Bij de uitstekend herwerkte NHG-Standaard Acute keelpijn hebben we één groot bezwaar te maken, namelijk over de indicatiestelling voor adenotonsillectomie.1
Voor kinderen is aangetoond dat er het eerste jaar na (adeno)tonsillectomie gemiddeld 0,6 perioden minder keelpijn is (van 3,6 naar 3), maar (nog) niet voor jaren of per jaar zoals de NHG-Standaard stelt. Bovendien hebben we bij volwassenen slechts informatie tot 6 maanden na de ingreep. De auteurs van de Cochrane-review worstelen zelf met tegenstrijdige beweringen tussen hun conclusie en hun uiteindelijke aanbevelingen.2 Enerzijds geven ze het advies tonsillectomie enkel bij kinderen met ernstige keelinfecties te overwegen, anderzijds geven ze toe dat veel patiënten in de controlegroep ook spontaan genezen en dat duizenden patiënten die wel adenotonsillectomie hebben ondergaan nog steeds (even)veel tonsillitisepisodes achteraf zullen doormaken.
Vandaar dat we de huidige indicatiestelling voor (adeno)tonsillectomie momenteel niet kunnen adviseren, en liefst willen ontraden. Bijkomende redenen hiervoor vinden we in een recent gepubliceerd onderzoek over de kans op mogelijke complicaties na tonsillectomie.3 Die kans is klein, maar niet verwaarloosbaar: 1 tot 2% kans op nabloeding; risico op herhaaloperatie tot 3,2%; en een mortaliteitsrisico tot 1/10.000.
De Nederlandse NHG-Standaard Acute keelpijn sluit overigens bijna naadloos aan bij de Vlaamse richtlijn.4 De tijd lijkt ons rijp voor Nederlanders en Vlamingen, om een gemeenschappelijke standaard te produceren, als evolutie naar een meer uniforme Europese richtlijn.5 Wij nodigen uit.
Jan Matthys, Marc de Meyere, auteurs Vlaamse Aanbeveling Acute keelpijn
Antwoord
Wij danken Matthys en De Meyere voor hun reactie. Terecht merken zij op dat het effect van (adeno)tonsillectomie (ATE) bij kinderen van gemiddeld 0,6 perioden minder keelpijn alleen is aangetoond voor een follow- upperiode van een jaar. Dit staat correct in noot 38, maar is onbedoeld niet vermeld in [tabel 1] van de NHG-Standaard Acute keelpijn.1
Belangrijker is dat Matthys en De Meyere ATE bij kinderen en volwassenen wegens recidiverende tonsillitiden willen ontraden.
De indicaties voor tonsillectomie uit de NHG-Standaard Acute keelpijn zijn overgenomen uit de Richtlijn Ziekten Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) die op initiatief van de kno-artsen is ontwikkeld.2 Het (kleine) effect van ATE of de bijwerkingen daarvan waren voor de NHG-Werkgroep Acute keelpijn geen reden om deze indicaties te veranderen.
Matthys en De Meyere geven echter aan dat de Cochrane-review tegenstrijdige beweringen tussen conclusies en aanbevelingen bevat en dat (te) grote aantallen patiënten ATE ondergaan zonder effect.3
Zowel de Cochrane-review als de ZATT-richtlijn baseren zich op dezelfde onderzoeken. Hoewel de methodologie van beide publicaties enigszins verschilt, lijkt het weinig discussie te geven als wordt gesteld dat zij overeenkomen in de beschrijving van een klein en, vooral bij volwassenen, onzeker effect van ATE.
Dat effect dient te worden afgewogen tegen het risico op bijwerkingen. Matthys en De Meyere citeren een onderzoek bij volwassenen waarin ernstige bijwerkingen van ATE worden beschreven.4 Hoewel de NHG-Standaard andere publicaties beschrijft waarin ook kinderen zijn opgenomen, komen de frequentiecijfers voor ernstige bijwerkingen na ATE qua ordegrootte met elkaar overeen.
Een discussie over de vraag of het kleine, onzekere effect van ATE opweegt tegen het reële risico op ernstige bijwerkingen van ATE, zoals nabloeding, heroperatie en zelfs overlijden, is belangrijk. Deze zou bij voorkeur gevoerd en afgestemd moeten worden met de kno-artsen, opdat voorkomen wordt dat patiënten hierover verschillend geïnformeerd worden. Samenwerking met Vlaamse huisartsen hierin kan een vruchtbare kruisbestuiving betekenen en is een uitbreiding van het huidige proces van ontwikkeling van NHG-Standaarden, waarin bij elk concept aan de Vlaamse Domus Medica commentaar wordt gevraagd.
Egbert de Jongh, Wim Opstelten, namens de NHG-Werkgroep Acute keelpijn
Literatuur
- 1.↲↲NHG-Werkgroep Acute keelpijn. NHG-Standaard Acute keelpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2015;58:422-9.
- 2.↲↲Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD001802.
- 3.↲↲ Chen MM, Roman SA, Sosa JA, Judson BL. Safety of adult tonsillectomy: a population-level analysis of 5968 patients. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:197-202.
- 4.↲↲De Meyere M, Matthys J. Aanbeveling Acute keelpijn. Berchem: Domus Medica, 1999. http://www.domusmedica.be/documentatie/downloads/praktijkdocumenten/richtlijnen/713-acute-keelpijn/file.html.
- 5.↲Matthys J, De Meyere M, Van Driel ML, De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: not just academic. Ann Fam Med 2007;5:436-43.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
