Implementatie van diagnostisch onderzoek in de dagelijkse praktijk

Inleiding

Naar schatting 80-85% van het werk van de huisarts bestaat uit het stellen van een diagnose of diagnostische hypothese, inclusief het uitsluiten van de aanwezigheid van een (ernstige) aandoening. Het is dan ook belangrijk te weten wat de diagnostische waarden van gegevens uit de anamnese en lichamelijk en aanvullend onderzoek voor veel voorkomende aandoeningen zijn. Hoewel hierover inmiddels veel bekend is, vindt dit niet altijd zijn weerslag in het dagelijks handelen van de huisarts. Twee voorbeelden mogen dit laatste illustreren. Op de bepaling van de veel gebruikte bloedbezinkingssnelheid wordt allang gereserveerd gereageerd.1 Zo geeft de gemeten waarde in de ogen van veel huisartsen niet meer dan een algemene indruk van de kans op de aanwezigheid van een ziekte: een verhoogde waarde zou niet veel aantonen en een normale waarde weinig uitsluiten. Toch hebben onderzoekers in Noorwegen en Nederland aangetoond dat een verhoogde bloedbezinkingssnelheid een aanzienlijk betere voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van een pneumonie of sinusitis dan ieder ander gegeven uit anamnese en lichamelijk onderzoek.234 Meer dan 15 jaar geleden werd aangetoond dat bij patiënten die met moeheid als klacht bij de huisarts kwamen, ook een half jaar later veelal geen objectiveerbare somatische pathologie, waaronder anemie, kon worden vastgesteld.5 Toch heeft de hemoglobinebepaling een vaste plaats verworven in de dagelijkse diagnostiek van moeheid en zijn patiënten niet snel te overtuigen van het beperkte nut van deze bepaling bij de beoordeling van deze en andere onbegrepen klachten. De bepaling hoort tot de rituelen van ons handelen als huisarts en de ontbrekende voorspellende waarde van de bepaling bij (nog niet) manifeste somatische afwijkingen wordt kennelijk goedgemaakt door de strategische wijze waarop dit vingerprikje in een consult kan worden ingezet. Het is niet eenvoudig om na te gaan in welke mate onbekendheid met de diagnostische waarde van klinische gegevens – naast praktische obstakels voor de implementatie van deze kennis in de dagelijkse praktijk als kosten en tijdgebrek – leidt tot onderdiagnostiek en overdiagnostiek. In het eerste geval bestaat de kans dat een diagnose (te) laat wordt gesteld, terwijl in het tweede geval de kans op fout-positieve testresultaten bij een niet-zieke patiënt belangrijk groter wordt naarmate het aantal tests en andere aanvullende onderzoeken toeneemt. Dit probleem speelt met name in de dagelijkse praktijk van de huisarts, waar immers veel klachten van patiënten vanzelf overgaan en de kans op het vinden van een ernstige aandoening relatief gering is. De therapeutische analogieën van onder- en overdiagnostiek zijn het ten onrechte onthouden van een behandeling (onderbehandeling) en het zonder indicatie wel behandelen van de patiënt (overbehandeling). Bij de klacht hoest kan in het eerste geval een gemiste pneumonie onbehandeld blijven, terwijl in het tweede geval de patiënt mogelijk onnodig wordt blootgesteld aan bijwerkingen van antibiotica en resistentievorming hiertegen in de hand wordt gewerkt. Bij moeheid kan het respectievelijk gaan om een gemiste ijzergebreksanemie die ten onrechte niet wordt gesubstitueerd en maag- en darmklachten als bijwerking van een onnodig ingestelde substitutie.6 Zodoende leiden onder- en overdiagnostiek al snel tot onder- en overbehandeling. In goed opgezet onderzoek wordt rekening gehouden met deze principes en komen de conclusies van het onderzoek mede in dit licht te staan.7 Daarmee is dan een belangrijke stap gezet in de richting van succesvolle implementatie van de resultaten van het betreffende onderzoek. We lichten het verder toe aan de hand van twee voorbeelden. Daarna beschrijven we aan welke voorwaarden een succesvolle implementatie van de resultaten van huisartsgeneeskundig relevant wetenschappelijk onderzoek moet voldoen. Daarbij komen tevens gewoonten, rituelen, ongerustheid, gevoelens van angst (bij patiënt en huisarts), praktische omstandigheden en financiële aspecten aan de orde. Zodoende wordt de relatie tussen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek ( evidence) en de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk ( practice) aan de orde gesteld.89

Snelle diagnostiek van acute lage-luchtweginfecties

Lage-luchtweginfecties zijn in te delen in acute bronchitis (de overgrote meerderheid) en pneumonie. Waar bij acute bronchitis antibiotica zelden geïndiceerd zijn, wordt het onthouden van antibiotica bij pneumonie als medisch onverantwoord beschouwd. Om toename van bacteriële resistentie niet in de hand te werken, zou de huisarts alleen antibiotica moeten voorschrijven bij een duidelijke indicatie. De pneumoniepatiënt in het ziekenhuis vertoont echter deels andere symptomen dan de patiënt met een (mogelijke) pneumonie in de spreekkamer van de huisarts. Zo bleek uit Noors en Nederlands huisartsgeneeskundig onderzoek dat demping bij percussie en crepitaties en verscherpt bronchiaal ademgeruis bij auscultatie niet voorspellend zijn voor de aanwezigheid van een pneumonie.34 Als lichamelijk onderzoek dan niet bruikbaar is bij de diagnostiek, is aanvullend onderzoek een volgende stap. Een thoraxfoto zou gezien de erkende ‘gouden’ diagnostische waarde een logische keuze zijn, maar hieraan kleven belangrijke bezwaren (trage uitslag, vervoersproblemen, stralingsbelasting) Als alternatief hebben de meeste huisartsen de mogelijkheid om in eigen beheer de bloedbezinkingssnelheid te bepalen. Maar daar moet de huisarts dan een uur op wachten zodat hij voor een practice-based oplossing kiest en de patiënt met een lage-luchtweginfectie antibiotica voorschrijft. Onnodig antibiotica voorschrijven veroorzaakt minder ‘chagrijn’ dan het ten onrechte niet voorschrijven van antibiotica.10 De angst een pneumonie onbehandeld te laten wordt zodoende bezworen en bovendien heerst er veelal tevredenheid bij de patiënt (‘een sterke kuur’) en de dokter (tijdwinst) over deze aanpak.11 De evidence dat overmatig antibioticagebruik leidt tot hoge percentages bacteriële resistentie vormt in de spreekkamer geen zichtbare bedreiging voor de bedreven practice en leidt dus minder snel tot evidence based handelen.12 In ons artikel in de vorige H&W (p. 9-15) hebben we laten zien dat bepaling van C-reactief proteïne (CRP) in het bloed een belangrijkere voorspeller van pneumonie is dan elk gegeven uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Met een lage CRP-waarde in combinatie met andere voorspellende klinische gegevens kan de huisarts een pneumonie goed uitsluiten.413 Hoe kan de kans op een succesvolle implementatie van deze kennis in de dagelijkse praktijk worden vergroot? In Scandinavische huisartsenpraktijken wordt al vaak en met goed resultaat gebruikgemaakt van de betrouwbare CRP-sneltest voor de diagnostiek van lage-luchtweginfecties.14 De patiënt kan, na een vingerprik en enkele eenvoudige analytische handelingen, binnen enkele minuten worden gerustgesteld dat er van pneumonie geen sprake is, dan wel de uitleg krijgen dat antibiotica toch nodig zijn omdat er wel een pneumonie is aangetoond. Gezien de veelbelovende diagnostische eigenschappen en de praktische voordelen van de CRP-sneltest ten opzichte van de bepaling van de bloedbezinkingssnelheid, zou de huisarts in Nederland de test tot zijn beschikking moeten krijgen. Vervolgonderzoek waarin onder andere kosteneffectiviteit en vermindering van het aantal anti bioticavoorschriften door gebruik van de CRP-sneltest centraal staan, is een logische volgende stap. Uiteindelijk zullen voor een succesvolle implementatie adequate voorlichting en financiële compensatie (apparaat, teststrips, vergoeding) door de verzekeraar in Nederland nodig zijn.

Uitstel van bloedonderzoek bij patiënten met onbegrepen klachten

Onbegrepen klachten komen in de huisartsenpraktijk bij 8-14% van de consulten voor.15 Over de beste aanpak van deze klachten – verder onderzoek doen of even afwachten – is weinig bekend. Ook is niet bekend welk aanvullend onderzoek zinvol is. Wel weten we dat de meeste klachten binnen vier weken vanzelf overgaan.16 Besliskundig kan worden beredeneerd dat het meteen verrichten van aanvullend onderzoek leidt tot meer ten onrechte afwijkende dan terecht afwijkende uitslagen, met als gevolg verder (invasief) onderzoek en toenemende ongerustheid bij de patiënt en huisarts. Om deze reden wordt in de NHG-Standaard Bloedonderzoek geadviseerd vier weken af te wachten alvorens bloedonderzoek te verrichten bij patiënten die bij de huisarts met onbegrepen klachten komen.17 Ondanks dit advies vragen veel huisartsen zonder uitstel bloedonderzoek aan. Gebrek aan kennis over het nut van bloedonderzoek speelt bij deze beslissing maar een beperkte rol. Belangrijker is dat huisartsen geen nadelen ervaren van het direct aanvragen van bloedonderzoek. Een andere reden die huisartsen aangeven om de routine niet te veranderen is dat patiënten expliciet om aanvullend onderzoek vragen. Patiënten hebben hoge verwachtingen van bloedonderzoek. Huisartsen doen ook bloedonderzoek om bijvoorbeeld een verwijzing te voorkomen of om de patiënt toegankelijk te maken voor het bespreken van psychosociale oorzaken van zijn klachten.18 Bij implementatie van een afwachtend beleid zijn verschillende punten van belang. Ten eerste is het verstrekken van relevante informatie nodig om huisartsen te overtuigen van het nut daarvan. Het gaat dan niet alleen om informatie over de waarde van tests, maar ook over goede consultvoering, waarin het serieus nemen van de klacht en ongerustheid van de patiënt een belangrijke plaats krijgen. Ten tweede is het op een goede manier brengen van de boodschap: ‘Ik weet niet precies wat de oorzaak is van uw klachten maar ik stel voor even af te wachten’ een lastige vaardigheid. Ten derde dient een mogelijk irrelevant verzoek van de patiënt om aanvullend onderzoek op een voor de patiënt inzichtelijke manier te worden omgebogen zonder de coöperatie van de patiënt te verliezen. Misvattingen onder patiënten over het in hun perceptie grotere nut van aanvullend onderzoek dan dat van anamnese en lichamelijk onderzoek staan een afwachtend beleid door de huisarts in de weg. Over deze aspecten en over de diagnostische waarde van bloedonderzoek bij patiënten met onbegrepen klachten ontbreekt op dit moment nog veel inzicht en kennis.

Op weg naar een succesvolle implementatie

Er zijn meer onderling samenhangende factoren die het succes bepalen van de implementatie van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek.192021 Wij lichten deze factoren toe aan de hand van de bovengenoemde voorbeelden.

Beschikbaarheid van kennis en relevantie voor de praktijk

De bewijskracht ( level of evidence) van wetenschappelijk onderzoek wordt niet alleen bepaald door de kwaliteit van het onderzoek, maar ook door de setting waarin het onderzoek is uitgevoerd. Dit speelt namelijk een belangrijke rol in de mate waarin de verkregen resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de huisartsenpraktijk. Zo zagen we in het voorbeeld over lage-luchtweginfecties dat klinische voorspellers van pneumonie die zijn afgeleid uit ziekenhuisonderzoeken in de huisartsenpraktijk niet bruikbaar zijn.4

Toegang tot nieuwe kennis

Het publiceren van resultaten van wetenschappelijk onderzoek is de vanzelfsprekende plicht van iedere wetenschappelijke onderzoeker. De onderzoeker staat daarbij voor een moeilijke keuze. Zo is het om strategische redenen vaak belangrijk om te publiceren in tijdschriften met een hoog wetenschappelijk aanzien, maar zijn diezelfde tijdschriften onder huisartsen veelal onbekend en onbemind. Om die reden stimuleert Huisarts en Wetenschap onderzoekers om internationale publicaties van goed uitgevoerd en huisartsgeneeskundig relevante onderzoeken aan te bieden voor een dubbelpublicatie in het Nederlands. Op deze manier vond het hierboven aangehaalde onderzoek naar de diagnostische waarde van klinische ziekteverschijnselen, BSE en CRP voor pneumonie zijn weg van de British Journal of General Practice,22 via Huisarts en Wetenschap, 4 naar evidence-based medicine tijdschriften als Minerva23 (België) en Evidence-Based Medicine24 (BMJ Publishing Group). Het verdient aanbeveling dat onderzoekers die zich op huisartsgeneeskundige vraagstellingen richten er altijd rekening mee houden dat de huisarts in Nederland maar een beperkt aantal wetenschappelijke tijdschriften kan bijhouden en dat zijn voorkeur daarbij uitgaat naar Nederlandstalige bladen. Voor een succesvolle implementatie van onderzoeksresultaten is het dus noodzakelijk om in deze tijdschriften te publiceren.

Betrokkenheid van huisartsen bij onderzoek en implementatie

Veelal is de onderzoeker de aangewezen persoon om het proces van implementatie te begeleiden, maar dit laatste vraagt van diezelfde onderzoeker dat hij inzicht heeft in de dagelijkse praktijkvoering van de huisarts. Het zou dan ook een goede zaak zijn als zowel de onderzoekers als de huisartsen die aan het onderzoek deelnamen, een actieve rol zouden spelen bij het uitdragen van de resultaten, inclusief de totstandkoming van richtlijnen zoals de NHG-Standaarden. In dat licht is het aan te raden dat leden van de betreffende werkgroepen tijdens de voorbereiding van een standaard tot het uiterste gaan met het traceren van (nog lopend) onderzoek afkomstig uit de dagelijkse huisartsenpraktijk. Resultaten van dit type onderzoek kunnen meer traditionele inzichten die veelal afkomstig zijn uit onderzoek in geselecteerde (tweedelijns) populaties, vervangen. Ook het in een vroeg stadium betrekken van praktiserende huisartsen bij de opzet en uitvoering van een wetenschappelijk onderzoek is bevorderlijk voor de latere implementatie van de onderzoeksresultaten.

Toepasbaarheid van nieuwe kennis

Een goede aansluiting op bestaande routines verhoogt de kans op succesvolle implementatie. In het geval van introductie van nieuwe apparatuur of een nieuwe test , zoals de CRP-sneltest, moet ook aandacht uitgaan naar factoren die het gebruik van de test in de weg zouden kunnen staan. Het kan dan gaan om ruimtegebrek in de praktijk, onvoldoende (technische) scholing, een te grote werkbelasting, te hoge kosten, onzekerheid bij de huisarts over de meerwaarde van het nieuwe diagnosticum en angst voor een toename in tijdsbelasting.

Nieuwe kennis als onderdeel van continue kwaliteitsverbetering

Met een succesvolle eerste implementatie van de resultaten van een onderzoek is de kous niet af. Veelal rijzen in de loop van de tijd nieuwe vragen en problemen. Zo ook kunnen de huisartsen die hebben geleerd om bloedonderzoek uit te stellen, betrokken worden bij de zorg voor een nieuwe categorie patiënten waarop het aangeleerde minder of anders van toepassing is, zoals patiënten uit een asielzoekerscentrum. Het is dan ook verstandig dat onderzoekers na afloop van het onderzoek beschikbaar blijven voor het geven van (nieuwe) adviezen. Het mes snijdt daarbij aan twee kanten. Zo kunnen follow-upconsultaties tevens resulteren in het selecteren van nieuwe, voor de dagelijkse praktijk van de huisarts relevante onderzoeksvraagstellingen. Nieuwe kennis is zodoende geen eindpunt, maar eerder vertrekpunt voor verdere kwaliteitsverbetering.

Rol van beleidsmakers bij de implementatie

Niet te onderschatten is de invloed die gezaghebbende instanties in de gezondheidszorg hebben op het succes van een implementatie. Zo sluit het onderzoek naar lage-luchtweginfecties goed aan bij initiatieven ontwikkeld door de Europese Unie die gericht zijn op het terugdringen van antibioticaresistenties in de eerste en tweede lijn. Beroepsverenigingen spelen een nog belangrijkere rol, niet alleen door evidence-based richtlijnen te ontwikkelen en verspreiden, maar ook door producten te ontwikkelen die het toepassen van nieuwe kennis vergemakkelijken.

Positieve effecten van het toepassen van nieuwe kennis

De huisarts dient zelf de positieve effecten van nieuwe kennis te merken. Daarbij wegen de voordelen op korte termijn zwaarder dan die op lange termijn. Wanneer de huisarts te maken krijgt met een vermoeide patiënt die bloedonderzoek opeist, zal hij vermoedelijk meer tijd moeten investeren in uitleg over de beperkte zin van bloedonderzoek, maar uiteindelijk ook moeten merken dat deze uit het onderzoek voortkomende strategie op de lange termijn winst oplevert in de vorm van minder spreekuurbezoek en oneigenlijke verzoeken om aanvullend onderzoek. Eenvoudiger ligt dat bij de diagnostiek van lage-luchtweginfecties, waar immers de CRP-sneltest de huisarts in staat stelt om binnen de duur van een consult in belangrijke mate diagnostische onzekerheid weg te nemen.

Conclusie

Huisartsen besteden een groot deel van hun tijd aan diagnostiek. Zij zouden dus veel moeten weten van diagnostische waarden. Van oorsprong werd deze kennis betrokken uit onderzoeksresultaten uit de tweede lijn. Inmiddels is bekend dat de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt van belang is en wordt steeds meer klinisch- diagnostisch onderzoek in de huisartsenpraktijk gedaan. Het produceren van nieuwe evidence alleen is niet voldoende, zij moet ook worden toegepast in de praktijk. Simpelweg overdragen van kennis schiet in dat verband tekort. In de moderne huisartsgeneeskunde dient bij het doen van klinisch-diagnostisch onderzoek dan ook rekening te worden gehouden met de implementatie van de resultaten van het onderzoek in de dagelijkse praktijk van de huisarts. In essentie verschillen de voorwaarden voor een succesvolle implementatie van diagnostisch onderzoek niet van die van therapeutisch onderzoek. De doelstellingen, zoals het voorkómen van onder- en overdiagnostiek, het behalen van tijdwinst en minder verwijzen, zijn echter wel anders. Overigens gaat het niet alleen om deze doelen. Minder onzekerheid en meer plezier ervaren in het dagelijkse werk in de praktijk zijn onschatbare resultaten van een succesvolle implementatie van goed uitgevoerd diagnostisch onderzoek.