Wetenschap

IKSOEP? Laten we even roeren voor we gaan eten

Door
Gepubliceerd
1 december 2015
1 reactie

Artikelinfo

Editie
2015, nummer 12
Eerste paginanummer
643
Laatste paginanummer
643
Collega Norg onderstreept het belang van het SOEP-systeem, maar geeft ook aan dat het hoog tijd is voor uitbreiding. Reden: de gezondheidszorg verandert en dit zorgt voor nieuwe informatie die niet in de SOEP-structuur past. Hij stelt voor om de SOEP-structuur uit te breiden met twee regels, namelijk een I-regel voor het noteren van de Ingangsklacht, de reden van komst of de aanleiding voor het consult, en met een K-regel voor de Kern van het consult, het doel of de hulpvraag. Het is echter de vraag of dat een verbetering is.

Voorgestelde oplossing niet optimaal

Norg heeft zeker een punt, en daarbij heeft hij het nog niet eens over door de patiënt ingevoerde informatie (e-consult of online afspraak), maar zijn oplossing is niet optimaal. De informatie die opgeslagen zou moeten worden in de I- en K-regels is niet eenduidig: de registratie van Subjectieve (wat de patiënt beschrijft) en Objectieve (wat de huisarts vindt) gegevens loopt door elkaar. Norg geeft zelf aan dat dit onderscheid ook voor de tuchtrechter belangrijk is. In zijn voorstel gaat de I-regel de ingangsklacht bevatten, die bepaald kan zijn door de assistente aan de telefoon, door de huisarts of praktijkassistente tijdens het consult of, doorredenerend, door de patiënt bij het maken van een online afspraak. Ook zou het triageverslag van de assistente bij de I-regel moeten worden genoteerd. De K-regel kan de hulpvraag bevatten, zoals de huisarts die destilleert uit wat de patiënt hem vertelt, of zoals de patiënt deze intypt bij een online consult, maar kan ook het doel van het consult bevatten, zoals bloeddruk of streefwaarde bij een CVRM-controle. Samenvattend: verschillende typen informatie, subjectief en objectief, verkregen uit verschillende bronnen, worden hier gecombineerd. Dit is vanuit ict-perspectief onwenselijk.

welke informatie kunnen we niet kwijt?

Er zijn nu geen aparte velden voor: het registreren van de ingangsklacht, de reden van komst, het triageverslag, de hulpvraag, het doel van het consult en het soort patiëntcontact. De SOEP-structuur is echter zodanig globaal van opzet dat deze informatie daar in principe binnen past. Een deel van de huisartsen zal deze informatie ook nu al noteren, maar niet altijd even expliciet, juist omdat er geen aparte velden voor bestaan. Het maken van separate velden voor gegevens is vooral nuttig wanneer er specifiek moet worden gezocht of gefilterd op die informatie of wanneer deze apart moet worden gerapporteerd, bijvoorbeeld in een brief.

Ingangsklacht en soort patiëntcontact

Vanuit dit perspectief kan het nuttig zijn de ingangsklacht en het soort patiëntcontact apart vast te leggen. De ingangsklacht zou dan gecodeerd geregistreerd moeten worden, zodat deze later gerelateerd kan worden aan de gestelde diagnose. Dit is vooral vanuit wetenschappelijk oogpunt interessant, en voor het verkrijgen van managementinformatie, maar minder voor de dagelijkse zorg. Wat betreft het registreren van het soort patiëntcontact: dit gebeurt nu al door te kiezen voor een C (consult), een TC (telefonisch consult) of een V (visite). Dit lijstje zou eenvoudig kunnen worden uitgebreid met zaken als e-consult, diabetescontrole en polyfarmaciebeoordeling.
Persoonlijk vind ik het zinvol om zo mogelijk vóór het consult informatie te hebben over de reden van komst en/of de ingangsklacht (door triage of door de patiënt ingetypt). Sommige huisartsen zullen echter de voorkeur geven aan het blanco aangaan van het patiëntcontact.
Overigens verwacht men in Engeland dat patiënten hun huisartsendossier binnen een aantal jaren digitaal kunnen inzien en er zelf ook notities in kunnen maken.1 Hoe huisartsen willen omgaan met door de patiënt ingevoerde gegevens is een persoonlijke keus. Dit geldt ook voor de gegevens die assistentes hebben ingevoerd, bijvoorbeeld via hun eigen korte SOEP-registratie. In het HIS moet het wel duidelijk zijn wie welke informatie heeft ingevoerd, zeker als de patiënt ook informatie intypt.

Hulpvraag en doel consult

De hulpvraag, die lang niet altijd dezelfde is als de ingangsklacht en soms pas aan het eind van het consult helder wordt, ook voor de patiënt, wordt nu vaak binnen de S-regel genoteerd. Dit systeem functioneert, maar er zijn argumenten om de hulpvraag apart te noteren en daarmee expliciet te verwoorden. Het vastleggen van het doel van het consult zou, als dat nog nodig is wanneer de soorten patiëntcontacten worden uitgebreid, apart moeten gebeuren en niet in één veld met de hulpvraag. In de ADEPD-richtlijn geeft het NHG aan dat programmatische zorg voorlopig in Episodes moet worden opgeslagen en dat voor het vastleggen van het doel van een consult inderdaad nog geen optie beschikbaar is.
Al met al kan ik concluderen dat collega Norg met zijn bijdrage een discussie opstart die nodig gevoerd moet worden. Wat vindt u er eigenlijk van? Reacties zie ik graag tegemoet op de website!

Literatuur

Reacties (1)

S. Zijlstra (niet gecontroleerd) 5 januari 2016

Als je meer bij de SOEP stopt, wordt het zeker niet overzichtelijker. Onze HISsen zijn geen van alle erg makkelijk in gebruik, omdat wij in een systeem moeten denken en ons vooraf moeten afvragen hoe en waar we alle informatie moeten registreren. Mijn ervaring (geen harde wetenschap helaas) is dat het gebruik van het HIS mij per dag ongeveer anderhalf uur extra werk aan registratie oplevert ten opzichte van het gebruik van de vroegere groene kaart. Voor onze HISsen betalen wij als huisartsen per jaar samen tussen de 70 en 80 miljoen euro! Of al deze tijd en al dit geld nu echt iets wezenlijks heeft bijgedragen aan de gezondheid van de Nederlandse bevolking is volgens mij nooit bewezen. Om meer bij de praktijk van alle dag aan te sluiten, zou ons HIS de mogelijkheid moeten bieden om een doorlopende journaalregistratie te voeren, waarin meerdere klachten in één consult aan bod kunnen komen. Elk consult zou vervolgens aan meerdere episoden en/of problemen gekoppeld moeten kunnen worden. Een echt intelligent systeem zou de gebruiker suggesties moeten geven voor rubricering. En tot slot: er moet een duidelijke medische voorgeschiedenis gemaakt kunnen worden, met de verschillende gebeurtenissen in chronologische volgorde, zodat we tenminste weer een fatsoenlijke verwijsbrief kunnen schrijven. Zowel ADEPD-richtlijn als WCIA-eisen voor HISsen zouden grondig herzien moeten worden om de huidige verspilling in tijd en geld tegen te gaan.
Sipke Zijlstra, waarnemend huisarts

Verder lezen