Inhalatiecorticosteroïden afbouwen bij COPD

In Nederland zijn huisartsen gewend om inhalatiecorticosteroïden (ICS) spaarzaam voor te schrijven aan patiënten met COPD. De NHG-Standaard geeft aan: alleen ICS bij frequente exacerbaties (> 2 per jaar) en het gebruik van ICS moet goed geëvalueerd worden. Dit is zo ingeburgerd dat het tijd wordt om te kijken naar de patiënten die al langer ICS gebruiken, en of bij hen ICS mogelijk kan worden afgebouwd. Hoe deze ICS af te bouwen en welk risico op exacerbaties hierdoor ontstaat is nog niet helder. In de NHG-Standaard worden twee onderzoeken aangehaald, maar deze zijn beperkt van omvang en er wordt slechts één luchtwegverwijder gebruikt.

In een artikel in deNew England Journal of Medicine wordt een groot onderzoek naar deze vragen beschreven.

Design Het betreft een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, dat van februari 2009 tot juli 2013 liep, in meerdere landen. Er zijn in totaal 2485 patiënten geïncludeerd, die aan de volgende voorwaarden moesten voldoen: ouder dan 40 jaar; rokers of ex-rokers; COPD GOLD III of IV; in de 12 maanden voor de start van het onderzoek moesten ze minimaal één gedocumenteerde exacerbatie hebben gehad. De geïncludeerde patiënten kregen gedurende zes weken allemaal de volgende medicatie: tiotropium, salmeterol en fluticason in adequate dosering. Daarna is de groep gerandomiseerd en is één groep gedurende 52 weken doorgegaan met de medicatie. De tweede groep heeft de tiotropium en salmeterol gecontinueerd en de fluticason afgebouwd met het volgende afbouwschema: in periodes van 6 weken werd de dosis verlaagd van 1000 microg via 500 microg naar 200 microg en aansluitend 0 microg. Ook deze groep werd gedurende 52 weken gevolgd. Primair eindpunt was de tijd tot de eerste matige tot ernstige exacerbatie van COPD. Twee interessante secundaire eindpunten zijn de verandering van de FEV₁ en de verandering in SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire). De SGRQ is een vragenlijst die de kwaliteit van leven meet, een variant op de CCQ (Clinical COPD Questionnaire).

Resultaten Het primaire eindpunt, de tijd tot de eerste matige tot ernstige exacerbatie, werd bij 25% van de patiënten in de groep die ICS staakte behaald na gemiddeld 110 dagen. Bij de patiënten die ICS bleven gebruiken, kwam deze na 107 dagen.

De secundaire eindpunten: de FEV₁ bij 18 weken (het tijdstip dat de ICS stopte) was in de ICS-gestaakte groep 36 ml minder dan in de ICS-groep. Dit was bij 52 weken 43 ml ten nadele van de ICS-gestaakte groep. De verandering in de SGRQ is gemeten op week 27 en was toen 0,97 ten nadele van de ICS-gestaakte groep. In week 52 was dit 1,22 ten nadele van de ICS-gestaakte groep. De MCID ( het ‘minimale klinisch relevante verschil’) is 4 bij de SGRQ, die heeft dus geen klinische betekenis.

Conclusie van de auteurs Bij patiënten met COPD GOLD III of GOLD IV die een adequate dosering tiotropium en salmeterol gebruiken, kan de ICS worden gestaakt zonder dat hierop sneller een exacerbatie volgt. Weliswaar dalen de FEV₁ en de SGRQ-scores, maar dit heeft geen klinische relevantie.

Deze conclusie geldt voor GOLD III en GOLD IV, dit is in principe het domein van de longarts. Maar de categorie die stabiel is en niet meer naar de longarts gaat, valt onder onze zorg. Daarbij is het de vraag of de patiënt op de grens tussen GOLD II en GOLD III niet hetzelfde behandeld kan worden als bij GOLD III; proberen de ICS af te bouwen. Daarbij moet de dubbeldiagnose astma en COPD in het achterhoofd gehouden worden.

Een punt van aandacht is dat het onderzoek is gesponsord door de farmaceutische industrie.

Voor de Nederlandse huisarts bieden deze resultaten ondersteuning bij het bespreken van het staken van ICS en een duidelijk en praktisch afbouwschema voor de praktijk.