Integrale cardiometabole zorg als ketenzorgprogramma

Elke huisarts kent de oudere, vaak kwetsbare patiënt met ‘stabiel’ atriumfibrilleren (AF) die wordt terugverwezen door de cardioloog. Omdat de prevalentie van AF stijgt, zien huisartsen deze patiënten steeds vaker.1 De controle is echter niet goed geregeld: een aanzienlijk deel van de patiënten in kwestie is niet goed in beeld bij een POH, huisarts of cardioloog. Uit ALL-IN, een groot, door ons uitgevoerd onderzoek onder AF-patiënten bleek dat slechts ongeveer de helft een bestaand ketenzorgprogramma volgde vanwege een comorbiditeit zoals hypertensie, COPD of diabetes type 2 (ongepubliceerde data).5 De controles in die ketenzorgprogramma’s zijn bovendien niet specifiek gericht op AF en sinds de komst van de directe orale anticoagulantia (DOAC’s) controleert ook de trombosedienst niet meer alle patiënten. Net als de patiënten in de ketenzorgprogramma’s diabetes, COPD en CVRM hebben patiënten met AF een verhoogd risico op hartfalen. Door het aspecifieke klachtenpatroon blijft de geleidelijke ontwikkeling van hartfalen echter vaak onopgemerkt.24 ALL-IN wees uit dat een integrale, proactieve aanpak met aandacht voor vroegdetectie van comorbiditeit, zoals hartfalen, de levensverwachting kan verbeteren.5 Het lijkt ons daarom een goed idee om de langzaamaan ontstane ‘verzuiling’ tussen de individuele ketenzorgprogramma’s te doorbreken en te komen tot een overkoepelend, risicogestuurd ketenzorgprogramma ‘integrale cardiometabole zorg’, met meer aandacht voor de elkaar overlappende cardiovasculaire risico’s.

Integrale zorg werkt

Voor ons onderzoek randomiseerden we 26 huisartsenpraktijken in de regio’s Zwolle, Hardenberg en Deventer naar integrale zorg dan wel gebruikelijke zorg voor 65-plussers met AF. De integrale zorg bestond uit 4 controles per jaar (waarvan 3 door een getrainde POH-somatiek en 1 door de huisarts) waarin leefstijl, comorbiditeit, hartfrequentie en tekenen van hartfalen werden nagegaan. In nauwe samenwerking met cardioloog en trombosedienst werd ook de antistolling gecontroleerd (INR bij gebruik van een vitamine K-antagonist; nierfunctie en therapietrouw bij gebruik van een DOAC). De gebruikelijke zorg verschilde per deelnemer, maar bijna de helft werd niet routinematig gecontroleerd door een POH. De [infographic] vat de belangrijkste resultaten samen; voor een uitgebreide beschouwing verwijzen we naar de oorspronkelijke publicaties.56

De belangrijkste conclusie van het ALL-IN onderzoek was dat vooral de niet-cardiovasculaire sterfte bij integrale zorg significant lager was. Een verklaring is de sterke relatie tussen cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire doodsoorzaken: iemand met slecht ingesteld AF en onbehandeld hartfalen zal sneller overlijden aan bijvoorbeeld een pneumonie dan iemand bij wie het AF goed onder controle is en het hartfalen adequaat behandeld wordt. Ook kregen de patiënten in de interventiearm extra zorg en waren ze dus beter in beeld dan de controlegroep.

Het AF-multimorbiditeitscluster vraagt om defragmentatie

De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat AF meer is dan alleen een hartritmeprobleem. Het is een uiting van veroudering van het hart en onderhevig aan een complex samenspel van cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire aandoeningen. Analoog aan het cluster van aandoeningen rondom diabetes type 2 – obesitas, retinopathie, nefropathie, neuropathie, cardiovasculaire complicaties – kun je ook bij AF spreken van een cluster van aandoeningen, deels als rechtstreeks gevolg van AF en deels door gemeenschappelijke risicofactoren. Dit ‘multimorbiditeitscluster’ bij AF omvat beroerte, vasculaire dementie, hartfalen, nierziekte, obesitas, hypertensie, slaapapneu, vaatlijden, diabetes mellitus, inflammatoire en infectieuze processen, en kwetsbaarheid.7 Het ligt voor de hand de behandeling te richten op dit hele cluster en niet alleen op het hartritme. AF leent zich dan ook bij uitstek voor integrale zorg: de verleende zorg moet ‘op maat’ zijn, individueel, risicogestuurd en vooral gedefragmenteerd.8

Voor defragmentatie van zorg is een eerste vereiste dat de vaak talrijke, betrokken zorgverleners intensiever samenwerken. Patiënten, en al helemaal die met multimorbiditeit, bevinden zich niet in de eerste óf in de tweede lijn. Ze zijn voornamelijk thuis, dus een vast en laagdrempelig aanspreekpunt dichtbij, in de vorm van een (vaste) huisarts en een breed geschoolde POH, moet het uitgangspunt zijn. In de praktijk hebben POH, huisarts, specialist, apotheek, mantelzorg, thuiszorg, wijkteam, maatschappelijk werk en andere paramedische disciplines vaak al korte lijnen, maar die kunnen nog steviger. In ons onderzoek ontstonden er daarnaast ook kortere lijnen met de trombosedienst en de AF-verpleegkundigen in het ziekenhuis. Bij complexe vragen zijn meekijkconsulten en andere vormen van shared care tussen specialist en huisarts een veelbelovende mogelijkheid.9 Eigenlijk is het vreemd dat een cardioloog de jaarlijkse controle doet bij AF-patiënten, terwijl een huisarts of POH deze controle ook zou kunnen uitvoeren.

Een overkoepelend ketenzorgprogramma ‘integrale cardiometabole zorg’

Als je de zorg wilt defragmenteren, moet je ook denken aan de integratie van afzonderlijke ketenzorgprogramma’s. Het ligt voor de hand patiënten met AF te laten aansluiten bij het CVRM-ketenzorgprogramma, maar dan zou de brede benadering van zowel cardiale als niet-cardiale comorbiditeit (het ‘AF-multimorbiditeitscluster’) te weinig aandacht krijgen. Anderzijds zou een apart AF-ketenzorgprogramma de fragmentatie tussen de verschillende ketenprogramma’s juist versterken.

Het ALL-IN-onderzoek levert geen volledige onderbouwing, maar naar onze mening zou er als vervolg op de onderzochte interventie een overkoepelend ketenzorgprogramma ‘integrale cardiometabole zorg’ moeten komen. Daarin zouden in ieder geval patiënten met diabetes type 2, hypertensie, coronaire hartziekte, hartfalen en AF thuishoren. Maar ook patiënten met COPD kunnen deelnemen, want cardiovasculaire aandoeningen komen bij COPD veel voor en hartfalen kan ten onrechte worden aangezien voor COPD doordat overvulling zorgt voor een obstructief beeld bij spirometrie.310 De gemeenschappelijke deler in dit overkoepelende ketenzorgprogramma zou dan zijn ‘cardiovasculaire en metabole zorg’.

Deze visie sluit aan bij het Denkraam integratie zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen van InEen, dat tevens pleit voor een persoonsgerichtere aanpak.11 Als je de controlefrequentie van stabiele patiënten kunt verlagen, komt er tijd vrij voor de begeleiding van complexere patiënten. En als je via e-health en zelfmonitoring de patiënt meer betrekt bij de zorg, verlaagt dat de belasting voor POH en huisarts.

De nieuwe elementen in zo’n overkoepelend ketenzorgprogramma vergen natuurlijk wel goede aanvullende scholing van POH en huisarts, en de aanpassing vereist medewerking van de zorgverzekeraars. De huidige financieringsstructuur met schotten tussen de eerste en de tweede lijn maakt echt integrale zorg veelal onmogelijk. Momenteel sluit ‘controle in de tweede lijn’ deelname aan een ketenzorgprogramma namelijk uit.12 Veel AF-patiënten (in het ALL-IN-onderzoek ruim 40%) zijn nog onder controle bij de cardioloog en zouden daardoor worden uitgesloten van integrale zorg, die juist voor deze (complexe) groep toegevoegde waarde kan hebben. Nu financieren zorgverzekeraars soms weliswaar regionale initiatieven voor integrale zorg, maar vaak gaat het om tijdelijke projecten voor selecte patiëntengroepen en leidt onderlinge concurrentie tussen zorgverzekeraars alsnog tot versnippering. Voor de landelijke (huisartsen)zorg verandert er daardoor weinig. Dat is zonde, want de in ons onderzoek beschreven interventie is kosteneffectief. Zorgverzekeraars zouden toch gevoelig moeten zijn voor dat argument.13

Conclusie

Bij AF is, net als bij diabetes, vaak sprake van multimorbiditeit. AF-patiënten blijken daarom baat te hebben bij een integraal zorgprogramma met regelmatige controles in de huisartsenpraktijk. Een apart ketenzorgprogramma voor AF – naast de reeds bestaande ketenzorgprogramma’s voor diabetes, CVRM en COPD – is onwenselijk. Omdat cardiovasculaire problematiek in alle ketenzorgprogramma’s een rol speelt, pleiten wij voor een overkoepelend ketenzorgprogramma ‘integrale cardiometabole zorg’, waarin multidisciplinaire samenwerking en regelmatige controles op comorbiditeit, waaronder hartfalen, centraal staan.

Dankbetuiging

De auteurs danken alle huisartsenpraktijken, patiënten, trombosediensten en cardiologen die hebben deelgenomen aan het ALL-IN-onderzoek.