Implementatie van antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren

Inleiding

Voor mensen van 55 jaar of ouder geldt dat een op de vier in de toekomst atriumfibrilleren zal ontwikkelen.1 Een van de grootste risico’s van deze aandoening is het krijgen van een ischemisch cerebrovasculair accident (verder beroerte genoemd). Dit geldt zowel bij paroxysmaal als bij persisterend atriumfibrilleren.2 Een belangrijk deel van de behandeling bestaat dan ook uit preventie van beroertes door antitrombotische farmacotherapie. Deze behandeling betreft orale antistolling (cumarinederivaten) of trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur). Bij een hoog risico op beroerte (≥ 4% zonder gebruik van antitrombotische medicatie) moet men met orale antistolling behandelen. Bij een laag risico volstaat acetylsalicylzuur.3 Een hulpmiddel bij het bepalen van de hoogte van het risico is de chads₂-score.456 In tabel 1 zien we hoe men deze score kan berekenen. De uitslag kan variëren van 0 tot maximaal 6, afhankelijk van het aantal aanwezige risicofactoren uit de tabel. Ter illustratie is ook de nieuwere en nog beter voorspellende cha₂ds₂vas-score, met een maximum van 8 punten, weergegeven. Deze score is echter nog niet gebruikelijk in de eerste lijn. De cijfermatige betekenis van deze score voor het risico op een beroerte en het effect van antitrombotische medicatie op dit risico zijn te zien in tabel 2. De tabel toont het CVA-risico per honderd persoonsjaren per chads₂-score zonder antitrombotische medicatie, respectievelijk met acetylsalicylzuur en warfarine (orale antistolling). We zien in alle categorieën een hoger beroerterisico wanneer we acetylsalicylzuur geven, versus het risico bij preventie met warfarine. In het geval van een chads₂-score van 0 betreft het slechts een trend. Bij een score van 1 of hoger zijn alle verschillen significant. Net als algemeen gebruikelijk is, adviseert ook de NHG-Standaard Atriumfibrilleren een antitrombotische behandeling met orale antistolling in plaats van acetylsalicylzuur bij een score van 2 of meer (corresponderend met een risico op beroerte van 4% of meer indien de patiënt geen preventieve medicatie zou gebruiken). Bij contra-indicaties voor een van beide middelen, zoals vermeld in de NHG-Standaard, moet men zoeken naar het veiligste alternatief, zo nodig in overleg met andere behandelaars.

Achtergrond

De onlangs verschenen herziene NHG-Standaard Atriumfibrilleren stelt dat de diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren bij mensen van 65 jaar of ouder grotendeels in de huisartsenpraktijk kunnen plaatsvinden. De actuele NHG-Standaard maakt gebruik van de chads₂-score.7 De standaard stelt in de inleiding dat er op basis van de nu gebruikte chads₂-score een risico op overbehandeling met orale antistolling is ontstaan. Dit komt doordat er met de nieuwe richtlijnen minder vaak een indicatie voor orale antistolling zal zijn, dan met de tot dusver gehanteerde criteria in de eerste lijn. Een deel van de literatuur laat inderdaad zien dat er sprake is van meer over- dan onderbehandeling met orale antistolling.8 Uit andere literatuur blijkt echter dat onderbehandeling met antistollingsbehandeling in de praktijk veel vaker voorkomt dan overbehandeling.9101112 Dit komt deels omdat artsen nog steeds huiverig zijn om (oudere) patiënten aan antistolling bloot te stellen. Feit is in elk geval dat beide fenomenen, onder- en overbehandeling, dagelijks aan de orde zijn. Als men de richtlijnen niet direct toepast, kan dat vanuit het perspectief van onderbehandeling tot beroertes leiden. Gebruiken we, zoals het advies in de toekomst mogelijk zal luiden, voor onze populatie niet de chads₂-, maar de intussen al bewezen accuratere cha₂ds₂-vas-score (tabel 1), waarbij patiënten eerder in aanmerking komen voor orale antistolling, dan zal er nog vaker van onderbehandeling sprake zijn.5 De NHG-Standaard adviseert om jaarlijks patiënten met atriumfibrilleren te controleren en actief naar de beroertepreventie te kijken. In de praktijk zullen er echter ook patiënten buiten de actieve aandacht van de dokter vallen, tenzij hij ze systematisch traceert. Er is in de praktijk namelijk geen vast omschreven moment waarop de huisarts een specifieke populatie weer eens actueel met behulp van de nieuwste richtlijnen analyseert en definieert, ter voorkoming van over- én onderbehandeling. Wij hielden naar aanleiding van een nascholing en het verschijnen van de nieuwe NHG-Standaard Atriumfibrilleren onze eigen populatie met atriumfibrilleren tegen het licht. We deden het onderzoek in een opleidingspraktijk in Heerlen, waar de eerste auteur in zijn eerste opleidingsjaar het onderzoek uitvoerde. Het betreft een solopraktijk met een totale patiëntenpopulatie van 2600. Heerlen is gelegen in Zuid-Limburg, een regio waar al jaren sprake is van een hoge prevalentie van hart- en vaatziekten.

Belangrijkste kwaliteitsmaten

We wilden over- en onderbehandeling met orale antistolling opsporen en kwantificeren, om vervolgens de medicatie aan te passen aan de hand van de huidige richtlijn. De gehanteerde onderzoeksvraag bij dit implementatieonderzoek was tweeledig:

• Hoeveel patiënten veranderen van antitrombotische behandeling nadat we de populatie patiënten met atriumfibrilleren met behulp van de chads₂-richtlijnen actief hebben doorgenomen?
• Hoeveel tijd kost de implementatie van deze actuele en evidence-based richtlijn?

Methode

We selecteerden patiënten met atriumfibrilleren via het ICPC-coderingssysteem en verrichtten statusonderzoek. We keken naar leeftijd, geslacht, de duur van het atriumfibrilleren in zijn geheel, of er sprake was van bewezen atriumfibrilleren en of er een cardioloog meebehandelde. Daarnaast onderzochten we of er in het verleden een elektrische conversie had plaatsgevonden, welke ritmemedicatie en welke medicatie de patiënten ter preventie van beroerte gebruikten, of er in het verleden trombo-embolische accidenten hadden plaatsgevonden en of er bijwerkingen dan wel complicaties van antitrombotische medicatie waren. Ten slotte keken we of de patiënten maagmedicatie kregen, hoeveel de chads₂-score bedroeg en of we de voorgeschreven medicatie volgens de actuele richtlijnen moesten veranderen. Als we een eventuele verandering zelf konden doorvoeren overlegden we met de patiënt. Bij patiënten bij wie een wijziging in medicatie opportuun leek, maar die nog geregeld de cardioloog bezochten, pleegden we overleg met de cardioloog. We bepaalden of er sprake was van consensus over de voorgestelde wijziging en of er eerst nog aanvullend echografisch onderzoek nodig was. Opdat we snel konden nagaan wat we hadden gedaan, legden we alle genomen acties op dit vlak (de hoogte van de chads₂-score, de medicamenteuze consequenties, de adviezen van de cardioloog) vast in de probleemlijsten. We voorzagen de diagnose en de antitrombotische medicatie van een ruiter om jaarlijks snelle revisie mogelijk te maken.

Resultaten

Binnen de praktijk van 2600 mensen hadden 80 (3,1%) patiënten een gecodeerde diagnose atriumfibrilleren. Bij 76 patiënten was de diagnose met zekerheid gesteld aan de hand van een ecg. Een kleine meerderheid was man (n = 54, 55%) en de gemiddelde leeftijd bedroeg 75 jaar, met een spreiding van 38-94 jaar. Bij 63 van de patiënten met atriumfibrilleren (79%) was er cardiologische correspondentie aanwezig. De mediane duur van het atriumfibrilleren vanaf diagnosestelling tot heden was 5,5 jaar (spreiding 1-34 jaar). Twaalf patiënten (15%) ondergingen ooit een elektrische conversie. Zevenenzestig patiënten (84%) kregen op het moment van analyse rate- of rhythm control. Daarbij ging het voornamelijk om bètablokkers, digitalis en/of sotalol. Bij 3 van de 80 patiënten was er sprake van een goede rhythm control én waren er geen risicofactoren op trombo-embolieën (lone atriumfibrilleren). Daardoor verviel de indicatie voor antitrombotische medicatie. Vierenzeventig patiënten (93%) kregen preventieve medicatie tegen beroertes – ruim de helft van hen (45 patiënten, 56% van de totale populatie) gebruikte orale antistolling. In de groep van 80 patiënten met atriumfibrilleren waren er 10 (13%) die ooit een beroerte hadden doorgemaakt, hadden er 2 (3%) eerder een transient ischemic attack doorgemaakt en had 1 patiënt (1%) ooit een bloedig CVA. Of dit bij gebruik van orale antistolling was gebeurd, konden we niet met zekerheid achterhalen. Vier mensen (5%) maakten een majeure, niet-cerebrale bloeding door terwijl ze orale antistolling gebruikten. Bij één patiënt was er een definitieve contra-indicatie voor orale antistolling na een urogenitale bloeding, die al plaatsvond voordat er door het atriumfibrilleren een indicatie voor antitrombotische behandeling was ontstaan. Vijfentwintig patiënten (31%) binnen de populatie met atriumfibrilleren gebruikten tevens een protonpompinhibitor. We beschikten van de hele groep van 80 patiënten met atriumfibrilleren over alle gegevens aan de hand waarvan we de chads₂-score konden bepalen. De verdeling van de 7 mogelijke chads₂-scores (0-6) was in vergelijking met de bekende literatuur naar verwachting (tabel 3). De consequenties van deze analyse met betrekking tot medicatiewijzigingen (onderzoeksvraag 1) staan in tabel 4. De beoordeling van de antitrombotische medicatie met behulp van de chads₂-score leidde tot 13 medicatiewijzigingen. In 6 gevallen ging het om verandering van acetylsalicylzuur in orale antistolling. Deze patiënten hadden chads₂-scores van 2 (3 maal), 3, 4 en 5. Volgens de risicotabel (tabel 2) levert verandering van acetylsalicylzuur naar orale antistolling voor een patiënt met een chads₂-score van 2 een absolute risicoreductie van 1,2 beroerte per 100 persoonsjaren op. Als we deze berekening voor deze 6 patiënten uitvoeren en daarbij rekening houden met de betreffende chads₂-scores, dan zouden we met een dergelijke omzetting bij 6 patiënten in theorie 11,7 beroertes in 100 patiëntjaren kunnen voorkomen. Met andere woorden, in iets meer dan een jaar zou we in deze subgroep van 6 patiënten, en daarmee in de hele populatie van 80 patiënten, één beroerte kunnen voorkomen. Zes patiënten gingen van orale antistolling terug naar acetylsalicylzuur. Een in de tijd veranderend risicoprofiel zou er echter toe kunnen leiden dat deze patiënten in de toekomst alsnog orale antistolling krijgen voorgeschreven. Eén patiënt veranderde van geen antitrombotische medicatie naar acetylsalicylzuur. De arts legde de patiënt uit waarom hij een medicatiewijziging voorstelde. De patiënten kregen dergelijke informatie meestal na een oproep tijdens het spreekuur en soms tijdens een telefonisch onderhoud. Nadat ze de voor- en nadelen hadden afgewogen gingen alle patiënten akkoord met onze voorstellen. Bij gebruik van de uitgebreidere cha₂ds₂-vasscore zouden er 11 medicatiewijzigingen moeten plaatsvinden, met als belangrijkste verschil dat er meer mensen met antistolling zouden starten (te weten 8 patiënten) en dat er minder patiënten van antistolling naar acetylsalicylzuur zouden kunnen veranderen (slechts 2 patiënten). De elfde wijziging zou in dit geval gaan om het starten van acetylsalicylzuur bij een patiënt die vóór de analyse nog geen antitrombotische behandeling kreeg. De tweede onderzoeksvraag, met betrekking tot de tijdsinvestering van een dergelijke praktijkanalyse en implementatie van de richtlijn, kunnen we met behulp van tabel 5 beoordelen. Voor een goede implementatie van de chads₂-richtlijn moet men per patiënt met atriumfibrilleren gemiddeld 13 minuten uittrekken.

Beschouwing

Nadat we alle patiënten met atriumfibrilleren (n = 80) actief hadden doorgelicht en de chads₂-richtlijnen op deze groep hadden toegepast, veranderden dertien patiënten van medicatie. Daarmee stapten ze over op een volgens de richtlijnen optimalere behandeling ter preventie van beroertes. Ten aanzien van de eerste onderzoeksvraag met betrekking tot de kwaliteitswinst van deze actie kunnen we stellen dat er sprake was van een kwaliteitsverbetering van de behandeling van deze populatie. Bij zes van de dertien patiënten die van medicatie veranderden was er vooraf sprake van onderbehandeling met orale antistolling. Het is denkbaar dat we met het starten van adequate antistolling een of meer beroertes in deze groep hebben voorkómen, zoals te zien in de voorbeeldberekening onder het kopje ‘Resultaten’. Deze schatting geeft aan dat we mogelijk al na ruim een jaar één beroerte kunnen voorkomen. We hebben deze berekening gemaakt op basis van bekende risico’s op beroertes per chads₂-score, die afkomstig zijn van de grote onderzoeken naar trombo-embolieën bij atriumfibrilleren. Gezien onze kleine populatie geeft deze berekening uiteraard niet meer dan een globaal beeld van het potentiële effect. De mogelijke keerzijde van deze kwaliteitsverbetering is het risico op intracraniële bloedingen dat ontstaat na het starten van orale antistolling. Dit effect is volgens de literatuur echter veel kleiner dan de winst die we kunnen behalen met deze medicatie: een forse reductie in beroertes. In de regel kunnen we stellen dat het intracraniële bloedingsrisico dat ontstaat door terecht voorgeschreven antistollingsmedicatie veel lager is. Schattingen gaan tot 90% lager dan het risico op beroertes dat patiënten lopen als we deze medicatie ten onrechte niet voorschrijven.13 Het voorkómen van onderbehandeling met preventieve medicatie – en dus het voorkómen van beroertes – is daarmee al bewezen kosteneffectiever voor de gezondheidszorg; dan het vermijden van overbehandeling ter preventie van cerebrale bloedingen.1415 Met onze analyse verminderden we bovendien niet alleen onder-, maar ook overbehandeling. Onderzoeksvraag 2 kunnen we beantwoorden aan de hand van tabel 5. Vooral de eerste analyse met implementatie is arbeidsintensief en bedraagt voor tachtig patiënten meer dan twee werkdagen. Voornamelijk zal de huisarts deze moeten uitvoeren en de cardioloog zal er minimaal één uur werk aan hebben. Herhaling van de analyses op jaarbasis kan een stuk sneller en goedkoper verlopen (geschatte tijdsinvestering maximaal 1 werkdag). Het vastleggen van de chads₂-score in de episodelijsten is hierbij obligaat, om de jaren erna snel te kunnen kijken of de chads₂-score veranderd is, bijvoorbeeld doordat de patiënt ouder wordt. Voorkómen van één beroerte bij atriumfibrilleren is al snel kosteneffectief voor de gezondheidszorg. Als dit werk een plaats krijgt in een protocol, kan de praktijkondersteuner het ook grotendeels uitvoeren. Hoe dan ook is ruggespraak met de cardioloog essentieel. Zo waren er binnen onze populatie patiënten met een chads₂-score van 1, bij wie op basis van aanvullende echogegevens toch orale antistolling was geïndiceerd. De gevonden prevalentie van atriumfibrilleren is in onze praktijk 3,1%. Dit is meer dan we op basis van bekende prevalentiecijfers zouden verwachten (de populatiebrede prevalentie zou 0,5% zijn). Dit is (deels) te verklaren doordat onze praktijk in een cardiovasculair hoogrisicogebied ligt. Een andere verklaring is dat we in onze praktijk reeds verschillende jaren iedere diagnose, zelf gesteld of binnengekomen via de medische post, volgens een vast schema verwerken en coderen. Daarmee is het patiëntenbestand van deze praktijk bovendien goed toegankelijk voor onderzoek. De beperkingen van dit onderzoek betreffen vooral de kleine populatie. Ook maakten we uitsluitend gebruik van al bekende en geregistreerde risicofactoren en hebben we geen aanvullend onderzoek verricht naar bijvoorbeeld tot dusver onbekende hypertensie of diabetes mellitus type 2.

Conclusie

Resumerend kunnen we stellen dat er nog steeds over- en onderbehandeling met orale antistolling bestaat van mensen met atriumfibrilleren, zoals ook de literatuur uitvoerig beschrijft. In de eerste lijn kunnen we deze suboptimale behandeling waarschijnlijk reduceren, waardoor gezondheidswinst zal ontstaan. Er zal op dit vlak niet alleen winst te behalen zijn bij atriumfibrilleren, maar ook bij andere chronische aandoeningen. De twee processen die betere zorg opleveren, maar ook tijd (en geld) kosten, zijn ten eerste het bijhouden van episodelijsten en ten tweede het implementeren van richtlijnen. We denken dat de drukte van alledag het realiseren van kwaliteitsverbetering kan belemmeren. Zonder omschrijving en vergoeding zullen deze processen mogelijk geen vanzelfsprekend onderdeel worden van het werk van de huisarts. Vervolgonderzoek zal een aantal zaken moeten verduidelijken. Meer en grotere onderzoeken volgens ons model, dus op de werkvloer, kunnen ten eerste belangrijke aanvullende gegevens opleveren op het gebied van morbiditeit, mortaliteit en kosteneffectiviteit. Ten tweede moet er onderzoek plaatsvinden naar de waarde van de productomschrijving en de vergoeding van twee elementaire verrichtingen in de huisartsenpraktijk – het bijhouden van de diagnoselijsten en het implementeren van richtlijnen in de eerste lijn. Ten derde kan nascholing een belangrijk instrument zijn voor zorgverbetering en onderzoek zou zich kunnen richten op het koppelen van nascholing aan daadwerkelijke kwaliteitsverbetering. Ons project startte namelijk ook na een nascholing. Moderne geneeskunde oefenen we niet meer uitsluitend tijdens het spreekuur uit – we zullen ook steeds meer achtergrondwerk moeten verrichten. In dit artikel hebben we daarvan een voorbeeld uitgewerkt. Het is aan het collectief van medici, onderzoekers, overheden en verzekeraars om te bepalen hoeveel dit werk waard is.