Klachten in de palliatieve fase: niet alles is wat het lijkt

Casus

De heer Ribbelink, een man van 68 jaar, onderging in oktober 2000 een hemicolectomie in verband met een goed gedifferentieerd adenocarcinoom van het colon, ter hoogte van de flexura lienalis. Er was sprake van locoregionale lymfkliermetastasering en er zat een kleine metastase in de lever zodat de tumor als pT3N1M1, Dukes D kon worden geclassificeerd. De primaire behandeling was louter chirurgisch. Omdat in juni 2001 de metastasen in de lever duidelijk bleken te zijn gegroeid, werd begonnen met palliatieve chemotherapie met fluorouracil/leukovorine en oxaliplatine in onderzoeksverband. Hij kreeg vier cycli die hij goed verdroeg; de laatste cyclus was in augustus. In december 2001 ontstond een dysartrie. De heer Ribbelink werd toen ook snel duizelig en kreeg een atactisch looppatroon. Hoewel hij al slechthorend was, ging ook zijn gehoor verder achteruit. Hij kreeg last van paresthesieën en krampen in de handen. Omdat ik aan intracraniële metastasering dacht, verwees ik hem naar de neuroloog door wie hij uitvoerig neurologisch werd onderzocht. De gemaakte MRI van het cerebrum liet echter geen tekenen van metastasering zien. De neuroloog duidde de klachten vervolgens als bijwerking van de chemotherapie, met name van de fluorouracil en de oxaliplatine. In april 2002 werd de heer Ribbelink nog kortdurend opgenomen in verband met een dreigende ileus ten gevolge van coprostase. Met klysma’s en laxantia verdwenen de klachten. Een maand later begonnen zich karakterveranderingen te ontwikkelen. Hij was verward en erg onrustig; had decorumverlies en slaapstoornissen en zijn korte geheugen was gestoord. Psychofarmaca, met name benzodiazepinen (oxazepam en midazolam) en antipsychotica (haloperidol en dipiperon) in hoge doseringen konden niet voorkomen dat hij hallucineerde en zowel motorisch als verbaal bijzonder onrustig was. Toen ik met collega’s in een toetsgroep zijn verhaal besprak, ontstond het vermoeden dat zijn klachten het gevolg waren van een organisch psychosyndroom. Om de oorzaak daarvan te vinden onderzocht ik hem opnieuw en vroeg ik een thoraxfoto en laboratoriumonderzoek aan. Die foto leverde geen nieuwe gezichtspunten op en het laboratoriumonderzoek liet voornamelijk lichte afwijkingen zien. Eén waarde sprong er echter uit: een TSH van 177 mU/liter met een bijpassende FT₄ van 0,7 pmol/liter. Daarmee kon uiteindelijk, in augustus 2002, de diagnose worden gesteld op een organisch psychosyndroom ten gevolge van een hypothyreoïdie, in de Angelsaksische literatuur ook wel treffend aangeduid als myxedema madness.1 In overleg met de internist begon ik met een voorzichtige substitutiebehandeling thuis. Omdat de heer Ribbelink zowel overdag als ’s nachts zo onrustig was dat de toestand onhoudbaar werd, volgde opname op de palliatief-terminale zorgunit van het verpleeghuis. Tijdens zijn verblijf van twee maanden in het verpleeghuis werd adequate substitutie bereikt en daarmee een forse verbetering van zijn organisch psychosyndroom. De onrust verdween volledig, hij hallucineerde niet meer, goede communicatie was weer mogelijk. De psychische situatie was dus weer redelijk goed. Hij gebruikte geen antipsychotische medicatie meer. Het gemetastaseerde coloncarcinoom verbeterde uiteraard niet en de heer Ribbelink werd ontslagen uit het verpleeghuis om de laatste fase van zijn leven thuis door te brengen. Twee weken na thuiskomst is hij rustig overleden in het bijzijn van zijn naaste familie.

Beschouwing

Met de kennis van het beloop van de casus is het gemakkelijk achteraf te oordelen over de beslissingen die zijn genomen of de diagnosen die zijn gesteld gedurende het ziektebeloop. Toch kan een kritische beschouwing achteraf wel leerzaam zijn. De eerder genoemde neiging om klachten van patiënten in de palliatieve fase te duiden als behorend bij de ziekte of de behandeling, komt op verschillende momenten in deze casus naar voren. Het is daarom nuttig om, met enige kennis van de symptomen van hypothyreoïdie, een aantal zaken nader te belichten.

Hypothyreoïdie bij ouderen

De prevalentie van symptomatische hypothyreoïdie bij mensen boven de 60 jaar wordt geschat op 0,5-5%.23 Het ziektebeeld komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Hypothyreoïdie kan heel langzaam – in de loop van jaren – ontstaan, maar soms ook tamelijk snel. De symptomen zijn meestal weinig specifiek, zeker bij ouderen: traagheid, koude-intolerantie, obstipatie, vermoeidheid, depressiviteit, droge huid en haren, haaruitval, stemverandering en hartfalen. Bij ouderen met een forse hypothyreoïdie komen ook regelmatig neurologische verschijnselen voor zoals insulten, cerebellaire verschijnselen en neuropathieën.34 Neuropsychiatrische verschijnselen, met name depressies, komen vaak voor, maar psychosen zijn zeldzaam.123 Symptomatische hypothyreoïdie komt niet vaker voor bij darmkanker,5 en wordt ook niet veroorzaakt door chemotherapie.3 De laboratoriumdiagnostiek van hypothyreoïdie is eenvoudig en betrouwbaar door bepaling van het TSH, eventueel gevolgd door een bepaling van het FT₄.6

De casus

De neurologische verschijnselen werden eerst door mij geduid als intracraniële metastasen en na onderzoek door de neuroloog als bijwerkingen van de chemotherapie. In de opluchting dat het geen metastasen waren, accepteerden de heer Ribbelink en ik deze interpretatie graag. Inderdaad geeft fluorouracil soms cerebellaire bijwerkingen zoals ataxie, duizeligheid en dysartrie, maar dat is zeldzaam.789 Oxaliplatine veroorzaakt heel vaak paresthesieën (80%); deze zijn echter reversibel en slechts een klein percentage van de patiënten heeft na enkele maanden nog deze klachten.91011 Van de patiënten met symptomatische hypothyreoïdie heeft 5-10% ook cerebellaire verschijnselen en 30-60% heeft polyneuropathie.12 De neurologische verschijnselen verdwijnen na behandeling van de hypothyreoïdie.312 Ook de heer Ribbelink had na substitutietherapie geen duidelijke cerebellaire verschijnselen en paresthesieën meer. Het lijkt dus dat de neurologische klachten voornamelijk aan de hypothyreoïdie te wijten waren. Toen de dreigende ileus op obstipatie bleek te berusten en niet op een obstructie door een tumor was er opluchting. Met klysma’s en laxantia leek het probleem opgelost. Hoewel obstipatie op oudere leeftijd vaak voorkomt, zien we ernstige obstipatie met dreigende ileus toch niet zo vaak. Het wordt wél vaker gezien bij een ernstige hypothyreoïdie.3 De hypothyreoïdie vertraagt namelijk de motiliteit van de darm. Soms leidt dat zelfs tot onnodige chirurgische interventies.13 Het lijkt aannemelijk dat de hypothyreoïdie belangrijk heeft bijgedragen aan de buikklachten van de heer Ribbelink. De klachten van hetorganisch psychosyndroom (de myxedema madness) werden in het begin ook onterecht geïnterpreteerd als bijwerking van de chemotherapie. Naar later bleek, waren ze het gevolg van de hypothyreoïdie.13 Bij organische psychosyndromen leiden somatische aandoeningen tot betrekkelijk eenduidige en consistente psychiatrische ziektebeelden. Het delier, dat zo vaak voorkomt bij terminale patiënten, is ook een organisch psychosyndroom. Het delier ontstaat echter tamelijk acuut, in uren tot dagen.14 Bij onze patiënt ontwikkelde het ziektebeeld zich veel geleidelijker zodat we hier niet over een delier kunnen spreken. Bij de heer Ribbelink verbeterde het organisch psychosyndroom sterk na substitutietherapie, maar in andere gevallen blijven er vaak wel psychische restverschijnselen bestaan.13 Onze patiënt heeft te kort geleefd om het resultaat op lange termijn te kunnen beoordelen. Wel verbeterde hij fors zodat goede communicatie met zijn naasten weer mogelijk was en hij rustig in huiselijke kring kon overlijden.

Steeds duidden alle betrokken artsen nieuwe klachten of symptomen in deze casus als het gevolg van de ziekte of de behandeling. De diagnose hypothyreoïdie werd daardoor pas laat gesteld. Het is niet denkbeeldig dat de diagnose eerder was gesteld als de patiënt geen kanker had gehad! Ons diagnostisch proces wordt vaak onbewust gestuurd door aannames en vermoedens. Bij een onbegrepen wending in het ziektebeloop loont het daarom de moeite om de casus opnieuw te bezien en uit te gaan van alle feitelijke en objectieve gegevens. Wat daarbij goed kan helpen is de casus met collega’s te bespreken, bijvoorbeeld in een toetsgroep. Alleen al het voorbereiden van de casusbespreking geeft vaak een frisse en objectieve kijk op de casus. In het geval van de heer Ribbelink trad die onbegrepen wending op toen de onrust zo toenam dat die niet meer met medicatie in redelijke banen was te leiden. Ik besprak de heer Ribbelink in mijn ‘peergroup palliatieve zorg’.15 Uiteindelijk heeft dit via aanvullend onderzoek tot de juiste diagnose en behandeling geleid.

Conclusie

Ook als een patiënt in de palliatieve fase van een ziekte belandt, dienen we bedacht te zijn op bijkomende ziekten. Daarom moeten we bij niet goed begrepen wendingen in het ziektebeloop niet schromen om verder onderzoek te doen. Dit doen we vaak niet omdat we dat belastend vinden voor de patiënt. Uit bovenstaande casus blijkt dat het behandelen van een bijkomende ziekte soms de belangrijkste bijdrage levert aan het verminderen van klachten in de palliatieve fase.