Met veel belangstelling heb ik het artikel Van Smidt et al. gelezen over de aanpak van de tenniselleboog (H&W 2004;47:74-9). De huisarts die het artikel, en de patiënt die de strip leest, krijgen naar mijn idee duidelijk de boodschap mee dat fysiotherapie beter is dan een afwachtend beleid. Ik vind dat die gedachte niet gerechtvaardigd is. Na een jaar wordt met geen van de meetinstrumenten een statistisch significant verschil gevonden tussen een afwachtend beleid en fysiotherapie. Bij een praktisch advies voor huisarts en patiënt mogen ook de effecten van de interventies op arbeidsongeschiktheid en gemaakte kosten niet onvermeld blijven. Smidt meldde in haar proefschrift dat patiënten in de fysiotherapiegroep meer werkverzuim aangaven en minder in staat waren om hun huishouden te doen. In die groep waren 3 patiënten langdurig arbeidsongeschikt (5%), in de afwachtend-beleidgroep 2 (3%) en in de injectiegroep niet één. In de fysiotherapiegroep waren daardoor de totale kosten per patiënt het hoogst (2029 gulden versus 1390 gulden bij afwachtend beleid en 947 gulden bij injecties). Het zou logischer zijn om te concluderen dat fysiotherapie niet werkt, althans niet de vorm van fysiotherapie die door haar onderzocht is. De tweede boodschap die het artikel lijkt te verkondigen is dat injecties weliswaar een tijdje helpen, maar dat het uiteindelijk slecht afloopt met de geïnjecteerde ellebogen. Als daarmee bedoeld wordt dat er geen plaats is voor injectietherapie, vind ik de boodschap te ongenuanceerd. Het onderzoek weerspiegelde, voorzover het de injectietherapie betrof, niet de dagelijkse praktijk. Ten eerste is een injectie pas geïndiceerd als de patiënt veel hinder ervaart van zijn aandoening ondanks pijnstillende medicatie. Ten tweede wordt in de praktijk pas een volgende injectie gegeven als de vorige duidelijk is uitgewerkt en dan geldt weer het criterium dat hij veel handicap moet ervaren. In de dagelijkse praktijk worden in een jaar tijd zo 1 tot 3 injecties gegeven op momenten die de patiënt zelf kiest. De NHG-Standaard heeft het over een maximum van 5 injecties per jaar. Ten derde moet de patiënt die een injectie overweegt goed worden geïnformeerd over het beloop van een tenniselleboog (gaat vanzelf over), over het doel van de injectie (tijdelijke pijnvermindering) en over de wijze waarop hij met pijn en belasting moet omgaan (alles mag). Het is interessant om te zien dat het percentage herstelde patiënten tussen de 12e en 26e week met injectietherapie stagneert en met het natuurlijk beloop toeneemt. Dat zou verklaard kunnen worden door de suggesties die de auteurs aandragen. Maar misschien was een groot deel van de patiënten met injectietherapie teleurgesteld dat ze het succes niet vast konden houden, of ging een deel verkeerd met de klachten om zodra de injectie was uitgewerkt. Argument hiervoor is dat in de onderzoeksopzet hen van tevoren niets was verteld over het tijdelijke effect van de injectie en dat hen ook niet uitgelegd was hoe ze bij een opflakkering met de klachten moesten omgaan. De vraag blijft nu onbeantwoord wat het effect van injecties is op het beloop van een tenniselleboog bij strikte indicaties en adequate voorlichting. Het is (achteraf) jammer dat de patiënten niet nog een jaar langer gevolgd zijn. De vraag blijft daardoor onbeantwoord of de resultaten van de drie groepen tijdens het tweede jaar naar elkaar toe kruipen, of blijven verschillen. Met de gegevens die nu beschikbaar zijn, is niet te concluderen of het herstel in de injectiegroep wordt vertraagd of dat de kans op herstel kleiner is, zoals in het stripverhaal staat. Mijns inziens zou de vertaling van het onderzoek van Smidt et al. naar de praktijk moeten zijn:
- De klachten gaan vanzelf over. Na een jaar is 80-90% van de patiënten hersteld.
- Fysiotherapie bij een tenniselleboog helpt niet.
- Een injectie kan u 6-8 weken van de ergste klachten afhelpen. De kans daarop is 92%.
Antwoord
Jan Mens plaatst kanttekeningen bij ons onderzoek: injecties zijn goedkoop, de patiënt moet goed worden voorgelicht en de injecties moeten goed geïndiceerd zijn. Wij hebben zowel de directe kosten (behandelkosten) als indirecte kosten (ziekteverzuim) bestudeerd. De directe kosten waren lager voor het afwachtend beleid dan voor fysiotherapie en injectietherapie. De indirecte kosten (werkverzuim) waren hoger voor fysiotherapie en afwachtend beleid dan voor injectietherapie. De groepen verschilden echter in het aantal patiënten met betaald werk: afwachtend beleid (75%), injectietherapie (60%) en fysiotherapie (66%). Ook waren er kleine verschillen in het aantal patiënten dat bij de voormeting al werkverzuim rapporteerde vanwege de elleboogklachten. Gedurende follow-up hebben 26 patiënten zich ziek gemeld vanwege de elleboogklachten, 12 patiënten in de injectiegroep, 8 patiënten in de afwachtend-beleidgroep en 6 in de fysiotherapiegroep. Echter, slechts 2 patiënten in de afwachtend-beleidgroep en 3 in de fysiotherapiegroep hadden langdurig werkverzuim. Significante verschillen in kosteneffectiviteit tussen de 3 interventies werden dan ook niet gevonden. Mens geeft terecht aan dat ons injectieregime (maximaal 3 injecties) door het protocol in de eerste 6 weken een kort interval kende. In de praktijk bleek dat in de eerste 6 weken slechts 27% van de patiënten 2 en 15% 3 injecties kreeg. Na 6 weken was het wel degelijk toegestaan om – indien nodig – injecties te geven: de huisartsen moesten de NHG-Standaard volgen, dus bij veel hinder volgde een aanvullende injectie. Dit was slechts bij 3 (5%) patiënten in de afwachtend-beleidgroep het geval. Daarentegen ontvingen 21 (34%) patiënten in de injectiegroep na 6 weken nog een injectie. In verscheidene andere onderzoeken is bij verschillende patiëntenpopulaties (zowel acute als chronische elleboogklachten) eveneens een omkering van het effect op lange termijn gevonden, ongeacht de verschillen in het aantal injecties, hoeveelheid en gebruikte injectievloeistof en de behandeling in de controlegroep.123 De teleurstellende langetermijnresultaten van een corticosteroïdinjectie kunnen verschillende oorzaken hebben: corticosteroïdinjecties veroorzaken misschien schade in de pees of patiënten belasten na een succesvolle injectie de elleboog te snel en te zwaar, waardoor volledig herstel niet mogelijk is. Wij kunnen, zoals Mens suggereert, ons ook voorstellen dat patiënten na een aanvankelijk goede reactie teleurgesteld zijn door de terugkeer van symptomen en hierdoor extra laag scoren op vragen over ervaren herstel. Wij hebben echter alle huisartsen gevraagd met hun voorlichting de NHG-Standaard te volgen. Hierin staat wel de informatie over injecties die ook Mens graag aan patiënten mee wil geven. Het zou alleen kunnen dat de mogelijke terugval door individuele huisartsen onvoldoende benadrukt was. Hierover was wel een aparte instructie gegeven. Injectietherapie was echter ook minder effectief bij meer objectief vast te stellen uitkomsten (zoals pijnvrije knijpkracht). Dit kan niet alleen door teleurstelling verklaard worden. Wij adviseren huisartsen in eerste instantie om, volledig conform de NHG-Standaard, bij patiënten met een epicondylitis lateralis een afwachtend beleid te hanteren. De huisarts kan patiënten die herhaald consulteren met persisterende klachten naar de fysiotherapeut verwijzen, met de nadruk op ‘kan’, want het bewijs voor effectiviteit is inderdaad marginaal. Indien een huisarts bij zeer ernstige klachten en beperkingen toch een injectie overweegt, moet de huisarts de patiënt informeren over het doel van de injectie, het tijdelijke effect en de kans op recidieven. Nynke Smidt, Daniëlle van der Windt, Pim Assendelft
Literatuur
- 0.Smidt N, Assendelft WJJ, Van der Windt DAWM, Hay EM, Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003;35:51-62.
- 0.Verhaar JAN, Walenkamp GH, Van Mameren H, Kester AD, Van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus cyriax-type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1996;78B:128-32.
- 0.Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie M, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
