Ingegroeide teennagel

Inleiding

Lang niet iedereen gaat met een ingegroeide nagel naar de huisarts. Wanneer de patiënt toch het spreekuur bezoekt, bestaan de klachten meestal al enige tijd en heeft men zelf al geprobeerd wat aan de kwaal te doen. De incidentie van een ingegroeide teennagel in de huisartspraktijk ligt rond de 4 per 1000 patiënten per jaar 1, 2 en is het hoogst bij mensen tussen de 15 en 24 jaar (incidentie 5,9). Bij mannen komt de klacht ongeveer tweemaal zo vaak voor als bij als vrouwen. 1 De aandoening komt vanaf het 65 ^e jaar ook weer vaker voor, en dan met name bij vrouwen. De diagnostiek is vrijwel nooit een probleem. De huisarts heeft keuze uit verschillende behandelingsmogelijkheden. In de praktijk leidt dit tot een beleid dat varieert van het geven van adviezen (34%), het voorschrijven van medicatie of verbandmateriaal (23%), een ingreep door de huisarts (38%), tot het verwijzen naar de chirurg (14%). 1

Achtergrond

Definitie

Bij een ingegroeide teennagel is een distale rand van de nagel (veelal de laterale) in het omliggende nagelbed gegroeid. 3 , 4 , 5 De teen is pijnlijk, rood en gezwollen. Bij chronische ontsteking of prikkeling van de nagelwal kan granulatieweefsel (‘wildvlees’) ontstaan. De pijn verergert bij staan en lopen. De ontsteking en het granulatieweefsel kunnen leiden tot een pussige afscheiding.

Etiologie

De oorzaak van een ingegroeide nagel is niet eenduidig. Druk op de teen door een trauma of slechtzittend schoeisel lijkt bij het ontstaan een rol te spelen. De belangrijkste factoren zijn te hoge lokale druk door het dragen van slechtzittend schoeisel en incorrecte nagelkniptechniek waarbij de nagel aan de laterale zijde te kort wordt afgeknipt. 6 Er is een hoger risico op ingroeien wanneer de nagel aan de randen sterk naar binnengebogen is. Ook een trauma aan de grote teen kan bijdragen aan het ontstaan van een ingegroeide nagel.

Veel gebruikte therapie

In een deel van de (lichtere) gevallen gaat de aandoening uit zichzelf over. Indien een behandeling nodig is, kan de keuze gemaakt worden voor een chirurgische of een conservatieve behandeling. Bij chirurgisch ingrijpen gaat het om (na anesthesie volgens Oberst):

• De wigexcisie: het wegnemen van een wig van de ingegroeide nagel samen met het nagelbed en de matrix en een deel van de laterale nagelwal.
• De partiële nagelextractie met applicatie van fenol: de laterale rand van de nagel (tot onder de nagelriem) en het granulatieweefsel worden verwijderd waarna onder de nagelriem in het nagelbed een wattenstaafje aangebracht wordt waarvan de top in fenol 80% is gedoopt. Dit staafje blijft ten minste 3 minuten in situ. Na verwijdering worden de fenolresten uitgespoeld met 70% alcohol. ( foto)

Bij conservatieve behandelingen staat het wegnemen van de druk centraal. Zeepbadjes, zilvernitraat zouden plaatselijk heilzaam kunnen zijn. Bij de methode van het rubber gootje wordt na anesthesie volgens Oberst een in de lengte ingesneden plastic buisje over de nagelrand geschoven. Het buisje wordt met twee hechtingen vastgezet en kan na circa tien weken door de patiënt zelf worden verwijderd. 7

Methode

We zochten in juli 2001 in de Cochrane Controlled Trial Register (trefwoord ingrowing toenail) en in Medline naar reviews en randomized controlled trials (MESH-term Nail, ingrown). Daarnaast zochten we specifiek naar conservatieve behandelingen (MESH-term Nail, ingrown + de zoekterm conservative). Alle niet Engels- of Nederlandstalige artikelen sloten we uit.

Klinische vragen

Wat is het effect van chirurgische behandeling?

Het is aannemelijk dat de partiële nagelextractie met applicatie van fenol in vergelijking tot de wigexcisie minder recidieven oplevert. Daarnaast is de partiële nagelextractie eenvoudiger uit te voeren en goed toepasbaar in de huisartspraktijk.

Gunstig effect. We vonden een Cochrane-review over de chirurgische behandeling van de ingegroeide teennagel. 8 In deze review werden (quasi-)gerandomiseerde effectonderzoeken geselecteerd waarin verschillende methoden van chirurgische verwijdering (geheel of gedeeltelijk) van de teennagel met elkaar worden vergeleken. De behandeling die in Nederland al enige jaren wordt aanbevolen – de partiële nagelextractie met applicatie van fenol – wordt vergeleken met een andere chirurgische methode, de wigexcisie. Bij de applicatie van fenol met een partiële nagelextractie werden na een half jaar minder symptomatische recidieven gevonden dan bij een wigexcisie waarbij ook de nagelmatrix werd verwijderd (OR 0,44; 95%-BI 0,24-0,80). De partiële nagelextractie met fenol werd ook vergeleken met de partiële nagelextractie zonder fenol. Toevoeging van fenol geeft een beduidend kleinere kans op een recidief één jaar na de ingreep (OR 0,07; 95%-BI 0,04-0,12). Schade. De fenolbehandeling ging gepaard met een toename van postoperatieve infecties (OR 5,69; 95%-BI 1,93-16,77). Door anderen wordt betwijfeld of postoperatieve infecties inderdaad vaker voorkomen of dat er na fenolapplicatie een toename is van afscheiding uitgaande van de necrose die door fenol wordt veroorzaakt. 9

Wat is het effect van conservatieve behandelingen?

We vonden weinig onderzoek over conservatieve behandelingen. Slechts twee onderzoeken over zilvernitraat, één over het aanbrengen van een rubbergootje en één over antibiotica. Alleen het aanstippen met zilvernitraat en het omhoog brengen van de nagel heeft mogelijk enig gunstig effect. Vanwege de belasting voor de patiënt heeft het rubber gootje geen meerwaarde ten opzichte van partiële nagelresectie met fenol.

Nagelknippen en zeep- of sodabadjes

Over het effect van nagelknippen, zeepbadjes en tape vonden we geen onderzoek. Voor geen van deze behandelingen bestaat een wetenschappelijke onderbouwing.

Zilvernitraat en het omhoog brengen van de nagelhoek

In twee onderzoeken werd gekeken naar het effect van het aanstippen met zilvernitraat. Dit werd gecombineerd met het vijlen van het bovenvlak van de nagel om de spanning op de nagelrand te verminderen en het omhoog brengen van de nagelhoek met een wattenpropje. 5, 10 Voor patiënten met pijn en matige roodheid, zwelling en/of infectie van de nagelwal werd na één maand 94% genezing en na een jaar 84% genezing beschreven. 5 Deze conservatieve behandeling is mogelijk zinvol voor patiënten met een ingegroeide teennagel in het beginstadium (geen ernstige infectie en weinig granulatieweefsel).

Rubber gootje

Over het effect van het aanbrengen van een rubber gootje vonden we één randomized controlled trial. 7 Bij de 68 deelnemende patiënten werd een rubber gootje aangebracht (n=36) of wigexcisie uitgevoerd (n=32). De kans op een recidief binnen één jaar was bij het rubber gootje beduidend hoger (44%) dan bij wigexcisie (16%) (OR 2,84; 95%-BI 1,18-6,89). Opgemerkt moet worden dat de belasting voor de patiënt (er is anesthesie volgens Oberst nodig en 2 hechtingen in de teen) bij het rubber gootje nauwelijks minder is dan bij partiële nagelresectie met fenol.

Antibiotica

We vonden één onderzoek waarbij een antibioticum (cephalexin 4 x 500 mg gedurende 1 week) werd toegediend bij een geïnfecteerde ingegroeide teennagel na partiële matrixresectie met fenol. Bij de onderzoeksgroep (met antibioticum) werd geen verkorting in duur van de wondgenezing of het minder optreden van complicaties gevonden ten opzichte van de controlegroep. 11

Conclusie

De diagnostiek bij deze aandoening levert geen problemen op. Het etiologische mechanisme is doorgaans slechtzittend schoeisel, een trauma of het gevolg van een foutieve techniek bij het nagelknippen. In het beginstadium kunnen enkele adviezen worden gegeven en kan worden afgewacht. Van de chirurgische technieken is de partiële nagelextractie met fenol de meest effectieve behandelmethode met een kleine kans op recidieven.