‘Je moet de vraagstelling rustig opbouwen’

Geweld in de spreekkamer

‘In mijn cursus probeer ik zo goed mogelijk aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk’, vertelt Lo Fo Wong. ‘Huisartsen vinden het aankaarten van huiselijk geweld uiterst lastig omdat ze geweld binnen een relatie als een privé-probleem beschouwen, of ze vinden het een belediging voor de patiënt om er openlijk naar te vragen. Vaak kennen ze de betrokken partner, en kunnen ze niet geloven dat die gewelddadig is. Ook voelt het als het openen van de doos van Pandora: met de inhoud kun je niks beginnen. En als huisartsen een probleem niet kunnen oplossen, vragen ze er ook niet naar.’ Bovenal vindt Lo Fo Wong dat huiselijk geweld te weinig wordt vermoed. ‘Daarnaar zijn onderzoeken gedaan in het buitenland, en in Nederland zullen de cijfers heus niet anders zijn. Zeker 21 procent van de vrouwen in de open populatie is slachtoffer (geweest) van huiselijk geweld. Aangetoond is dat zij een hogere contactfrequentie hebben met de huisarts, dus moet het percentage mishandelde vrouwen in de spreekkamer nog hoger liggen. Maar slechts 0 tot 3 procent wordt door de huisarts herkend.’

Cursus en focusgroep

‘Als je alleen afgaat op letsel, mis je te veel’, meent Lo Fo Wong. ‘Dat is dus geen goede voorspeller, maar wat dan wel? Ik heb geprobeerd goede signalen te vinden en die geïntegreerd in een cursus. Het effect van de cursus heb ik met een RCT geëvalueerd, waartoe drie groepen zijn samengesteld. Eén groep nam deel aan een focusgroep en mijn cursus; een tweede deed alleen een focusgroep, en een controlegroep gaf ‘care as usual’. De deelnemers meldden gedurende zes maanden hoe vaak zij in hun spreekkamer huiselijk geweld vermoedden én ter sprake brachten. Uiteindelijk werden 131 gevallen gemeld, waarvan 118 positief voor partnergeweld. Bij de groep huisartsen die zowel de cursus als de focusgroep hadden gedaan, waren er 4,5 maal meer meldingen, en bij de huisartsen die alleen de focusgroep deden, tweemaal zoveel als in de controlegroep. De cursus gaf dus veel winst.’ De redenen waarom partnergeweld werd vermoed varieerden van geweld in het verleden, chronische onverklaarbare lichamelijke klachten en psychische klachten (of een combinatie daarvan) tot, uiteraard lichamelijk letsel.

Hoe vraag je het nou?

In de cursus is er veel aandacht voor de manier waarop een vermoeden van partnergeweld kan worden aangekaart: ‘Reijnders en Drijber adviseren de Partner Violence Screen,^1,2 maar ik vind de vragen daaruit te indringend bij patiënten zonder duidelijk letsel. Je hebt er niets aan als de patiënte dichtslaat, dus ik adviseer een stapsgewijze benadering. Alleen als er sprake is van verwondingen en daarover een onwaarschijnlijk verhaal wordt opgehangen, ben ik tamelijk direct, bijvoorbeeld: “Kun je me ook vertellen wat er wél precies is gebeurd?” Maar als ik slechts een vermoeden heb, bijvoorbeeld omdat er allerlei onverklaarbare chronische klachten zijn, bouw ik mijn vragen op. Ik begin altijd met: “Vindt u het goed als ik u wat vragen stel over uw relatie?” Want als de patiënte die toestemming geeft, zal ze bijna altijd eerlijk antwoord geven.’ Uit onderzoek blijkt dat álle vrouwen die in een opvanghuis zijn beland hun huisarts hebben bezocht in het voorafgaande jaar. Lo Fo Wong: ‘Soms heeft hun huisarts wel geïnformeerd naar mishandeling, maar hebben de vrouwen dat ontkend. Een te directe vraagstelling kan daar debet aan zijn.’

Een betere signalering

De toenemende aandacht voor huiselijk geweld in de media lijkt niet te leiden tot meer signalering in de medische praktijk. ‘Dat moet echt beter’, meent Lo Fo Wong. ‘Vrouwen die mishandeld worden bezoeken tweemaal zo vaak de huisarts, ook nog jaren nadat het geweld is opgehouden. Een fulltime huisarts ziet elke week minstens een of twee vrouwen met klachten gerelateerd aan huiselijk geweld. Dat kan trouwens ook geestelijk geweld zijn, want veel vrouwen zeggen dat ze dat nog erger vinden dan “af en toe geslagen worden”. Het stelselmatig gekleineerd worden laat kennelijk diepe sporen na.’

Mannen, vrouwen en de omgeving

Bij geweld tussen partners gaat het bijna altijd om mannelijke daders. Lo Fo Wong: ‘Áls vrouwen geweld gebruiken, is dat vrijwel altijd reactief. Bij mannen is het geweld primair. Bovendien richten die veel meer schade aan vanwege hun grotere kracht.’ Het onbegrip in de omgeving is volgens Lo Fo Wong groot: ‘Veel vrouwen geven zichzelf de schuld, en dat zie je ook in de omgeving. Om de haverklap hoor je uitspraken als “Vrouwen kunnen je het bloed onder de nagels vandaan halen”, of “Dan moet ze hem maar wat meer ter wille zijn”. Het lijkt wel alsof vrouwen het geweld verdienen in de ogen van de wereld. Zeker als je gevoel van eigenwaarde laag is, zoals vaak het geval is bij slachtoffers van geweld, dragen dergelijke opmerkingen bij aan het isolement van de vrouw.’

Steeds meer geweld?

De frequentie van huiselijk geweld lijkt toe te nemen, maar het is de vraag of dit beeld ontstaat door de toenemende media-aandacht. Criminologe Renée Römkens hield in 1989 interviews onder Nederlandse vrouwen gericht op – vooral fysiek – geweld. In de open populatie had 21 procent van de vrouwen ervaringen met geweld; bij 11 procent was het geweld actueel. Lo Fo Wong: ‘Echter, 3.000 van de 4.000 benaderde vrouwen weigerden deelname aan het onderzoek en dit waren vooral de lageropgeleiden in grote steden. Je kunt er dus gerust van uitgaan dat die cijfers geen overschatting zijn.’ In 1997 is een onderzoek gedaan door het ministerie van Justitie, maar Lo Fo Wong vindt de methodiek daarvan minder geschikt om mishandeling in partnerrelaties aan te tonen. Uit dit onderzoek bleek 45 procent van de geïnterviewden ervaringen te hebben met geweld. ‘Maar bij de wijze van vraagstelling kwam de mate van seksueel geweld bij meisjes niet boven tafel, net zomin als bij allochtone gezinnen. Een onderzoek in de eerstelijnsgezondheidszorg in de Turkse stad Bursa toonde echter aan dat 39 procent van de hoogopgeleide en 63 procent van de laagopgeleide vrouwen ervaringen hadden met partnergeweld; in totaal 49,5 procent.’

De ‘culturele’ dader

‘Ik durf niet te stellen dat mishandeling vaker voorkomt onder immigranten’, zegt Lo Fo Wong, ‘maar het lijkt door hen wel “gewoner” te worden gevonden. Turkse vrouwen in mijn onderzoek gaven echter aan dat hoewel vrouwenmishandeling heel gewoon is in hun cultuur, ze het er niet mee eens waren en wilden dat het ophield. Maar het is lastig; jonge vrouwen worden vaak mishandeld door hun echtgenoot én schoonmoeder, en ze hebben geen omgeving die achter hen staat. Ik ben bang dat de problemen zullen toenemen, want vooral Turkse vrouwen emanciperen heel snel de laatste tijd. Als zij uit een relatie willen stappen, lopen ze een enorm risico.’ Ook heeft de allochtone dader een ander profiel. ‘Vaak ligt er geen trauma aan hun gewelddadigheid ten grondslag, maar is het machogedrag. De term “culturele dader” is al gevallen, omdat dit gedrag primair vanuit de eigen gemeenschap zal moeten veranderen.’

De lastigste situaties

Terug naar de spreekkamer van de huisarts. Heeft Lo Fo Wong nog tips voor moeilijke gesprekssituaties? ‘Bij kindermishandeling heeft het stellen van vragen een signaalfunctie. De dader weet dan dat jij er als huisarts alert op bent. Daarom moet je dit altijd noteren, óók als het wordt ontkend. Maar als je het op een goede manier ter sprake brengt, zijn mensen vaak ook opgelucht. Die willen ook graag dat de situatie verandert en hopen daarbij hulp te krijgen.’ Bij de benadering van daders hanteert Lo Fo Wong dezelfde manier van vraagstelling als bij slachtoffers: ‘Deze mannen raken langzaam alles kwijt, en skomen soms uit zichzelf naar je toe om het eindelijk te kunnen uiten. Hoe dan ook, je kunt dit soort vragen echt aan iedereen stellen, want je vraagt immers vooraf toestemming. En als je je taal aanpast, begrijpt iedereen precies waar je het over hebt, ook immigranten. Deze manier van het consult opbouwen maakt dat zowel slachtoffer als dader zich veilig voelt. Sommige cursisten leggen het lijstje vragen letterlijk op hun bureau bij dit soort gesprekken. Het is echt een goed handvat.’

Aandacht voor geweld in de opleiding

Bovenal is Lo Fo Wong van mening dat alleen in een gerichte cursus de benodigde gespreksvaardigheden zijn aan te leren: ‘Ik laat huisartsen oefenen in rollenspelen en heb al diverse malen gehoord dat pas als iemand het slachtoffer heeft gespeeld, er begrip ontstaat voor diens situatie. Er moet veel meer aandacht komen in het basiscurriculum en de huisartsopleiding voor huiselijk geweld. Het komt zo vaak voor en heeft zoveel medische consequenties dat structurele aandacht noodzakelijk is. De paar facultatieve uurtjes die er in de opleiding aan worden besteed, zijn echt niet toereikend.’

Ans Stalenhoef, eindredacteur In de praktijk