Kwaliteit van spirometrie in de eerste lijn

Inleiding

Huisartsen zien regelmatig patiënten met chronische luchtwegaandoeningen: de gemiddelde prevalentie van COPD in de huisartsenpraktijk, gerekend over alle leeftijden, is 20 per 1000 patiënten per jaar.1 Volgens nationale en internationale richtlijnen, waaronder die van het NHG, is spirometrisch onderzoek het aangewezen middel om COPD te diagnosticeren en te monitoren.123456 De laatste jaren voeren huisartsenpraktijken steeds vaker spirometrietests uit in eigen huis.789 Een landelijke survey liet zien dat in 2008 ongeveer 62% van de huisartsenpraktijken in Nederland een eigen spirometer had. De overige praktijken hadden toegang tot spirometriefaciliteiten in een huisartsen- of ziekenhuislaboratorium.7 Voor een spirometrietest van goede kwaliteit heeft men goed opgeleid personeel nodig (praktijkassistentes, praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen), betrouwbare apparatuur, goed gestandaardiseerde meetmethoden en een systeem voor kwaliteitsbewaking. Onbetrouwbare tests kunnen leiden tot foutieve diagnoses, al is tot op heden nog niet onderzocht hoe vaak dat ook werkelijk voorkomt. De American Thoracic Society (ATS) en de European Respiratory Society (ERS) hebben kwaliteitscriteria opgesteld voor de uitvoering van spirometrietests.1011 Eerder onderzoek van onze groep in 2009 liet zien dat ongeveer 39% van de spirometrietests in Nederlandse huisartsenpraktijken voldoet aan deze kwaliteitscriteria.12 In Australië vond men in 2008 een vergelijkbaar percentage van 44%.13 In deze onderzoeken bleek vooral onvoldoende duur van de blaaspogingen de metingen van de ‘forced vital capacity’ (FVC) minder betrouwbaar te maken. In Nederland hebben huisartsen veelal ook de mogelijkheid om patiënten naar een huisartsenlaboratorium te verwijzen voor spirometrieonderzoek. Van de huisartsen zonder eigen spirometer maakt ongeveer 14% gebruik van die mogelijkheid.7 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de kwaliteit van spirometrietests verbetert wanneer men ze steeds door dezelfde, goed opgeleide persoon laat uitvoeren in plaats van ze te versnipperen over verschillende medewerkers.13 In dat opzicht lijkt het huisartsenlaboratorium een aantrekkelijke optie, maar er is weinig tot niets bekend over de kwaliteit van de spirometrietests in huisartsenlaboratoria. Zou die beter zijn dan in de huisartsenpraktijk, dan kan verwijzing naar een huisartsenlaboratorium voor huisartsen een aantrekkelijk alternatief zijn. Wij vergeleken de kwaliteit van spirometrietests uitgevoerd in huisartsenpraktijken met die van tests uitgevoerd in een huisartsenlaboratorium .

Methoden

Onderzoeksopzet en steekproeftrekking

Voor dit retrospectieve onderzoek raadpleegden wij de spirometriebestanden van tien huisartsenpraktijken over de periode 2009-2010. Deze tien praktijken maken deel uit van een regionaal samenwerkingsverband van ongeveer veertig praktijken in Zuid-Nederland, dat centrale ondersteuning biedt aan ketenzorg voor patiënten met chronische aandoeningen. Binnen dit samenwerkingsverband zijn afspraken gemaakt over gemeenschappelijke scholing en aanschaf van spirometers, en de tests worden via telespirometrie beoordeeld door een longarts. Uit de spirometriebestanden van de tien praktijken (aselect getrokken uit de 22 praktijken die over de juiste spirometriesoftware beschikten) trokken wij een aselecte steekproef van tests die in de voorgaande twaalf maanden waren verricht voor reguliere diagnostiek of periodieke controle. Als vergelijkingsmateriaal namen wij een – eveneens aselecte – steekproef uit het spirometriebestand van een huisartsenlaboratorium dat hetzelfde systeem gebruikt (SpiroPerfect van Welch Allyn, Delft). De printinstellingen waren bij alle tests identiek. Om mogelijke verschillen door seizoensinvloeden op de longfunctie uit te sluiten, namen wij bij het trekken van beide steekproeven gelijke aantallen per kalendermaand. Inclusiecriteria waren: leeftijd 40 jaar of hoger en het beschikbaar zijn van minstens twee prebronchodilatoire blaaspogingen. Vanwege de sterke correlatie tussen pre- en postbronchodilatoire tests bij eenzelfde patiënt en omdat in de huisartsenpraktijken niet bij alle patiënten postbronchodilatoire tests waren uitgevoerd, verzamelden we alleen prebronchodilatoire tests. Geen van de tests was speciaal voor het onderzoek uitgevoerd. Aangezien de longfunctiegegevens geanonimiseerd waren, de steekproeven alleen routinematig afgenomen longfunctietests bevatten en de onderzoekers geen inzage hadden in de medische dossiers van de gemeten patiënten, was geen ‘informed consent’ van patiënten nodig.

Steekproefomvang

Bij de berekening van de steekproefomvang bleek dat er ten minste 8 praktijken nodig waren om een verschil van 30% kwalitatief goede tests te kunnen aantonen tussen huisartsenpraktijken en huisartsenlaboratorium.1415 Omdat zowel binnen het huisartsenlaboratorium als binnen de huisartsenpraktijken meerdere uitvoerders tests bijdroegen aan de steekproeven, hielden we rekening met clustering. Verdere aannames bij de berekening van de steekproefomvang waren: 30% adequate tests in de huisartsenpraktijken1216; 60% adequate tests in het huisartsenlaboratorium13; α = 0,05; power (1 – β) = 0,80; intraclustercorrelatiecoëfficiënt = 0,03. Bij deze aannames zou iedere steekproef minimaal 120 spirometrietests moeten bevatten. Uiteindelijk trokken wij 141 spirometrietests per steekproef, zodat we een ruime marge hadden.

Beoordeling en uitkomstmaten

Drie longfunctielaboranten van het Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald in Groesbeek, niet anderszins betrokken bij dit onderzoek, beoordeelden geanonimiseerde prints van de spirometrietests in willekeurige volgorde. Elk van deze laboranten had meer dan twintig jaar ervaring in het uitvoeren van longfunctiemetingen. Voorafgaand aan het onderzoek ontvingen zij instructies over het gebruik van een checklist om de spirometrietests te beoordelen op kwaliteit.101116 Om te oefenen beoordeelden zij vooraf tien tests en bediscussieerden vervolgens hun beoordelingen en ervaringen. Twee van hen beoordeelden daarna alle tests uit de steekproeven; in de gevallen dat zij het onderling oneens waren, beoordeelde de derde laborant de betreffende test. Wij berekenden de intra- en de interbeoordelaarsovereenstemming (Cohens kappa, een waarde > 0,75 duidt op een grote mate van overeenstemming).17 De intrabeoordelaarsovereenstemming voor beide eerste beoordelaars was 0,87 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,79-0,96) respectievelijk 0,75 (95%-BI 0,64-0,87), de interbeoordelaarsovereenstemming was 0,79 (95%-BI 0,60-0,99). De laboranten waren geblindeerd voor elkaars beoordelingen, herkomst van de test en diagnose van de patiënt, maar kregen wel informatie over leeftijd, geslacht, lengte en gewicht van de patiënt. De internationale aanbevelingen eisen dat van elke spirometrietest standaard de drie beste blaaspogingen worden opgeslagen.1011 Zowel de huisartsenpraktijken als het huisartsenlaboratorium voldeden aan deze eis. Onze primaire, dichotome uitkomstmaat was het percentage spirometrietests van goede kwaliteit, gedefinieerd als minimaal twee blaaspogingen waarin de hoogste waarden voor het ‘forced expiratory volume in 1 second’ (FEV₁) en de FVC voldoen aan de ATS/ERS-criteria voor accepteerbaarheid en herhaalbaarheid [kader 1].1216 De secundaire, eveneens dichotome uitkomstmaat was het percentage spirometrietests dat ‘klinisch bruikbaar’ was volgens de beoordelende longfunctielaboranten, dat wil zeggen dat zij de test op basis van hun praktijkervaring toereikend achtten om er een diagnose en/of beleid op te baseren.

Statistische analyse

De gegevens werden beschrijvend en toetsend geanalyseerd met SPSS versie 16.0. Met de t-toets voor onafhankelijke variabelen analyseerden we of de twee steekproeven onderling vergelijkbaar waren wat betreft gemiddelde leeftijd, gewicht, lengte en mate van luchtwegobstructie. Voor geslacht bepaalden we dit door middel van een chikwadraattoets. Het verschil in kwaliteit en klinische bruikbaarheid tussen de huisartsenpraktijken en het huisartsenlaboratorium analyseerden wij in eerste instantie met kruistabellen en chikwadraattoetsen, daarna met multilevel multivariate logistische regressieanalyse vanwege de aanwezige clustering van de tests en om te kunnen corrigeren voor de mogelijk verstorende factoren geslacht, leeftijd en mate van luchtwegobstructie (het FEV₁ als percentage van de voorspelde waarde).1218 De oddsratio (OR) uit deze analyse wordt groter naarmate het verschil in de betreffende uitkomstmaat tussen huisartsenlaboratorium en huisartsenpraktijken toeneemt. Statistische tests waren tweezijdig en we beschouwden p &lt 0,05 als statistisch significant.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

De gemiddelde leeftijd van de patiënten in beide steekproeven was 60,6 jaar (SD 11,5) en 51% was man. De gemiddelde ratio FEV₁/FVC was 0,69 (SD 0,12) en het gemiddelde FEV₁ als percentage van de voorspelde waarde was 76,8% (SD 20,4). [Tabel 1] toont de kenmerken van de patiënten in de twee steekproeven. De patiënten verschilden niet significant qua leeftijd, gewicht en lichaamslengte, maar wel qua aanwezigheid van luchtwegobstructie. De FEV₁/FVC was namelijk gemiddeld 0,67 voor het huisartsenlaboratorium versus 0,71 voor de huisartsenpraktijken (p &lt 0,01), Van de patiënten uit het huisartsenlaboratorium had 55,3% een FEV₁/FVC &lt 0,70 versus 42,6% van de patiënten uit de huisartsenpraktijken (p = 0,032). Het FEV₁ verschilde niet significant tussen de twee groepen, maar de FVC wel. De steekproef uit het huisartsenlaboratorium bevatte naar verhouding meer vrouwen, maar dit verschil was niet statistisch significant. Aan de steekproef uit het huisartsenlaboratorium droegen 10 longfunctiemedewerkers spirometrietests bij, aan de steekproef uit de praktijken 23 praktijkondersteuners en -assistenten. De longfunctiemedewerkers van het huisartsenlaboratorium hadden ongeveer even lang ervaring met het verrichten van spirometrie als de praktijkondersteuners en -assistenten (gemiddeld 4,2 versus 5,0 jaar), maar zij voerden per maand tweemaal zoveel spirometrietests uit (gemiddeld 16,7 versus 8,3 tests per maand). De scholing van de longfunctiemedewerkers in het huisartsenlaboratorium bestond uit een interne scholing (in samenwerking met een academisch ziekenhuis), tweemaal per jaar bijscholing en tweemaal per jaar casusbesprekingen en persoonlijke feedback. De praktijkondersteuners en -assistenten kregen geen initiële training, maar wel eenmaal per jaar een avond spirometriescholing en eenmaal per jaar bezoek van een longfunctielaborant voor feedback op enkele metingen.

Primaire en secundaire uitkomsten

Bij analyse van de primaire uitkomstmaat bleek dat 60,3% (bereik 55,6-81,8%) van de spirometrietests uit het huisartsenlaboratorium kwalitatief goed was, versus 31,9% (bereik 10-47,8%) van de tests uit de huisartsenpraktijken. De logistische regressieanalyse resulteerde, rekening houdend met clustering, in een OR van 3,21 (95%-BI 1,79-5,74) in het voordeel van het huisartsenlaboratorium [tabel 2]. Volgens de beoordelende longfunctielaboranten was 96,5% van de spirometrietests uit het huisartsenlaboratorium klinisch bruikbaar, tegenover 83,7% van de tests uit de huisartsenpraktijken. Voor deze secundaire effectmaat resulteerde de logistische regressieanalyse in een OR van 5,13 (95%-BI 1,87-14,07) in het voordeel van het huisartsenlaboratorium, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en mate van obstructie. [Figuur 1] en [figuur 2] laten zien dat er tussen de betrokken huisartsenpraktijken aanzienlijke variatie bestond in de percentages tests die kwalitatief goed respectievelijk klinisch bruikbaar waren. In het huisartsenlaboratorium was deze variatie kleiner.

Beschouwing

Samenvatting van de bevindingen

Wij vergeleken de kwaliteit van spirometrietests zoals verricht in Nederlandse huisartsenpraktijken met die van spirometrietests uit een huisartsenlaboratorium. Het percentage tests dat voldeed aan de internationale ATS/ERS-criteria bleek in het huisartsenlaboratorium bijna tweemaal zo hoog als in de huisartsenpraktijken, namelijk 60,3% versus 31,9%. Dit verschil is sterk statistisch significant, ook als men rekening houdt met clustering binnen testuitvoerders en andere mogelijk verstorende factoren. De OR voor een kwalitatief goede test in het huisartsenlaboratorium was 3,2 na correctie voor leeftijd, geslacht en mate van luchtwegobstructie. De huisartsenpraktijken scoorden met name minder goed op de criteria start van de flow-volumecurve, behalen van een duidelijke piekstroom en (vooral) duur van de geforceerde uitademing. Het uitvoeren van een goede spirometrietest is geen sinecure. Niet alle huisartsenpraktijken kunnen voldoen aan de kwaliteitscriteria die daarvoor gelden. Het is belangrijk dat huisartsen de kwaliteit van de spirometrie in de eigen praktijk goed in beeld krijgen, zodat zij weloverwogen kunnen besluiten de tests al dan niet in eigen beheer te (blijven) uitvoeren. Als de kwaliteit onvoldoende blijkt, dan zouden zij moeten overwegen de spirometrie uit te besteden, bijvoorbeeld aan een huisartsenlaboratorium. Daarbij moeten de voor- en nadelen van spirometrie in de eigen praktijk goed afgewogen worden. Secundaire uitkomstmaat in ons onderzoek was het percentage spirometrietests dat volgens de beoordelende longfunctielaboranten ‘klinisch bruikbaar’ was, dat wil zeggen qua uitvoering toereikend voor een arts om er een diagnose en/of beleid op te baseren. Ook hierop scoorde het huisartsenlaboratorium beter dan de huisartsenpraktijken (OR 5,13), maar het is opmerkelijk dat onze beoordelaars 83,7% van de tests uit de huisartsenpraktijken als klinisch bruikbaar kwalificeerden terwijl slechts 31,9% voldeed aan alle kwaliteitscriteria [figuur 2]. Kennelijk vonden zij een aanzienlijk deel van de tests die niet aan alle kwaliteitscriteria voldeden wel degelijk klinisch bruikbaar. Als zo’n ‘imperfecte’ test toch wel leidt tot een juiste diagnose en/of beleid, kan dat voor de huisarts voldoende zijn, maar over de mogelijke consequenties van imperfecte spirometrietests is niets bekend. In dit onderzoek konden wij daar helaas niet naar kijken, maar gezien het grote aantal tests waarbij dit kennelijk aan de orde is, is vervolgonderzoek zeker van belang.

Vergelijking met bestaande literatuur

Voor zover ons bekend is er niet eerder onderzoek gedaan naar de kwaliteit van spirometrietests in huisartsenlaboratoria. Wel is er onderzoek gedaan naar de kwaliteit van spirometrietests in huisartsenpraktijken en longfunctielaboratoria. Schermer et al. rapporteerden dat 39% van de spirometrietests in Nederlandse huisartsenpraktijken voldoen aan de criteria voor accepteerbaarheid en herhaalbaarheid,12 Walters et al. vonden een percentage van 44% in Australische huisartsenpraktijken.13 Ter vergelijking: Enright et al. toonden aan dat van de tests in een Amerikaans longfunctielaboratorium 90% voldeed aan alle ATS/ERS-criteria.19 Gegevens uit Nederlandse ziekenhuizen laten een wisselend beeld zien, van 41% in het longfunctielaboratorium van een algemeen ziekenhuis20 tot 87% in het lab van een academisch ziekenhuis (persoonlijke mededeling van E. Dijkers). Eerder onderzoek heeft laten zien dat ervaring een belangrijke factor is voor kwalitatief goede spirometrie.132122 De longfunctiemedewerkers van het huisartsenlaboratorium in ons onderzoek deden per maand gemiddeld 16,7 spirometrietests tegen de medewerkers van de huisartsenpraktijken 8,3. Zij bouwden dus veel meer routine op. In het Australische onderzoek leverde het verschil in ervaring een kwaliteitsverschil op van dezelfde orde van grootte als dat wat wij vonden.13 Het ligt dus voor de hand dat de grotere routine en ervaring van de longfunctiemedewerkers van huisartsenlaboratoria een verklaring zijn voor de betere kwaliteit van hun spirometrietests. Hun scholing is intensiever, er is meer structurele aandacht voor de kwaliteit van de uitvoering (onder andere in de vorm van casusbesprekingen) en zij werken mogelijk ook geprotocolleerder dan de spirometrie-uitvoerders in huisartsenpraktijken.

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

Een sterk punt van ons onderzoek is dat alle spirometrietests geprotocolleerd en geblindeerd zijn beoordeeld door zeer ervaren beoordelaars en dat de intra- en inter-beoordelaarsovereenstemming goed was. Het oordeel over de klinische bruikbaarheid was gebaseerd op eigen ervaring en dus subjectief, maar gezien de ruime ervaring van de beoordelende longfunctielaboranten heeft het zeggingskracht. Een tweede sterk punt is dat de beide steekproeven goed vergelijkbaar waren en gebaseerd op dezelfde inclusiecriteria. Er zijn echter ook enkele minder sterke punten. De huisartsenpraktijken die deelnamen aan dit onderzoek werkten al enkele jaren samen met het longfunctielaboratorium van een ziekenhuis en zijn daardoor mogelijk niet geheel representatief voor alle huisartsenpraktijken in Nederland. Dit geldt ook voor het betrokken huisartsenlaboratorium: we weten niet of de kwaliteit van de spirometrie in de verschillende Nederlandse huisartsenlaboratoria vergelijkbaar is. Een ander punt is dat onze steekproeven betrekking hadden op de periode vóór de introductie van de landelijke ‘CASPIR-cursus’ van de COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG).23 Deze cursus, die door kaderhuisartsen, longartsen en longfunctielaboranten wordt gegeven aan huisartsen en praktijkondersteuners/-verpleegkundigen, kan de kwaliteit van spirometrietests in veel huisartsenpraktijken inmiddels naar een hoger niveau getild hebben. Een laatste punt is dat er mogelijk selectiebias is opgetreden doordat patiënten bij wie een goede spirometrietest moeilijk uitvoerbaar is wellicht vaker verwezen worden naar een huisartsenlaboratorium. Het gaat dan voornamelijk om patiënten die moeilijk instrueerbaar zijn – bijvoorbeeld door een taalbarrière – of bij wie een eerdere spirometrietest in de huisartsenpraktijk niet lukte. De vergelijkbaarheid van de twee steekproeven kan daardoor in het geding komen, zodat we de prestatie van het huisartsenlaboratorium in ons onderzoek onderschat zouden kunnen hebben. De steekproef uit het huisartsenlaboratorium bevatte significant meer patiënten met een FEV₁/FVC &lt 0,70 dan de steekproef uit de huisartsenpraktijken. Dit kan voor een deel veroorzaakt zijn door de betere kwaliteit van de tests in het huisartsenlaboratorium (betere testuitvoering kan leiden tot hogere FVC-waarden, waardoor de ratio FEV₁/FVC lager uitvalt), maar voor een deel ook doordat er in het huisartsenlaboratorium daadwerkelijk meer personen met obstructie worden gezien. We hebben in dit onderzoek helaas niet kunnen kijken naar de kwaliteit van de spirometrietests in longfunctielaboratoria van Nederlandse ziekenhuizen.

Conclusies en aanbevelingen

De kwaliteit van spirometrietests in een huisartsenlaboratorium is aanmerkelijk beter dan in huisartsenpraktijken. Waarschijnlijk zijn de oorzaken van dit kwaliteitsverschil meer ervaring, betere opleiding en meer aandacht voor kwaliteitsbewaking. Ook de klinische bruikbaarheid van de spirometrietests in het huisartsenlaboratorium was volgens onze longfunctielaboranten beter dan die in de huisartsenpraktijken. Opvallend is in de huisartsenpraktijken het grote verschil tussen het percentage spirometrietests dat klinisch bruikbaar is en het percentage dat voldoet aan de strikte kwaliteitscriteria. Nader onderzoek is nodig om te bepalen welke consequenties kwalitatief tekortschietende spirometrietests kunnen hebben voor de diagnose en het beleid bij patiënten. Op basis van dit onderzoek adviseren wij huisartsen om kritisch te bekijken of in hun praktijk de randvoorwaarden voor kwalitatief goede spirometrie (ondersteunend personeel met toereikende scholing, ervaring en routine) in voldoende mate aanwezig zijn of gerealiseerd kunnen worden. Is dat niet het geval, dan zou de huisarts moeten overwegen de spirometrie anders te organiseren, bijvoorbeeld door afspraken te maken met een huisartsen- of longfunctielaboratorium.

Dankbetuiging

De auteurs danken de medewerkers van de betrokken huisartsenpraktijken en het huisartsenlaboratorium voor hun bereidheid om hun spirometrietests op kwaliteit te laten toetsen. Dank ook aan Oda van Heeswijk, André Hijmans en Kees Lamers van het longfunctielaboratorium van het Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald voor hun beoordelingen van de spirometrietests.