Interpersoonlijke psychotherapie voor depressieve ouderen

Inleiding

Depressie is een veel voorkomende aandoening onder ouderen die naar de huisarts gaan. In een recent Nederlands onderzoek vond men een prevalentie van 13,7% voor een depressieve stoornis en 10,2% voor een subthreshold depressie.1 Depressieve ouderen lijden onder hun klachten en zijn er door beperkt, zij maken meer gebruik van (para)medische voorzieningen en kunnen een zwaar beroep doen op partners en familieleden. Als een depressie onbehandeld blijft, stijgt de kans op mortaliteit door comorbide somatische aandoeningen of suïcide.2 Redenen genoeg dus om de depressiezorg voor ouderen te optimaliseren.

Depressies bij ouderen blijven vaak onopgemerkt. Daarom kan een vorm van screening of verbeterde opsporing nuttig zijn. Als de praktijkondersteuner voor ouderen goed oplet en de instrumenten krijgt om opsporing te verbeteren, kan dat al veel schelen. Daarnaast pleiten wij ervoor de richtlijnen voor de depressiebehandeling uit de NHG-Standaard Depressie ook zo veel mogelijk bij ouderen te implementeren.3 In deze herziene versie van de standaard heeft psychotherapie als behandeloptie een prominentere plaats gekregen dan in de eerste versie. Interpersoonlijke psychotherapie (IPT), cognitieve gedragstherapie (CGT) en de hiervan afgeleide problem solving therapy (PST) zijn geprotocolleerde vormen van psychotherapie waarvan de werkzaamheid is aangetoond.456 Met name voor ouderen is psychotherapie een interessante behandeloptie, omdat zij gevoeliger zijn voor bijwerkingen van antidepressiva en ook vaker andere medicatie gebruiken, met het risico op interacties. Probleem is dat deze psychotherapeutische behandelingen voor de huisarts zelf niet haalbaar zijn, terwijl verwijzing naar een GGZ-instelling of psychotherapiepraktijk juist bij ouderen vaker op bezwaren stuit. Daardoor kan de depressiebehandeling in een impasse raken bij ouderen die geen antidepressieve medicatie willen, deze niet verdragen of er geen baat bij hebben. Dit biedt aanknopingspunten om de depressiezorg te verbeteren.

Het laagdrempelig aanbieden van een vorm van evidence-based psychotherapie vult mogelijk een lacune in de depressiezorg op, omdat deze behandelvorm mensen bereikt die niet (genoeg) van antidepressiva profiteren. In huisartsenpraktijken werken vaak al sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en psychologen in het kader van diverse eerstelijns (consultatie)projecten. Zij kunnen getraind worden in een dergelijke vorm van psychotherapie. Voorafgaand aan een grootschalige implementatie moeten we echter nagaan of deze aanpak haalbaar en effectief is in de Nederlandse situatie, specifiek voor depressieve ouderen in de huisartsenpraktijk. De werkzaamheid van IPT en CGT bij ouderen is weliswaar aangetoond, maar dat gebeurde met vrij strikt geselecteerde tweedelijns patiëntengroepen in de Verenigde Staten.78 We kunnen deze onderzoeksbevindingen niet zonder meer generaliseren naar specifieke patiëntenpopulaties en omstandigheden in de gezondheidszorg elders. In feite geldt deze kanttekening ook bij de toepassing van antidepressiva.9 Maar het voorschrijven van medicatie is makkelijk te implementeren en heeft daardoor al ingang gevonden, ondanks onduidelijkheid over de effectiviteit ervan in specifieke populaties.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een pragmatisch onderzoek waarin we transmuraal toegepaste interpersoonlijke psychotherapie, uitgevoerd door GGZ-medewerkers in de huisartsenpraktijk, vergeleken met de gebruikelijke zorg door de huisarts. Wij bespreken factoren die van invloed waren op het resultaat en de voorkeuren van patiënten voor verschillende behandelopties. In de beschouwing gaan wij in op de implicaties die deze en verwante onderzoeksbevindingen hebben voor de depressiebehandeling bij ouderen.

Het Amsterdamse IPT-onderzoek

Participanten

Twaalf huisartsenpraktijken in Amsterdam en omstreken namen deel aan een onderzoek van het Instituut voor ExtraMuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) van het VU medisch centrum.10 Alle patiënten van 55 jaar en ouder die de huisarts recent bezocht hadden, kregen een screeningslijst toegestuurd: de Geriatric Depression Scale-15 (range 1-15, waarbij een hogere score een ernstiger depressie inhoudt).11 Ouderen die hierop 5 of meer punten scoorden, kregen de PRIMary care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) voorgelegd.12 We selecteerden op basis van deze vragenlijst de patiënten die voldeden aan de DSM-IV criteria voor een depressieve stoornis. We hadden weinig exclusiecriteria omdat we de effectiviteit van de interventie wilden nagaan bij een zo groot mogelijke groep patiënten. De exclusiecriteria waren: op moment van screening in behandeling zijn voor depressie of niet in staat zijn de vragenlijsten in te vullen. Via loting werden 143 patiënten toegewezen aan IPT (n = 69) of de gebruikelijke zorg door de huisarts (n = 74). Patiënten in de IPT-groep kregen 10 sessies IPT aangeboden. Vijftien therapeuten (6 psychologen en 9 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen) voerden de therapieën uit. Zij waren gerekruteerd bij de GGZ-instellingen rond de deelnemende huisartsenpraktijken (GGZ Buitenamstel in Amsterdam, Amstelmere/de Geestgronden in Amstelveen, het Van Foreest Centrum in Alkmaar en de RIAGG West Friesland in Hoorn).

Interventie

In dit onderzoek kozen we voor IPT als psychotherapievorm omdat deze aanpak goed aansluit bij de problematiek van ouderen. Daarnaast kunnen GGZ-medewerkers met verschillende therapeutische achtergronden IPT relatief gemakkelijk aanleren. Het is een gestructureerde vorm van psychotherapie die ontwikkeld is voor depressieve patiënten.4 In de eerste sessie gaat de therapeut uitvoerig in op de klachten van de patiënt. Hij of zij benoemt de depressie expliciet als ziekte en geeft voorlichting over diverse aspecten van deze ziekte. Aangezien depressieve symptomen vaak in verband staan met ‘interpersoonlijke’ problemen, volgt in de tweede en derde sessie een interpersoonlijke anamnese waarin de therapeut nagaat welke personen belangrijk zijn (geweest) voor de patiënt en of er spanningen of grote veranderingen zijn in de relaties met die belangrijke personen. Deze inventarisatie leidt tot een behandelfocus. Er zijn vier mogelijke behandelfocussen: rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering of interpersoonlijk tekort. De therapeut kiest één van deze focussen en werkt deze uit in de volgende sessies. Het doel is symptoomvermindering en een betere aanpassing aan de huidige levensfase. De benadering is sterk gericht op het hier en nu.13

Uitkomstmaten

Bij het begin, na twee maanden en na zes maanden interviewden we alle deelnemers. De belangrijkste uitkomst was of de diagnose depressie nog stond en, een meer strikte maat voor verbetering, of de ernst van de depressie zodanig was verminderd dat we konden spreken van remissie. We bepaalden dit met de Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), range 1-60, score van &lt 10 = remissie.

Resultaten

Hoewel veel patiënten het aanbod dankbaar aannamen en het ook achteraf positief beoordeelden, bleek de meerwaarde van IPT boven de gebruikelijke huisartsenzorg in het Amsterdamse onderzoek bescheiden te zijn. IPT zorgde weliswaar voor een effectievere afname van het aantal patiënten met de diagnose depressie (significant verschil van 17% op basis van een conservatieve schatting), maar de remissiepercentages waren in beide condities even laag (32-33%); zie de tabel. Uit een post-hocanalyse bleek het effectverschil tussen IPT en de gebruikelijke huisartsenzorg op de uitkomstmaat ‘diagnose depressie’ uitgesprokener in de groep patiënten die aan het begin van het onderzoek een matige tot ernstige depressie (MADRS > 20) hadden. In deze subgroep had 54% in de interventiegroep geen depressie meer, vergeleken met 26% in de controlegroep (significant verschil van 28%). Bij patiënten met een lichte depressie waren deze cijfers 50% versus 40%, een niet-significant verschil van 10%. De bevinding dat IPT superieur was boven de gebruikelijke zorg bij patiënten met een matig tot ernstige vorm van depressie en niet bij patiënten met een lichte depressie, konden we ook vaststellen in een complexere regressie-analyse.

Predictoren binnen het Amsterdamse IPT-onderzoek

De werkzaamheid van IPT is al aangetoond, en ook wij vonden een effect. Nu is het belangrijk om na te gaan welke patiënten vooral van de behandeling profiteren, zodat we IPT selectief en efficiënter kunnen inzetten. De therapie vraagt immers een behoorlijke inspanning. Wij onderzochten een aantal predictoren die in andere onderzoeken geïdentificeerd waren: leeftijd, recente life-events, sociaal functioneren, neuroticisme, locus of control, ernst van de depressie, lichamelijk functioneren en paniekklachten. We vonden dat voor alle patiënten, dus zowel in de interventiegroep als in de controlegroep, gold dat een lagere opleiding, een lager niveau van sociaal functioneren, een hogere leeftijd en een ernstiger depressie de kans op verbetering verminderden. We zouden deze patiënten dus intensiever moeten volgen en mogelijk eerder moeten verwijzen. Verder viel op dat specifiek in de IPT-groep vooral de patiënten verbeterden die recent een ingrijpende gebeurtenis hadden meegemaakt. Een interessante bevinding, omdat het effect van deze predictor in andere (medicatie)onderzoeken vooral negatief gecorreleerd was met een positieve uitkomst. Binnen IPT ligt de focus op een recent life-event. Deze bevinding kan, indien door toekomstig onderzoek bevestigd, de hypothese bevestigen dat IPT de eerste keus zou moeten zijn voor patiënten die onlangs iets ingrijpends meemaakten.

Hoe denken patiënten over diverse depressiebehandelingen?

Om de depressiezorg te optimaliseren moeten behandelaars bestaande evidence-based interventies ter beschikking hebben en lege artis kunnen uitvoeren. Het is daarbij erg belangrijk om rekening te houden met de wensen en verwachtingen van de patiënten. Ook al besteden de populaire media veel aandacht aan depressie, deze diagnose roept toch nog vaak heftige reacties op bij de patiënt en/of diens omgeving. Voor meer inzicht in dit fenomeen zijn er wereldwijd diverse onderzoeken verricht naar attitudes en voorkeuren van patiënten voor wat betreft psychiatrische stoornissen en behandelingen. De onderzochte populaties waren vooral volwassenen en soms volwassenen en ouderen. Uit deze onderzoeken haalden wij informatie over de voorkeuren en attitudes van depressieve patiënten ten aanzien van de twee belangrijkste depressiebehandelingen: psychotherapie en antidepressiva.14 In groepen van depressieve eerstelijnspatiënten meldde 51-69% van de respondenten een voorkeur voor gesprekstherapie, 20-38% had een voorkeur voor antidepressieve medicatie. Als de onderzoekers doorvroegen naar de overwegingen bij deze voorkeuren, bleek dat respondenten vaak onvoldoende geïnformeerd waren over één of beide behandelopties. Hun voorkeuren waren dus in feite niet goed onderbouwd. Veel mensen denken dat antidepressiva verslavend zijn en onoverkomelijke bijwerkingen geven. Ook zijn veel patiënten bang voor controleverlies, meer dan bij middelen voor bijvoorbeeld cardiale aandoeningen. Over psychotherapie heersen uiteenlopende meningen. Enerzijds zijn veel mensen bang dat ze het verleden te veel zullen oprakelen, en dat praten over de problemen het alleen maar erger maakt. Anderzijds heerst het idee dat psychotherapie leidt tot persoonlijke groei en dat het de problemen in de kern oplost. Zowel CGT als IPT richten zich echter op de huidige levenssituatie en proberen de depressieve klachten te verminderen; persoonlijkheidsverandering is geen doel. Het effect van deze therapieën is niet blijvend: bij mensen die vaker depressies hebben doorgemaakt en goed reageerden op behandeling (medicatie en/of psychotherapie) in de acute fase, is een onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Zonder dat is de kans op terugval aanzienlijk. In een groot Amerikaans onderzoek bleek van de ouderen met recidiverende depressies 90% binnen 3 jaar terug te vallen als zij geen onderhoudsbehandeling kregen, in vergelijking met 20% als zij een combinatiebehandeling kregen met medicatie en psychotherapie.7 De bevindingen over de patiëntvoorkeuren benadrukken nog eens dat voorlichting over de diverse behandelopties belangrijk is en dat het aanbieden van psychotherapie in de huisartsenpraktijk aansluit bij de voorkeur van veel patiënten.

Beschouwing

In het Amsterdamse IPT-onderzoek bleek Interpersoonlijke Psychotherapie vooral een meerwaarde te hebben bij patiënten met een matige tot ernstige depressie, maar het gevonden effect was bescheiden. Deze bevinding sluit aan op die van andere eerstelijnsonderzoeken naar specifieke, enkelvoudige depressiebehandelingen.15 Daar vond men ook geen verschil in effect tussen psychotherapie en antidepressiva. In deze onderzoeken bekeek men echter de effectiviteit van slechts één type behandeling, over een periode van meestal enkele maanden tot een half jaar. Deze enkelvoudige aanpak komt niet overeen met de optimale zorgpraktijk, waarin de behandelaar het beleid bij onvoldoende effect vaak sneller stapsgewijs aanpast. De beschreven onderzoeken geven dus een onderschatting van de mogelijkheden van de depressiebehandeling. Twee recente, grote onderzoeken bij ouderen richtten zich daarom op het effect van een completer en intensiever gemonitorde depressiezorg. In deze casemanagement-projecten konden patiënten kiezen tussen medicatie en psychotherapie (problem solving treatment respectievelijk IPT), konden zij switchen als de behandeling niet aansloeg of konden zij overgaan op een combinatiebehandeling.1617 De behandeleffecten in deze onderzoeken waren positief. Op basis van een economische evaluatie van een dergelijke interventie concludeerde men dat deze aanpak – althans in managed care settings – een zeer waardevolle investering was voor depressieve ouderen en dat de interventie geassocieerd was met aanzienlijke klinische verbeteringen, terwijl de gezondheidszorgkosten relatief laag waren.18 Het is wel de vraag in hoeverre we deze Amerikaanse bevindingen kunnen generaliseren naar de Nederlandse zorg. Het is tijd voor een demonstratieproject om te laten zien wat een dergelijke depressie-‘straat’ oplevert voor depressieve ouderen. Deze ‘straat’ is vergelijkbaar met het diabeteszorgmodel met intensieve zorgmanagement en follow-up, rekening houdend met keuzes van patiënten en zorgverleners. Dit zou wel eens een heel goede investering van het nieuwe kabinet kunnen zijn.