Samenvatting
Doel Het systematisch in kaart brengen van lacunes in het corpus van huisartsgeneeskundige kennis waarop de NHG-standaarden zijn gebaseerd. Methode Wij onderzochten 70 NHG-standaarden op lacunes in de wetenschappelijke onderbouwing van de verschillende richtlijnen. Deze lacunes werden opgeslagen in een database in de vorm van onderzoeksvragen. Negentien standaarden werden beoordeeld door twee onderzoekers om de beoordelaarsbetrouwbaarheid te bepalen. Resultaten De geïnventariseerde lacunes leverden 875 onderzoeksvragen op. De overeenkomst tussen de twee onderzoekers was goed. Het maken van selecties op standaard, ICPC-code, trefwoord en/of aandachtsgebied was goed mogelijk. De database is te vinden op internet (www.artsennet.nl/nhg). Conclusie Onze aanpak heeft geresulteerd in een goed toegankelijke en bruikbare database, die kan dienen als bron voor het stellen van onderzoeksprioriteiten en het formuleren van onderzoeksvragen.
Inleiding
In de jaren 1989-2000 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap in totaal 70 NHG-standaarden met richtlijnen voor het medisch handelen bij veel voorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. 1 Slechts een deel van deze richtlijnen kan worden onderbouwd met onderzoek dat de toets der kritiek kan doorstaan, terwijl veel onderzoek is verricht in de tweede lijn, zodat de resultaten moeten worden geëxtrapoleerd naar de huisartspraktijk. Daarnaast berust een belangrijk deel van de richtlijnen niet op wetenschappelijk onderzoek, maar op consensus binnen de werkgroep. Uit onderzoek naar de implementatie van standaarden is bekend dat wetenschappelijk goed onderbouwde richtlijnen beter worden toegepast in de praktijk. 2 Wij maakten daarom een inventarisatie van alle richtlijnen die niet zijn onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek en formuleerden de opgespoorde lacunes in de vorm van concrete onderzoeksvragen. Het in kaart brengen van lacunes heeft tot doel beleidsmakers en onderzoekers te stimuleren deze gaten in onze kennis te vullen. Dit past in het streven van het NHG, het stimuleren van onderzoek dat relevant is voor de huisartsgeneeskunde. 3
Methode
Wij baseerden ons bij het inventariseren van lacunes op de tekst en de noten bij de standaarden. Wij spraken van een lacune in de volgende gevallen:
- In de standaard staat dat er te weinig (toepasbare) gegevens zijn voor het formuleren van een specifieke richtlijn.
- In de standaard staat dat de richtlijn summier is onderbouwd en/of vooral is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.
- In de standaard staat dat de richtlijn is gebaseerd op onderzoek in de tweede lijn, en dat mag worden aangenomen dat de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar de huisartspraktijk.
- De inventarisatie van de lacunes werd gemaakt door de eerste auteur. Bij onduidelijkheid werd een van de mede-auteurs ingeschakeld. Om bovendien een indruk te krijgen van de volledigheid en juistheid van de inventarisatie werden negentien standaarden ook doorgenomen door de vierde auteur.
- de desbetreffende standaard;
- de ICPC-code(s) van de desbetreffende aandoening(en);
- het relevante aandachtsgebied; hiervoor is gebruik gemaakt van de MESH-subheadings (het systeem dat ook in Medline wordt gebruikt), waaraan twee subheadings zijn toegevoegd: Referral (RF) voor verwijs- en transmurale aspecten, en Natural History (NH) voor het beloop;
- 68 trefwoorden met informatie over klacht, diagnose, doelgroep en beleid.
Resultaten
De inventarisatie leverde 875 lacunes op. Het aantal lacunes per standaard varieerde van 4 tot 31 (gemiddeld 12,5; SD 5,5). De intraclass-correlatiecoëfficiënt voor het aantal gevonden lacunes per standaard was 0,96 (95%-BI 0,91-0,99). Dit betekent dat de overeenstemming tussen de twee beoordelaars uitstekend was. De fractie lacunes die door hen beiden werden gevonden, bedroeg 0,82 (95%-BI 0,76-0,87). Hierbij kan worden opgemerkt dat de eerste auteur (die alle standaarden onderzocht) in vrijwel alle gevallen meer lacunes noteerde dan de tweede beoordelaar, en dat ook deze ‘extra’ lacunes werden opgenomen in de database.
21 Wat is de relatie tussen hypothyreoïdie en overvloedig vaginaal bloedverlies? Hypothyreoïdie wordt in leerboeken vaak als oorzaak van overvloedig bloedverlies genoemd: er zijn te weinig wetenschappelijke gegevens om conclusies voor de praktijk te trekken. | M28 Vaginaal bloedverlies noot9 X06, T89 CO, ET | hypothyreoïdie, endocriene stoornis, menorragie, vrouwen mei 2000 MJAT Thema Fonds Alledaagse Ziekten 2001: klachten en aandoeningen menstruele cyclus |
Kan tussentijds vaginaal bloedverlies een eerste teken van Chlamydia-infectie zijn? M28 Vaginaal bloedverlies Wat is de waarde van laboratorium onderzoek in de huisartspraktijk, met name bij lichtere gevallen van probleemdrinken? M10 Problematisch alcoholgebruik | Wat is de voorspellende waarde in de huisartspraktijk van (combinaties van) klachten, symptomen en kenmerken die met leveraandoeningen geassocieerd worden? Idem wat betreft het gebruikelijke aanvullende onderzoek? M22 Virushepatitis | Wat is (voor de huisarts) een goed en bruikbaar criterium voor dehydratie? M32 Acute diarree Wat is een werkbare definitie van ‘functionele instabiliteit’ van de enkel en welke aanpak is effectief? M04 Enkeldistorsie |
Wat is het natuurlijk beloop van een depressie? Het natuurlijk beloop is onduidelijk, de uitkomsten van onderzoeken lopen uiteen, gegevens komen veelal uit placebo-armen van therapie-trials en uit onderzoeken met patiënten uit de tweede en derde lijn. Is het zinvol een milde depressie (3 of 4 van 9 DSM-criteria) te herkennen en te benoemen? Wat is de betekenis van het exact diagnosticeren voor het beleid? Er is een overlap met neurasthenie, stress, surmenage, etc. Zelfs bij ernstige depressie kan er overlap zijn met rouwproblemen en organische ziekten. Hoe zwaar wegen de kwalitatieve criteria (invoelbaarheid en abnormaliteit) mee in de afwegingen? Wat en hoe groot is het gevaar van medicaliseren van gewone levensproblematiek en milde depressie? Hierover bestaat discussie in de medische literatuur. Wat is de etiologie van depressie? Wat zijn risicofactoren/determinanten? Er is onduidelijkheid omtrent ontstaan en ontstaansmodellen. Een mulitcausale benadering omtrent de etiologie wordt gepropageerd. Wat is de biochemische achtergrond van depressie? De rol van serotonine en norepinefrine is onduidelijk Zijn er voorspellers van succes voor (welke) medicamenteuze behandeling? De individuele reactie op medicamenteuze therapie is wisselend. | Bestaan aandoeningen die specifiek een depressie oproepen of ontstaat depressie door de beperkingen die een andere (meestal chronische) aandoening met zich meebrengt? Het is onduidelijk of bepaalde aandoeningen of medicamenten rechtstreeks een depressie kunnen veroorzaken. Kan bijvoorbeeld langdurig corticosteroïdgebruik een depressie veroorzaken? Hoe vaak gaat een depressie schuil achter onverklaarde lichamelijke klachten? Zijn specifieke aanwijzingen te geven? De werkgroep sluit zich aan bij een onderzoek van Ormel: de huisarts dient bij iedere onverklaarde lichamelijke klacht, chronische vermoeidheid e.d. depressie in de differentiële diagnose te betrekken. Wat is de waarde van meetschalen voor de diagnostiek van depressie in de huisartspraktijk? De waarde ervan staat ter discussie. Hoe belangrijk is het openlijk vragen naar suïcidaliteit en biedt dit soelaas voor het beloop van de depressie voor die patiënt? Dat het vragen naar suïcidaliteit belangrijk is voor de opsporing van suïciderisico is gebaseerd op één artikel uit H&W uit 1989. | Wat is de meest effectieve niet-medicamenteuze therapie voor depressie (voorlichting, begeleiding)? Richtlijnen voor voorlichting en begeleiding zijn met name gebaseerd op consensus in de werkgroep. Wat is de meest effectieve behandeling van milde depressie? Medicamenteuze therapie bij een milde depressie zou weinig effect hebben. Dit is gebaseerd op resultaten van één onderzoek. Het is niet duidelijk wat de onderbouwing is voor de uitspraak dat begeleiding voldoende zou zijn. Wat zijn de voordelen van serotonineheropnameremmers ten opzichte van tricyclische antidepressiva? De voor- en nadelen ten opzichte van elkaar zijn niet voldoende aangetoond. Op grond van de langere ervaring wordt de voorkeur gegeven aan tricyclische antidepressiva. Tricyclische antidepressiva zouden beter werken bij ernstige depressie. Welke argumenten spelen mee in de keuze uit de groep selectieve serotonineheropnameremmers? Er zijn onvoldoende argumenten om op farmacotherapeutische gronden een keuze te maken. De werkgroep kiest voor fluvoxamine. Wat is de onderbouwing voor de richtlijnen voor controle en verwijzing bij (welke vorm van) depressie? Hoeveel speelruimte is er voor de huisarts en waar hangt dat van af? De richtlijnen voor controle en verwijzing zijn tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep. |
De tabellen 1-3 geven een beeld van de opzet en mogelijkheden van het bestand; de complete database is te vinden op internet (www.artsennet.nl/nhg). In de 70 standaarden worden 146 diagnosen behandeld. De figuur geeft een beeld van de verdeling van deze diagnosen en de 875 onderzoeksvragen over de 17 ICPC-hoofdstukken. 1
De relatieve verdeling over de onderscheiden aandachtsgebieden is als volgt:
| – medicamenteuze therapie | 26% |
| – diagnostiek | 22% |
| – niet medicamenteuze therapie | 14% |
| – preventie en controle | 10% |
| – bijwerkingen | 8% |
| – epidemiologie | 7% |
| – etiologie | 5% |
| – verwijs- en transmurale aspecten | 3% |
| – pathofysiologie | 3% |
| – overige (farmacologie, chirurgie, microbiologie, immunologie, groei & ontwikkeling, contra-indicaties, complicaties) | 2% |
Beschouwing
Dit onderzoek laat zien dat het mogelijk is een database met lacunes in de onderbouwing van de standaarden samen te stellen. Het toekennen van een aantal velden met verschillende ingangen vergroot de toegankelijkheid en maakt selecties mogelijk. De wijze waarop wij de database hebben samengesteld, brengt onvermijdelijk een aantal beperkingen met zich mee: Bij een bredere of smallere definitie van het begrip ‘lacune’ zou het totaal aantal onderzoeksvragen (veel) groter respectievelijk kleiner zijn geweest. Zo hadden we een onderbouwing van een richtlijn met slechts één enkele, kleine trial ook kunnen aanmerken als een lacune. Uit het interobserver-onderzoek blijkt dat er een goede overeenkomst was tussen de beoordelaars, maar er was zeker geen volledige overeenstemming. Bij lang niet alle lacunes gaat het om belangrijke klinische problemen; een hiërarchie van onderzoeksvragen ontbreekt nog. De database is bedoeld als uitgangspunt voor het prioriteren, programmeren en uitvoeren van onderzoek op terreinen die relevant zijn voor de huisarts en de huisartsgeneeskunde. Prioriteren van 875 onderwerpen is niet eenvoudig. De database is voor iedereen toegankelijk, zodat in overleg met huisartsen in het veld, onderzoekers, beleidmakers en het NHG gaandeweg prioriteitenlijsten kunnen worden samengesteld. Daarnaast valt de denken aan een periodieke prioriteitenlijst opgesteld in samenwerking met de universitaire vakgroepen huisartsgeneeskunde. Een dergelijk lijst kan dan aan onderzoekers, financiers en onderzoeksmediaren als ZON en NWO worden aanbevolen.
De kern
- Slechts een deel van de richtlijnen in de 70 NGH-standaarden die in de afgelopen tien jaar zijn gepubliceerd, is onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek.
- Een systematische inventarisatie levert 875 lacunes in kennis op.
- Deze inventarisatie is bruikbaar als uitgangspunt voor prioritering van onderzoek en als bron voor concrete onderzoeksvragen.
Het aantal lacunes varieert sterk per standaard, en een vaste relatie met het aantal diagnosen in een standaard ontbreekt. Wellicht komen bij veel voorkomende problemen relatief veel aspecten aan de orde, zodat er meer richtlijnen worden geformuleerd. Het merendeel van de onderzoeksvragen is te vinden in de aandachtsgebieden diagnostiek en medicamenteuze therapie. Kennelijk is er nog relatief weinig onderzoek op het gebied van diagnostiek en medicamenteuze therapie dat toepasbaar is in de huisartspraktijk.
Voor zover wij weten is onze methode om systematisch lacunes in het corpus van onze wetenschappelijke kennis te inventariseren en deze lacunes om te zetten in concrete onderzoeksvragen nooit eerder toegepast. Het samenstellen van de database is niet een afgesloten project; de inhoud zal periodiek worden aangepast op basis van nieuw onderzoek en geactualiseerde standaarden. Iedere geïnteresseerde huisarts en/of onderzoeker kan suggesties doen voor onderwerpen die onderzoek behoeven. Het bereik van de database is vooralsnog beperkt tot de standaarden. Deze bestrijken een aanzienlijk deel van het huisartsgeneeskundig handelen, maar zeker niet het gehele domein. Op den duur zullen wij de database uitbreiden naar andere gebieden die voor de huisartsgeneeskunde relevant zijn, zoals praktijkvoering, kwaliteitsbeleid, epidemiologie en de huisarts-patiëntrelatie.
Dankbetuiging
Met dank aan Frans Meulenberg en Janny Dekker voor hun opbouwende commentaren op het samenstellen van de database en op dit artikel, en aan Roos Bernsen voor haar statistische adviezen en berekeningen.
Literatuur
- 1.↲↲Wiersma TJ, Rutten GEHM. Standaarden en epidemiologie anno 1996. Thomas S, Geijer RMM, Laan van der JR, Wiersma TJ. NHG-standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge, 1996.
- 2.↲Grol R, Dalhuijzen J, Thomas S, In 't Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
- 3.↲Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG beleidsplan 2001-2006, Wetenschap in de praktijk. Utrecht: NHG, 2000.
- 4.Arrol B, Ellis-Pegler E, Edwards A, Sutcliffe G, Patellofemoral pain syndrome. A critical review of the clinical trials en nonoperative therapy. Am J Sports Med 1997; 25: 207-12.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
