Samenvatting
De kern
-
Een koolhydraatarm (KH-arm) dieet bevat 20-50 gr koolhydraten per dag.
-
Een KH-arm dieet leidt tot – fysiologische – ketogenese.
-
Een KH-arm dieet leidt tot snel significant gewichtsverlies bij mensen met overgewicht en diabetes mellitus type 2 (DM2).
-
Een KH-arm dieet kan de glykemische instelling verbeteren, de insulineresistentie verlagen en het lipidenspectrum verbeteren bij patiënten met DM2.
-
Een KH-arm dieet gedurende korte periodes afwisselen met peridoden met KH-beperkte voeding lijkt goed vol te houden.
-
Bij korte periodes KH-arm eten is er een geringe kans op tekorten en/of bijwerkingen.
Casus
Inleiding
Pathofysiologie
Omschrijving | Hoeveelheid koolhydraten (1 gr KH is 4 kcal) | |
---|---|---|
gr/dag | en% | |
KH-arm (ketogeen) | 20-50 | ? 10 |
Laag-KH | ||
Gematigd-KH | 130-230 | 26-45 |
Hoog-KH | > 230 | > 45 |
Beschouwing
Conclusie
Literatuur
- 1.↲Jullens J (Ndf). NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2015.
- 2.↲Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2013;36:3821-42.
- 3.↲Augustin LSA, Kendall CWC, Jenkins DJA, Willett WC, Astrup A. Glycemic index, glycemic load and glycemic response: an international scientific consensus summit from the International Carbohydrate Quality Consortium (ICQC). Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25:795-815.
- 4.↲↲Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434-45.
- 5.↲↲↲Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1-13.
- 6.↲Paoli A. Ketogenic diet for obesity: friend or foe? Int J Environ Res Public Health 2014;11:2092-107.
- 7.↲↲↲↲↲↲Paoli A, Rubini A, Volek J, Grimaldi K. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.
- 8.↲Dyson PA, Beatty S, Matthews DR. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med 2007;24:1430-5.
- 9.↲Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16.
- 10.↲Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care 2014;37:2909-18.
- 11.↲Johnstone AM, Horgan GW, Murison SD, Bremner DM, Lobley GE. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum. Am J Clin Nutr 2008;6:44-55.
- 12.↲Paoli A, Bosco G, Camporesi EM, Mangar D. Ketosis, ketogenic diet and food intake control: a complex relationship. Front Psychol 2015;5:27.
- 13.↲↲Czyżewska-Majchrzak Ł, Grzelak T, Kramkowska M, Czyżewska K, Witmanowski H. The use of low-carbohydrate diet in type 2 diabetes – benefits and risks. Ann Agric Environ Med 2014;21:320-6.
- 14.↲Gower BA, Goss AM. A lower-carbohydrate, higher-fat diet reduces abdominal and intermuscular fat and increases insulin sensitivity in adults at risk of type 2 diabetes. J Nutr 2015;145:177S-83S.
- 15.↲Volek JS, Sharman MJ. Cardiovascular and hormonal aspects of very-low-carbohydrate ketogenic diets. Obes Res 2004;12 Suppl 2:115S-23S.
- 16.↲Friedman AN, Ogden LG, Foster GD, Klein S, Stein R, Miller B, et al. Comparative effects of low-carbohydrate high-protein versus low-fat diets on the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1103-11.
- 17.↲Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet 2017;113:1640-61.
- 18.↲Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6.
- 19.↲Emadian A, Andrews RC, England CY, Wallace V, Thompson JL. The effect of macronutrients on glycaemic control: a systematic review of dietary randomised controlled trials in overweight and obese adults with type 2 diabetes in which there was no difference in weight loss between treatment groups. Br J Nutr 2015;114:1656-66.
- 20.↲Paoli A, Bianco A, Grimaldi KA, Lodi A, Bosco G. Long term successful weight loss with a combination biphasic ketogenic mediterranean diet and mediterranean diet maintenance protocol. Nutrients 2013;5:5205-17.
- 21.American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S4-S10.
Reacties (1)
Koolhydraat-arm dieet bij diabetes mellitus type 2 heeft meer nadelen dan voordelen
Recent verscheen in het tijdschrift , Huisarts en Wetenschap, een artikel over het gebruik van een koolhydraat-arm dieet met 20 – 50 gram koolhydraten per dag bij mensen met diabetes mellitus type 2 (van Hoek-Ottenkamp 2017)
De auteur noemt als kernboodschap: ‘Een KH-arm dieet kan de glykemische instelling verbeteren, de insulineresistentie verlagen en het lipidenspectrum verbeteren bij patiënten met DM2’
Naar mijn idee zou de boodschap aan huisartsen moeten zijn dat de kwaliteit van de voedingsmiddelen die gegeten worden belangrijker is dan de verhouding tussen de energiepercentages (EN%) macronutriënten in de voeding.
De NDF-voedingsrichtlijn formuleert het als volgt (NDF-voedingsrichtlijn 2015):
De kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten is belangrijker dan de hoeveelheid van deze macronutriënten.
Het is bewezen dat een voedingspatroon
• rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten
• met matige alcoholconsumptie
• met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken
is geassocieerd met een relatief lage kans op diabetes type 2 en een relatief
gunstig risicoprofiel bij mensen met diabetes type 2.
Een koolhydraat-arm dieet beperkt van deze aanbevolen voedingsmiddelen onder meer:
Zetmeel in brood (ook volkoren), aardappelen, rijst (ook zilvervlies), deegwaren (ook volkoren) en peulvruchten
Lactose in melk, karnemelk, yoghurt en kwark
Fructose in fruit
Een koolhydraat-arm dieet geeft geen beperking van rood vlees en bewerkte vleesproducten, zout en evenmin van alcohol.
Tegenover deze nadelen zouden grote voordelen moeten staan bijvoorbeeld positieve effecten op Hba1C, gewicht, LDL-c, of klinische uitkomsten
In verschillende meta-analyses (zie verder) werden, na een folluw-up van 1 jaar, dergelijke postitieve resultaten niet gevonden.
Daarentegen hebben voedingspatronen zoals het mediterraan, lage glykemische index, gematigd Koolhydraat beperkt en vegetarisch voedingspatroon een positief effect bij mensen met diabetes en kunnen als uitgangspunt gebruikt worden (NDF-voedingsrichtlijn 2015)
In een meta-analyse werden sterk tot matig koolhydraat beperkte diëten (LCD) met < 45 EN% uit kooldraten onderzocht (Snorgaard 2017) . In Nederland gebruiken we gemiddeld 40 – 45 EN% koolhydraten uit de voeding. In de NDF-voedingsrichtlijn wordt gesproken van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon bij < 40 EN% koolhydraten.
De onderzoekers vonden 10 RCT’s (Randomised Clinical Trials) met in totaal 1376 patiënten.
In de interventie groepen met LCD was het HbA1c in het eerste half jaar 3,7 mmol/mol lager dan in de groep met een hoog energiepercentage koolhydraten (> 45 EN%). Hoe groter de koolhydraat beperking, hoe groter het effect op het HbA1c. Na 1 jaar en verder was er geen verschil in het HbA1c tussen de twee groepen. Er was geen verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep op effect op BMI / lichaamsgewicht, LDL-c, Kwaliteit van Leven en uitval uit de studie.
De geïncludeerde studies in de meta-analyse waren sterk heterogeen.
EN % Koolhydraten interventiegroep versus controlegroep
34 EN% vs 48 EN% na 6 maanden (Davis)
25 EN% vs 49 EN% na 6 maanden (Goldbrand)
45 EN% vs 49 EN% na 6 maanden (Krebs)
35 EN% vs 50 – 55 EN% Interventie: mstig koolhydraat beperkt mediterraan (Elhayany)
42 EN% vs 45 EN% na 1 jaar (geen gegevens na 6 maanden) (Lansen)
35 EN% vs 42 EN% na 6 maanden (Iqbal)
14 EN% vs 42 EN% na 3 maanden (Saslow)
14 EN% vs 50 EN% na 3 maanden. Interventie: laag koolhydraat, laag verzadigd vet (Tay)
30 EN% vs 51 EN% na 6 maanden (Yamada)
39 EN% vs 52 EN% na 12 maanden. Interventie: matig koolhydraatbeperkt, laag glykemische index (Wolever)
De gemiddelde BMI in de studies varieerde van 26 tot 37 kg/m2
Er zijn geen studies met koolhydraatbeperkt voedingspatroon met klinische uitkomstmaten (aan diabetes gerelateerde complicaties en sterfte)
De tot op heden uitgevoerde studies betreffen diëten met koolhydraatbeperking zonder aandacht voor de kwaliteit van de voedingsmiddelen waaruit de koolhydraten afkomstig zijn.
Ik bespreek hieronder de 2 studies uit deze meta-analyse met een sterk koolhydraatbeperkt dieet die resultaten na 1 jaar vermelden.
In een RCT bij 115 obese DM2 patiënten kreeg de interventiegroep een dieet met 14EN% koolhydraten (< 50 g/d), de controlegroep kreeg een dieet met 53 EN% koolhydraten (hoger dan de gemiddelde diabetespatiënt in Nederland gebruikt) (Tay 2014). In beide groepen 1500 Kcal per dag. Verder 3x per week een uur aërobe en krachttraining. Het uitgangs-HbA1c was gemiddeld 56 mmol/mol
Resultaten na 1 jaar lieten geen verschillen zien in gewichtsreductie en HbA1c-daling
interventie controle
uitvallers 29 % 35 %
Gewichtsreductie -9,8 kg -10,1
HbA1c-reductie -11,0 mmol/mol -11,0 mmol/mol
De groep die een koolhydraat-arm dieet volgde kon het gebruik van bloedglucoseverlagende medicatie meer beperken dan de controlegroep. De Medication Effect Score (MES) reductie van ? 50 % was echter niet significant verschillend tussen de beide groepen (MES reductie 50%, n (%) 17 (29) vs 10 (18) p = 0.14)
In een RCT met 105 diabetespatiënten werden een groep met een koolhydraat-arm dieet en een groep met een laag vet dieet vergeleken (Davis 2009)
Het koohydraat-arm dieet was gebaseerd op het Atkins dieet (Atkind 2002). De deelnemers kregen in de eerste 2 weken een koolhydraatbeperking tot 20 – 25 gram per dag. Als de deelnemers afvielen werd de hoeveelheid koolhydraten uitgebreid met 5 gram per week. Het laag-vet dieet was gebaseerd op het dieet in het Diabetes Prevention Program met 25 EN% uit vet (Knowler 2002).
na 1 jaar was de gewichtsreductie in beide groepen gelijk (3,4 %). Er was in beide groepeb geen significante verandering in het HbA1c na 1 jaar.
Conclusie
Huisartsen dienen hun patiënten met diabetes mellitus type 2 te adviseren gezonde voedingsmiddelen te gebruiken binnen een voedingspatroon passend bij de Richtlijnen Goede Voeding 2015 en de NDF-voedingsrichtlijn 2015.
Het koolhydraat-arme voedingspatroon geeft alleen op de korte termijn (half jaar) een verbetering van het HbA1c en het gewicht. Op zowel de korte als langere termijn heeft het koolhydraat-arm dieet geen effect op BMI, kwaliteit van leven en LDL-c. Er zijn geen studies op klinische eindpunten met het koolhydraat-arm dieet. Het koolhydraat-arm dieet is niet in overeenstemming met de Richtlijnen Goede Voeding. Het is aan te bevelen bij mensen met diabetes mellitus type 2 conform de NDF- voedingsrichtlijn ‘vrije suikers’ (toegevoegde suikers, frisdrank, vruchtensappen) te beperken.
Literatuur
Atkins RC: Dr. Atkins’ New Diet Revolution.New York, Harper Collins, 2002
Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, et al. Comparative study of the effect of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a loe-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1147–52.
Elhayany A, Lustman A, Abel R, et al. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes Obes Metab 2010;12:204–9.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas Corella D, Fernando Arós F et al.VN Engl J Med 2013;368:1279-90.
Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24. ISBN 978-94-6281-089-1
Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologia.2012;55:2118–27.
Iqbal N, Vetter ML, Moore RH, et al. Effects of a low-intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. a low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity (Silver Spring) 2010;18:1733–8.
Jullens J (Ndf). NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie 2015.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403
Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, et al. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia 2012;55:905–14.
Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, et al. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia 2011;54:731–40.
Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. PLoS ONE 2014;9:e91027.
Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, et al. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2017;5: e000354. doi:10.1136/ bmjdrc-2016-000354
Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, et al. A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care 2014;37:2909–18.
van Hoek-Ottenkamp W. Koolhydraatarme voeding bij diabetes mellitus type 2. Huisarts en Wetensch. 2017;60:660-662
Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C, et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr 2008;87:114–25.
Yamada Y, Uchida J, Izumi H, et al. A non-calorie-restricted low-carbohydrate diet is effective as an alternative therapy for patients with type 2 diabetes. Intern Med 2014;53:13–19.
- Login om te reageren