Achtergrond Vanaf de jaren vijftig worden intra-articulaire corticosteroïdinjecties toegepast om de klachten bij gonartrose te bestrijden. De behandeling staat echter ook al lang ter discussie. Er zijn twijfels over de effectiviteit en er is onzekerheid over een mogelijk maskerend effect op de pijn, waardoor verdere gewrichtsbeschadiging zou kunnen optreden. Internationale richtlijnen en de NHG-Standaard Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen kennen aan corticosteroïdinjecties een bescheiden plaats toe in de behandeling, en dan nog vooral in die gevallen waarin er ook sprake is van ontstekingsverschijnselen en hydrops. In recentere overzichtsartikelen wordt meestal aangegeven dat de werkingsduur kort is. Over een effect op lange termijn bestaat onzekerheid. Vraagstelling Het beoordelen van het effect en de veiligheid van intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij gonartrose, zowel op korte als op lange termijn. Methoden De review is gebaseerd op een literatuursearch naar RCT’s waarin de effectiviteit van intra-articulaire injecties wordt vergeleken met placebo, met artroscopie en gewrichtsspoeling, of met injecties met hyaluronzuurpreparaten. Ook onderzoeken waarbij verschillende doses of verschillende soorten steroïden onderling werden vergeleken, zijn geïncludeerd. Primaire uitkomsten waren: pijnvermindering, functieverbetering en patiëntsatisfactie. Bijwerkingen werden onderscheiden in bijwerkingen door de procedure (bijvoorbeeld infectie) en door het corticosteroïd zelf (zwelling, pijn). Uit de uitkomsten die aan de hand van een schaal waren gemeten (zoals de VAS-pijnschaal of de WOMAC artrose-index) werd een gemiddelde verandering ( weighted mean difference, WMD) berekend. Voor categorale dichotome uitkomsten werd het relatieve risico (RR) berekend. Indien relevant werd de NNT vermeld. Resultaten De reviewers sloten 26 RCT’s in (n=1721 patiënten), gepubliceerd in een tijdsperiode van 46 jaar, van 1958 tot 2004. Dertien onderzoeken gingen het effect van corticosteroïd versus placebo na, elfmaal ging het om een corticosteroïd versus hyaluronzuurpreparaten, zesmaal betrof het een vergelijking van verschillende corticosteroïdpreparaten, en tweemaal corticosteroïdinjectie versus artroscopie met gewrichtsspoeling. Vier onderzoeken duurden 1 tot 4 weken, 8 onderzoeken 5 tot 13 weken, 11 onderzoeken 14 tot 26 weken en 3 onderzoeken strekten zich over een nog langere periode uit: 40, 52 en 104 weken. De corticosteroïdinjectie werd in de meeste trials eenmalig gegeven, maar een enkele keer wekelijks gedurende maximaal drie weken. De hyaluronzuurinjectie werd meestal drie- tot vijfmaal achtereen toegediend, met tussenpozen van een week. Eén week na de injectie was een goed effect meetbaar van het corticosteroïd in vergelijking met placebo. Dit bleek uit pijnvermindering (WMD –17,79) en patiëntsatisfactie (RR 1,44). De NNT’s lagen tussen 3 en 4. Functieverbetering één week na de injectie was niet goed te beoordelen omdat er niet voldoende gegevens waren. Het effect op de pijn bleef bestaan tussen 2 en 3 weken na de injectie. Functieverbetering was echter niet aantoonbaar. Vanaf 4 weken na de injectie was er geen overtuigend bewijs meer van effectiviteit, hoewel er sporadisch enig gunstig effect op middellange en lange termijn (tot 52 weken) werd gerapporteerd. Belangrijke bijwerkingen werden niet gevonden. Hyaloronzuurpreparaten deden het in vergelijking met corticosteroïden even goed gedurende de eerste weken na de injectie. Ze werkten wel wat minder snel. Tussen 5 en 13 weken was hyaluronzuur echter effectiever. Hyaluronzuur gaf niet alleen pijnvermindering, maar ook functieverbetering. Ook van de hyaluronzuurtoediening werden geen belangrijke bijwerkingen gemeld. Slechts één onderzoek toonde verschil in effectiviteit aan tussen verschillende soorten steroïden: triamcinolon gaf meer pijnreductie dan betamethason gedurende de eerste 4 weken na de injectie (RR 2). Vergelijking tussen corticosteroïdinjecties en artroscopie met gewrichtsspoeling toonde geen significant verschil in effectiviteit of veiligheid. Conclusies Intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij gonartrose hebben vanaf één week na de injectie effect op de pijn. Na vier weken neemt de effectiviteit af. Functieverbetering is niet aantoonbaar. Ernstige bijwerkingen worden niet gerapporteerd. Dit rechtvaardigt het gebruik van corticosteroïdinjecties bij een geselecteerde groep patiënten, waarbij men ernaar streeft ontstekingsverschijnselen te matigen en pijn voor korte tijd te verminderen. Hyaluronzuurpreparaten werken wat minder snel op de pijn, maar het effect houdt langer aan. Er is tevens aantoonbare functieverbetering. Ook hyaluronzuurpreparaten lijken veilig.
Commentaar
Deze Cochrane-review vormt een onderbouwing voor het symptomatisch gebruik van zowel corticosteroïden als hyaluronzuurpreparaten. Opvallend zijn de grote verschillen in onderzoeksopzet van de 26 geïncludeerde RCT’s. Er zijn eveneens grote verschillen in behandelresultaten. Mogelijk heeft de injectietechniek daarbij een rol gespeeld. In één onderzoek werd dat nagegaan, door te onderzoeken of door controle van de juiste naaldpositie – aspiratie van gewrichtsvocht – het resultaat van de injectie verbeterde. Dat bleek niet het geval. Doordat hyaluronzuurpreparaten altijd vaker en dus langer werden toegediend dan corticosteroïden, kan men zich afvragen of de langere werkzaamheid van hyaluronzuur niet vooral hieraan was toe te schrijven. Bijwerkingen (lokale roodheid, synovitis, vetnecrose, vaatnecrose, calcificaties, sepsis) zijn elders wel beschreven, maar werden in de onderzochte RCT’s nauwelijks gevonden. Daarover kan de review echter geen uitspraak doen gezien het beperkte aantal patiënten en de onderzoeksopzet van de meeste RCT’s die niet specifiek gericht was op het herkennen van bijwerkingen. Er waren bovendien te weinig langlopende trials om iets over veiligheid op lange termijn te kunnen zeggen. Corticosteroïdinjecties verlichten slechts tijdelijk de pijn; ze beïnvloeden het ziektebeloop niet wezenlijk. Dit laatste geldt ook voor hyaluronzuurpreparaten, hoewel die langer werken en ook de functie verbeteren. C.G. van der Plas
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
