Kortademigheid

Van klacht naar probleem

Kortademigheid of dyspnoe is een subjectieve sensatie die kan worden omschreven als een abnormale en onaangename gewaarwording van (moeilijkheden met) de ademhaling. Zowel de subjectieve beleving als meer objectieve bevindingen zijn van belang voor het vaststellen van het probleem en de diagnostiek van kortademigheid. Omschrijvingen als ‘kort’, ‘kort van adem’, ‘druk op de borst’, ‘benauwdheid’, zijn herkenbare voorbeelden van de zeer diverse wijze waarop patiënten deze klacht verwoorden. Er is maar weinig onderzoek gedaan naar het vóórkomen van kortademigheid in de algemene bevolking. In de leeftijdsgroep van 16 tot 24 jaar oud komt kortademigheid bij 26-33% voor. 1 Uit een steekproef van 1155 personen tussen de 25 en 70 jaar oud, bij wie de aanwezigheid van reeds bekende oorzaken van kortademigheid was uitgesloten, rapporteerden 439 personen kortademigheid gedurende het afgelopen jaar. Slechts 123 van hen gingen hiervoor naar de huisarts. 2 Hoewel deze getallen geen juiste weergave zijn van het vóórkomen van de klacht kortademigheid, illustreren ze wel dat patiënten kortademigheid niet altijd als een probleem ervaren waarvoor medische hulp nodig is. Kortademigheid die bijvoorbeeld ontstaat tijdens lichamelijke inspanning is geen probleem als optreden en herstel volgens verwachting verlopen. Kortademigheid is wel een probleem als er een onevenredige verhouding is tussen geleverde inspanning en de ervaren of te verwachten moeilijkheden met de ademhaling. Mensen verschillen ook in de perceptie van kortademigheid. Bij kunstmatig opgewekte luchtwegobstructie zijn sommige mensen bij minimale obstructie erg kortademig, terwijl anderen, ondanks forse obstructie, zich helemaal niet kortademig voelen. 3 In figuur 1 is weergegeven hoe vaak de huisarts met de klacht kortademigheid te maken heeft. 4 Bij het zoeken van medische hulp lijken vooral de gevolgen van kortademigheid bepalend. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de bevinding dat afname van de kwaliteit van leven bij luchtwegklachten een doorslaggevende factor is om een arts te consulteren. 5

Van probleem naar differentiële diagnose

Bij de regulatie van de ademhaling zijn meerdere systemen betrokken: de luchtwegen, het hartvaat- en het zenuwstelsel. Binnen elk van deze systemen kunnen stoornissen aanleiding geven tot kortademigheid. Differentieeldiagnostisch zijn deze systemen belangrijk omdat ze richting kunnen geven aan het medisch handelen. Indeling van aandoeningen die kortademigheid veroorzaken op basis van het onderliggende (orgaan)systeem is dus zowel pathofysiologisch als differentieeldiagnostisch een voor de hand liggende keuze.

Luchtwegen

Longaandoeningen

Een belangrijke factor bij het ervaren van kortademigheid is de geleverde spierarbeid in relatie tot volumeveranderingen en weerstand. Zo leidt bij obstructieve longaandoeningen (astma/COPD) een toegenomen luchtwegweerstand tot een disproportie in inspanning en volumeverandering. Bij astma manifesteert deze toegenomen weerstand zich met name in de expiratiefase. Bij ernstige obstructie wordt bijvoorbeeld de expiratiefase dusdanig verlengd dat er te weinig tijd over kan blijven voor volledige of adequate inspiratie. Bij de zogenaamde restrictieve stoornissen valt door verschillende oorzaken een deel van het (functionele) longweefsel weg. Hierdoor is het maximaal bereikbare longvolume afgenomen. Bij een atelectase schiet de ventilatie tekort doordat (een deel van) de long verstopt raakt. Hiervoor zijn diverse oorzaken mogelijk. Bij COPD en pneumonie kan een mucusplug de oorzaak van een afsluiting zijn. In beide gevallen zullen naast kortademigheid, symptomen als hoesten en toegenomen sputumproductie aanwijzingen geven voor een afsluiting. De aanwezigheid van koorts maakt een infectieuze oorzaak (pneumonie) waarschijnlijk. De longen kunnen ook acuut afgesloten raken door een corpus alienum. In dit geval kan een levensbedreigende situatie ontstaan. Omdat een groot gedeelte van één of beide longen hierdoor kan worden afgesloten, dreigt gevaar van verstikking. Een andere situatie die een acuut karakter kan hebben is het wegvallen van een (deel van de) long als gevolg van een pneumothorax. Ook door oorzaken buiten de long kan het maximaal bereikbare longvolume zijn afgenomen. Voorbeelden hiervan zijn een afwijkende thoraxvorm (ziekte van Bechterew) of de hoogstand van het diafragma tijdens zwangerschap. Obstructie van de hogere luchtwegen. Een aparte categorie stoornissen in de ventilatie heeft obstructie van de hogere luchtwegen als oorzaak. Kenmerkend hierbij is de vaak inspiratoir optredende stridor. Een veel voorkomende aandoening bij kinderen is in dit verband de laryngitis subglottica of pseudokroep. Ook epiglottitis en obstructie als gevolg van zwelling na een insectenbeet vallen binnen deze categorie. Deze laatste twee kunnen door obstructie in korte tijd tot levensbedreigende situaties leiden.

Hart en bloedvaten: stoornissen in de circulatie

Drie circulatiestoornissen, namelijk pompfalen, obstructie door een longembolie en anemie kunnen tot kortademigheid leiden. Met betrekking tot de pompfunctie van het hart kunnen zowel een tekortschietende longcirculatie als een tekortschietende perifere circulatie aanleiding geven tot een verstoring in aan- en afvoer van respectievelijk O ₂ en CO ₂. Oorzaken van een falende pompfunctie zijn: het hartinfarct, (rechter) decompensatio cordis of kleplijden (mitraalklepstenose). In veel gevallen manifesteert een dergelijke stoornis zich in inspanningsgerelateerde klachten, omdat dan een zwaarder beroep op de pompfunctie gedaan wordt. Langdurig tekortschieten van de pompfunctie van het hart kan daarnaast door toename van de hydrostatische druk in de bloedvaten, oedeem veroorzaken. Longoedeem ontstaat met name door een linksdecompensatie, perifeer oedeem door een rechtsdecompensatie. Beide vormen kunnen aanleiding geven tot kortademigheid. Kenmerkend hierbij is vaak de zogenaamde orthopneu: kortademigheid die optreedt of toeneemt in liggende positie. Door mobilisatie van perifere oedemen in liggende positie stijgt de pulmonale veneuze druk met longoedeem als gevolg. Obstructie van de longdoorbloeding kan ontstaan door een longembolie. Hierbij kan het bloed een deel van de alveoli niet meer bereiken, wat tot een verminderde gaswisseling leidt. Afhankelijk van de grootte van het afgesloten gebied veroorzaakt dit kortademigheid bij inspanning of kortademigheid in rust. Bij een anemie is de transportcapaciteit van het bloed beperkt. Hoewel dit theoretisch tot kortademigheid kan leiden, worden bij een anemie vaak andere symptomen gezien.

Hersenen: stoornissen in het centrale zenuwstelsel

In de hersenen huist het ademcentrum. Van hieruit wordt het ademritme geregeld en zo nodig bijgesteld. Cerebrale doorbloedingsstoornissen, lokaal toegenomen druk (tumor), een infectie (meningitis) of psychotrope medicatie (onder andere benzodiazepinen, morfine) kunnen het ademcentrum ontregelen waardoor de ademhaling stopt of een afwijkend patroon krijgt. Uit de aard van bovenstaande aandoeningen moge duidelijk zijn dat kortademigheid hier zelden de contactreden zal zijn.

Psychische problematiek

Onderdeel van de algemene lichamelijke respons op een willekeurige stressfactor is het versnellen van de ademhaling. In voorkomende gevallen kan deze stressrespons het ademhalingspatroon dusdanig veranderen dat iemand zich hier op een onaangename manier bewust van wordt. Dit noemt men hyperventilatie. Bij hyperventilatie staat vooral de subjectief ervaren kortademigheid op de voorgrond. Hyperventilatie kan geïsoleerd optreden, als hyperventilatiesyndroom, of symptoom zijn van een paniekstoornis.

Epidemiologie

Pulmonale en cardiale problemen zijn de meest voorkomende oorzaken van kortademigheid ( tabel 1). 4 Opvallend vaak wordt er geen diagnose gesteld tijdens of na een enkele episode van kortademigheid. Het beloop in de tijd en het recidiverende karakter (patroonherkenning) zijn belangrijke kenmerken, die soms nodig zijn om tot een diagnose te komen.

Diagnostiek in de huisartspraktijk

Voorgeschiedenis

Het vermoeden van astma wordt gesterkt wanneer al eerder sprake was van atopie. 6[C] Een voorgeschiedenis met langdurig roken vergroot een al bestaande verdenking op COPD. 6, 7[E] Er zijn maar weinig exacte gegevens over de voorspellende waarde van deze gegevens. De aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren in de voorgeschiedenis pleit voor een circulatoire oorzaak van kortademigheid. 8 , 9 , 10[A]

Anamnese

In eerste instantie dient er een objectivering van het begrip kortademigheid plaats te vinden: wat verstaat de patiënt daaronder en hoe ernstig is de kortademigheid? Om de ernst te objectiveren wordt bij astma en COPD gebruikgemaakt van de volgende classificatie: 6

• Graad 1. Lichamelijke activiteit veroorzaakt geen beperking door dyspnoe.
• Graad 2. Bij rust is er geen dyspnoe, bij normale fysieke activiteit wél.
• Graad 3. Bij rust zijn er geen problemen; lichamelijke activiteit onder een normaal niveau veroorzaakt dyspnoe.
• Graad 4. Er is sprake van een ernstige beperking: er is dyspnoe in rust of bij geringe lichamelijke activiteiten zoals ADL-bezigheden.

Dyspnoe die acuut is ontstaan in combinatie met het opgeven van sputum en de aanwezigheid van koorts, is waarschijnlijk het gevolg van een luchtweginfectie. Een langer dan 14 dagen durende hoest, dyspnoe en een piepende ademhaling in combinatie met kenmerkende gegevens in de voorgeschiedenis sterken het vermoeden van astma of COPD ( tabel 2). 11[A] Op grond van de anamnese is het niet goed mogelijk om circulatoire oorzaken uit te sluiten. De relatie tussen kortademigheid en houding kan wel aanwijzingen geven voor een circulatoire oorzaak. Vergeleken met een verhoogde linker ventrikel einddiastolische druk als gouden standaard zijn de sensitiviteit (specificiteit) van dyspnoe, orthopnoe en paroxysmale dyspnoe voor hartfalen respectievelijk 66(52), 21(81) en 33(76)%. 12[E] Om een cardiale oorzaak op het spoor te komen, moet er in de anamnese gevraagd worden naar eventueel oedeem 9[C] en pijn of een knellend gevoel op de borst. Symptomen die worden beschreven bij een paniekaanval – ook wel als hyperventilatie geduid – zijn krampen in handen en voeten, stijfheid in de vingers en/of tenen, tintelingen rond de mond en duizeligheid. De diagnostische waarde van deze symptomen is onvoldoende onderzocht. Ook zijn de symptomen van hyperventilatie en van paniekstoornis vaak dezelfde. 13[A] Daarnaast kan hyperventilatie of angst optreden als een fysiologische reactie bij een hartinfarct of een ander ernstig acuut somatisch probleem.

Lichamelijk onderzoek

Een verlengd en of piepend expirium bij auscultatie van de longen is een sterke aanwijzing voor een pulmonale obstructie. Ook de aanwezigheid van rhonchi wijst op een pulmonale oorzaak. Deze bevindingen zijn echter weinig sensitief en specifiek voor één bepaalde diagnose. Ze bepalen vooral de keuze van aanvullend onderzoek. De relatie tussen enkele bevindingen bij auscultatie van het hart en de kans op hartfalen zijn weergegeven in tabel 2.9[A] Cijfers uit deze tabel komen veelal van patiënten uit specialistische centra. Door voorselectie is de voorafkans (prevalentie) in deze populatie hoger dan in de eerste lijn. De positief voorspellende waarde van deze tests neemt af bij de lagere prevalenties die in de eerste lijn gelden. Dit geldt met name omdat de sensitiviteit van de meeste bevindingen laag is. Bovendien is geen enkele bevinding pathognomonisch voor hartfalen. Aanvullend onderzoek zal de doorslag moeten geven. Voor percussie van hart en longen geldt hetzelfde. Bevindingen als laagstaande longgrenzen bij COPD of een percutoir vergroot hart zijn in de regel pas aanwezig in een gevorderd stadium van de ziekte. Door de lage specificiteit en een lage negatief voorspellende waarde dragen deze bevindingen niet bij aan het vroegtijdig bevestigen of uitsluiten van de diagnose. Het eenmalig meten van gewicht en bloeddruk heeft geen diagnostische waarde. De centraal-veneuze druk is betrouwbaar te meten met de methode van Lewis-Borst-Molhuijsen. Bij deze methode wordt de rechter vena jugularis ter hoogte van de kaakhoek dichtgedrukt. De vene zal nu deels collaberen in het traject tussen de kaakhoek en de clavicula. Met behulp van een veneuze boog wordt de verticale afstand (in cm) tussen het laagste punt van collaberen en de aanhechting van de tweede rib gemeten. 9, 14 In tabel 3 is de diagnostische waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek beschreven.

Aanvullend onderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek differentiëren redelijk tot goed tussen pulmonale, circulatoire of psychische problematiek. Een uitzondering hierop vormt het maken van onderscheid tussen COPD en hartfalen. 9 Hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig. Voor het stellen van de diagnosen astma en COPD is het meten van luchtwegobstructie en reversibiliteit vereist. Obstructie is in beide gevallen aanwezig. Het diagnostisch onderscheid tussen astma en COPD wordt gemaakt op basis van de reversibiliteitstest, waarbij afwezigheid van reversibiliteit (bij aangetoonde obstructie) de diagnose COPD bevestigt. Voor het meten van obstructie en reversibiliteit zijn twee instrumenten beschikbaar: de piekstroommeter en de spirometer.

Piekstroommeting

Vanwege de grote individuele spreiding in meetwaarden is het niet goed mogelijk bevindingen te toetsen aan referentiewaarden. Het aantonen van obstructie op basis van een eenmalige meting is met de piekstroommeter niet mogelijk, het aantonen van reversibiliteit echter wel. Toename van de piekstroom met >60 l/min na inhalatie van 400 µg salbutamol heeft een positief voorspellende waarde voor reversibiliteit van 88-92%. 15[E] Impliciet wordt hiermee obstructie aangetoond. [C]

Spirometrie

Met een spirometer kunnen diverse kengetallen van een geforceerde uitademing worden gemeten en kan een flow-volumecurve worden gemaakt. Spirometrie is voor het meten van obstructie en reversibiliteit de huidige gouden standaard. Differentiatie tussen astma en COPD is zonder spirometrie niet mogelijk. Voorwaarde is dat de meting correct wordt uitgevoerd en dat de resultaten zorgvuldig worden geïnterpreteerd. 16

Elektrocardiografie

Bij verdenking op hartfalen is een ECG zinvol. Een normaal ECG sluit hartfalen vrijwel uit. 17[E] Een abnormaal ECG toont hartfalen niet aan, maar geeft wel inzicht in de etiologie van eventueel hartfalen. 18[A]

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek neemt bij de diagnostiek van kortademigheid een beperkte plaats in. Differentieeldiagnostisch kan kortademigheid door een anemie veroorzaakt worden. Bepaling van het Hb is dan de aangewezen test. De kans op anemie bij de klacht kortademigheid is echter kleiner dan 0,1%. 4[A] Ook bij hartfalen is het nuttig om laboratoriumonderzoek naar anemie als oorzaak van kortademigheid te doen. 9[C] Anemie komt als comorbiditeit bij hartfalen slechts in minder dan 1% van de gevallen voor. 4[A] Sensitiviteit en specificiteit van de Hb-bepaling voor anemie bedragen per definitie 100%. De waarde van dezelfde bepaling voor kortademigheid op basis van anemie is op grond van de lage voorafkans echter lager. Er is altijd een reële kans dat kortademigheid, ondanks behandeling voor een te laag Hb, niet verdwijnt. 19

Röntgenonderzoek

COPD en astma zijn met een thoraxfoto niet te diagnosticeren, maar een thoraxfoto kan helpen andere pathologie, zoals een carcinoom of pneumothorax op te sporen. Om de diagnose hartfalen verder te onderbouwen kan een thoraxfoto behulpzaam zijn. Geadviseerd wordt om bij de aanvraag expliciet naar tekenen van hartfalen te vragen. Een afwijkende thoraxfoto draagt bij aan de diagnose hartfalen, een thoraxfoto zonder afwijkingen sluit hartfalen niet uit. 18[A]

Complex aanvullend onderzoek

Bij tegenstrijdige bevindingen of een discrepantie tussen de subjectieve en objectieve ernst is meer complex onderzoek aangewezen.

Perfusiescintigrafie

Bij longembolie hebben anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en X-thorax tezamen een sensitiviteit van 38% en een specificiteit van 33%. 18A Een ventilatie-perfusiescan (of perfusiescintigrafie) is bij verdenking op longembolie het aangewezen onderzoek. Bij een acute longembolie is er sprake van (sub)segmentaal begrensde perfusie-uitval, wat zich uit in ‘defecten’ op de perfusiescan, terwijl de ventilatie in de longen geheel normaal is. Dit verschijnsel heet mismatch: afwezige perfusie bij normale ventilatie ( figuur 2 ). Bij multipele of grotere segmentale perfusiedefecten met normale ventilatie is de kans op embolie zeer hoog (>90%) en wordt meteen gestart met antistollingstherapie. 20 Bij kleinere perfusiedefecten (subsegmentaal) of grotere defecten met overeenkomstige ventilatieafwijkingen of afwijkingen op de thoraxfoto is de kans hierop kleiner. 18

24-uurs en inspanningselektrocardiografie

Afhankelijk van de keuze van het afkappunt voor ST-segment depressie variëren sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van cardiale ischemie met behulp van inspanningselektrocardiografie respectievelijk van 77-100% en van 20-86%. 18[E] De voorspellende waarde van de ST-depressie is van weinig belang bij relatief lage prevalenties van ischemisch lijden, zoals in de huisartspraktijk. Voorselectie van patiënten in de huisartspraktijk verhoogt de voorafkans op ischemisch hartlijden. Een gerichte verwijzing voor deze tests verhoogt daardoor de diagnostische kwaliteit.

Echocardiografie

Echocardiografie geeft onder andere een indruk van de pompfunctie door bepaling van de ejectiefractie. De relatie tussen de ejectiefractie in rust en het inspanningsvermogen bij hartfalen lijkt niet zo duidelijk te zijn. 21[A] In twee onderzoeken werd gevonden dat patiënten met een lage ejectiefractie een grotere sterftekans hadden dan patiënten met een normale ejectie-fractie. 22, 23[E] In een onderzoek naar de waarde van echocardiografie op verzoek van de huisarts bij 259 patiënten met mogelijk hartfalen bleek de uitslag van het onderzoek bij twee derde van de patiënten tot wijziging van het beleid te leiden; dit betrof met name heroverweging van het gebruik van diuretica bij patiënten zonder systolische disfunctie. 17[A] Bij een aanzienlijk deel (ruim 40%) van de patiënten was echocardiografie niet mogelijk vanwege adipositas of een chronische longaandoening. Bij twijfel over therapeutisch beleid heeft de mening van een specialist soms meer waarde dan echocardiografie alleen. 24[C] In relatie tot kortademigheid kan echocardiografie een bijdrage leveren aan het diagnosticeren van hartfalen. Op grond van bovenstaande bevindingen lijkt echocardiografie echter vooral meerwaarde te hebben bij het bepalen van het beleid bij hartfalen.

Laboratoriumdiagnostiek: bloedgasanalyse

Bij een moderne bloedgasanalyse worden O ₂- en CO ₂-saturaties gemeten, tezamen met de pH, standaard concentratie HCO ₃- en de Base-Excess (BE). 18 Deze bepalingen hebben geen primair diagnostische waarde, maar zijn vooral belangrijk voor het objectiveren van de ernst van onbegrepen dyspnoe en cyanose, het bepalen van CO ₂-retentie bij COPD en de ernst van exacerbaties van astma en COPD.