Landelijke Transmurale Afspraak Astma bij volwassenen

Inleiding

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Astma bij volwassenen is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De LTA geeft in het kort afspraken weer die huisartsen en longartsen gemaakt hebben over doelmatige medische zorg bij volwassenen met astma en houdt daarbij rekening met een verschil in aanpak tussen huisartsen en longartsen. De LTA gaat in op de raakvlakken van de eerstelijns- en tweedelijnszorg en geeft richtlijnen over verwijzen, terugverwijzen en gedeelde zorg, waarbij voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. De LTA is bedoeld om als uitgangspunt en richtlijn te dienen voor het maken van meer gedetailleerde werkafspraken tussen huisartsen en longartsen op regionaal niveau. De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en – voorzover deze ontbreken – op consensusafspraken van de werkgroep. De LTA sluit aan bij reeds bestaande richtlijnen over diagnostiek en behandeling van astma. Voor de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de verantwoording van de gemaakte keuzen wordt verwezen naar de NHG-Standaard COPD en Astma bij volwassenen: diagnostiek, de richtlijn van de NVALT Standaard Diagnostiek van astma bronchiale en COPD en de NHG-Standaard Astma bij volwassenen: behandeling. 123 Daarom worden diagnostiek en behandeling hier niet uitputtend besproken. In de LTA worden achtereenvolgens de belangrijkste uitgangspunten, het beleid voor controles, verwijzing, terugverwijzing en gedeelde zorg en de achtergronden besproken.

Uitgangspunten - Diagnostiek

• Er is sprake van astma bij patiënten met wisselend optreden van dyspnoe of piepen op de borst en/of (productief) hoesten bij wie reversibiliteit op bronchusverwijders is vastgesteld. Reversibiliteit kan worden aangetoond door piekstroommeting (toename van PEF =15% ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding) of spirometrie (toename van FEV1 =9% van de voorspelde waarde). Ook is er sprake van astma als bij een patiënt met bronchusobstructie na een diagnostische steroïd-test (14 dagen 30 mg prednis(ol)on oraal) een spirometrisch normale longfunctie bereikt wordt. Bij het ontbreken van reversibiliteit en blijvend vermoeden van astma kan het aantonen van een verhoogde dag/nacht-variabiliteit de diagnose astma ondersteunen. 1
• Bij patiënten ouder dan 40 jaar kan het moeilijk zijn om astma en COPD goed te onderscheiden. Bij patiënten met astma kan op middelbare leeftijd persisterende bronchusobstructie ontstaan zijn door irreversibele veranderingen van de luchtwegen als gevolg van langdurig roken of van langdurig bestaan van ernstig astma (hetzij correct behandeld, hetzij onderbehandeld). Bij deze patiënten spreken we van astma met persisterende bronchusobstructie. Hierbij is na toediening van een bronchusverwijder onder standaardcondities reversibiliteit van de obstructie aangetoond, maar wordt – ook na een diagnostische steroïd-test – geen normale longfunctie bereikt. Met deze test wordt beoogd een nog behandelbare reversibele bronchusobstructie op te sporen bij patiënten met persisterende bronchusobstructie na een reversibiliteitstest op bronchusverwijders.
• Voor een onderverdeling van astma naar ernst: zie onder Beleid: ‘stappenplan’.

• de aanwezigheid van andere aandoeningen, zoals COPD, hartfalen, interstitiële longafwijkingen en bronchiëctasieën;
• aandoeningen die astmaklachten kunnen uitlokken, zoals gastro-oesofageale reflux, bovenste luchtweginfecties en obstructief slaap-apnoe-syndroom;
• andere factoren die astmaklachten kunnen uitlokken, zoals beroepsgebonden factoren, psychische factoren en ademregulatieproblematiek (zoals hyperventilatie).

Uitgangspunten – Beleid

Streefdoelen van het beleid bij astma zijn:

• geen of weinig klachten, een acceptabele nachtrust, (vrijwel) normale dagelijkse activiteiten;
• het voorkomen van exacerbaties;
• het bereiken of behouden van een optimale en stabiele longfunctie;
• dit alles met zo weinig mogelijk hinder van interventies, dat wil zeggen: medicatie in de laagst effectieve dosering met de laagste toedieningsfrequentie en de minste bijwerkingen.

• voorlichting en advies over maatregelen, zoals niet roken (roken vermindert ook het effect van medicamenteuze therapie), meeroken vermijden en saneren bij allergie voor huisstofmijt of andere (binnenshuis voorkomende) allergenen. Met betrekking tot de psychosociale en educatieve begeleiding speelt de huisarts een belangrijke rol; hierbij kan de longverpleegkundige van de thuiszorg of de praktijkverpleegkundige worden betrokken.
• medicamenteuze therapie; deze wordt onderscheiden in symptomatische therapie met bronchusverwijders en preventieve therapie met ontstekingsremmende middelen waarvan inhalatiecorticosteroïden de belangrijkste zijn. Bij de behandeling wordt een stappenplan gebruikt; bij de overgang naar een volgende stap dienen steeds een aantal zaken heroverwogen te worden (zie onder controles). Andere medicamenteuze opties zijn onvoldoende werkzaam gebleken (zoals orale antihistaminica) of nog onvoldoende onderzocht (zoals behandeling met monoklonale antilichamen tegen IgE). De plaats van de antileukotriënen is nog onduidelijk. Over de plaats van immunotherapie is nog geen standpunt bepaald.

Het volgende stappenplan wordt gehanteerd: Stap 1: bij intermitterend astma (symptomen &= 1 maal perweek) kan volstaan worden met algemene maatregelen aangevuld met symptomatische therapie met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum. Stap 2: bij mild persisterend astma (symptomen >1 maal per week) bestaat de behandeling primair uit een ontstekingsremmer (bij voorkeur een inhalatiecorticosteroïd in matige dosis), bij optredende klachten tijdelijk aangevuld met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum. Stap 3: bij matig persisterend astma (niet bereiken streefdoelen ondanks 3 maanden matige dosis inhalatiecorticosteroïd) is heroverweging van de diagnose en het beleid noodzakelijk. Als er geen twijfel bestaat aan de diagnose astma en de behandeling optimaal is, kan de huisarts overgaan tot het toevoegen van een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum aan de bestaande dosis inhalatiecorticosteroïden of het verdubbelen van de dosis van het inhalatiecorticosteroïd. Bij twijfel aan de diagnose of blijvende problemen met het optimaliseren van de therapie is verwijzing naar de longarts aangewezen. Stap 4: bij onvoldoende reactie op de therapie van stap 3 is er sprake is van ernstig persisterend astma waarbij één van de stap 4-behandelingen (een combinatie van een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden met langwerkende bèta-2-sympathicomimetica of met ipratropiumbromide of met beide dan wel een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden) geïndiceerd kan zijn. Dit impliceert verwijzing naar de longarts. Bij deze patiënten die aanzienlijke beperkingen blijven ondervinden moet naast uitbreiding van de medicamenteuze therapie de wenselijkheid van longrevalidatie overwogen worden.

Controles

Patiënten die een inhalatiecorticosteroïd gebruiken, worden ten minste eenmaal per 3 maanden gecontroleerd tot duidelijk is wat de laagst mogelijke dosering is waarbij de streefdoelen gehaald worden. Controle kan daarna 1 tot 2 maal per jaar plaatsvinden. Bij verandering van het ziektepatroon, zoals toename van de klachten, toename van de medicatie-behoefte en frequentere exacerbaties, of als overgang naar een volgende stap in het stappenplan wordt overwogen, wordt aanbevolen aandacht te besteden aan de volgende zaken:

• evaluatie van de klachten, de nachtrust, de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren en de frequentie van het gebruik van bronchusverwijders;
• het resultaat van niet-medicamenteuze adviezen zoals het vermijden van uitlokkende factoren en het uitvoeren van saneringsmaatregelen (huisstofmijt, huisdieren, roken); zonodig wordt een huisbezoek van een longverpleegkundige aangevraagd;
• controle van de therapietrouw en de inhalatie-techniek; besteed hierbij aandacht aan problemen die kunnen optreden door het gebruik van een andere dan door de voorschrijver bedoelde toedieningsvorm; in dit verband wordt aanbevolen het substitutiebeleid van de apotheker in het regionale overleg te betrekken, bijvoorbeeld in een FTTO;
• mogelijke bijwerkingen van de medicatie (onder andere systemische bijwerkingen van hoge dosering inhalatiecorticosteroïden of orale corticosteroïden);
• gelijktijdig gebruik van andere medicatie (bètablokkers, NSAID's, ACE-remmers).

Bij onduidelijkheid over uitlokkende factoren of over de reactie op de ingestelde therapie kan het herhaald meten van de piekstroom (bijvoorbeeld gedurende één week voor bepaling van de dag-nacht variabiliteit) zinvol zijn. Ook kan het van belang zijn om over referentiewaarden te beschikken bij optreden van veranderingen in het ziektebeeld. Piekstroommeting tijdens een consult heeft (behoudens bij de reversibiliteitstest) weinig zin en wordt daarom niet aanbevolen. Spirometrie is geïndiceerd als de diagnose heroverwogen moet worden bij het niet bereiken van de streefdoelen (bijvoorbeeld bij vermoeden van astma met persisterende obstructie) en in een niet-stabiele situatie om de mate van het longfunctieverlies vast te stellen. Als een patiënt met de stap 2-behandeling de streefdoelen bereikt heeft en daarbij stabiel is, wordt spirometrische controle volgens consensus in de LTA-werkgroep niet noodzakelijk geacht. Wel wordt bij patiënten met een matig persisterend astma (met stap 3 behandeling) jaarlijkse spirometrische controle aanbevolen. Voor de uitvoering van spirometrie in de huisartspraktijk moet er voldaan zijn aan de volgende kwaliteitseisen:

• voldoende kennis van en ervaring met spirometrie van de huisarts en de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige;
• voldoende aandacht voor (de bewaking van) de kwaliteit van de spirometers en de metingen. Zie hiervoor ook de NHG-Bouwsteen Spirometrie in de huisartspraktijk. 4

Verwijzing

Ingeval van diagnostische problemen is verwijzing naar de longarts geïndiceerd bij:

• discrepantie tussen klachten van dyspnoe en/of hoesten en de objectieve bevindingen, gebaseerd op piekstroommeting of spirometrie;
• aanwijzingen voor een restrictieve longaandoening of longcarcinoom;
• verdenking van ‘beroepsastma’ waarbij arbeidsfactoren een zodanige rol lijken te spelen dat het werk of de loopbaanplanning in gevaar komt.

• het niet bereiken van de streefdoelen na het 3 maanden gebruiken van een matige dosering inhalatiecorticosteroïden (stap 2), waarbij tevens twijfel bestaat aan de diagnose astma of waarbij zich blijvende problemen met het optimaliseren van de therapie;
• het niet bereiken van de streefdoelen na het 3 maanden volgen van de stap 3-behandeling;
• twee of meer exacerbaties per jaar waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname nodig was.

Terugverwijzing

Indien het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt.

Diagnostische problemen

Patiënten die vanwege diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose astma bevestigd wordt en er met medicatie van stap 2 of lager geen ernstige klachten meer bestaan. Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt.

Onvoldoende verbetering op therapie

Bij patiënten die verwezen zijn wegens onvoldoende verbetering op de therapie draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een periode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of het streefdoel bereikt is.

• Streefdoel bereikt met stap 2 Patiënten bij wie met de behandeling van stap 2 of lager het streefdoel bereikt is, worden terugverwezen; de huisarts behandelt de patiënt vervolgens op basis van het controle-schema en is verantwoordelijk voor het controleren van het effect van de behandeling.
• Streefdoel bereikt met stap 3 Patiënten met behandeling van stap 3 blijven onder controle van de longarts als zij ingeschreven zijn in een huisartspraktijk die qua organisatie niet aan de hieronder vermelde voorwaarden kan voldoen (bijvoorbeeld door gebrek aan personele en financiële ondersteuning). Bij deze patiënten worden door de huisarts geen wijzigingen aangebracht in de ingestelde behandeling, met uitzondering van de behandeling van een exacerbatie. Patiënten die met de behandeling van stap 3 in een stabiele fase gekomen zijn, kunnen worden terugverwezen naar de huisarts als aan een aantal voorwaarden is voldaan. Het realiseren van deze randvoorwaarden is noodzakelijk voor de kwaliteit van de zorg en is afhankelijk van regionale initiatieven van huisartsen, longartsen, diagnostische centra, longfunctie-laboratoria en thuiszorg-organisaties. Ervaringen in diverse regio's laten zien dat werken volgens deze randvoorwaarden mogelijk is. Hoewel vanuit deze LTA geen vast omschreven model wordt geadviseerd, dienen regionale afspraken richtlijnen te bevatten over:
  • een controlesysteem (in de praktijk zelf uit te voeren of uitbesteed aan een diagnostisch centrum of een longfunctielaboratorium);
  • de mogelijkheid tot het minstens eenmaal per jaar verrichten van spirometrische controle in de eigen praktijk of in een longfunctielaboratorium;
  • regelmatig overleg tussen huisartsen en longarts (bijvoorbeeld: jaarlijkse bespreking van casuïstiek en uitwisselen van expertise);
  • de controle van de inhalatie-techniek in de eigen praktijk, in de apotheek of elders;
  • de taken van de longverpleegkundige (van de thuiszorg of eventueel transmuraal werkend) en de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige.
• Streefdoel niet bereikt met stap 3 Patiënten bij wie met de stap 3-behandeling de streefdoelen niet bereikt worden en dus een stap 4-behandeling noodzakelijk is, blijven onder behandeling van de longarts en worden niet terugverwezen.

Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid boven het controlebeleid zoals dat in deze LTA staat geformuleerd. De longarts licht de patiënt duidelijk voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.

Gedeelde zorg

Van gedeelde zorg is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten samen te dragen. Daarvoor is een goede communicatie essentieel. Gedeelde zorg is vooral van toepassing bij het behandelen van exacerbaties bij patiënten met een stap 3- of een stap 4-behandeling en is qua uitvoering afhankelijk van regionaal gemaakte afspraken. De behandeling van exacerbaties bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zal zowel door de huisarts als door de longarts geschieden. Meestal zal de patiënt bij een exacerbatie contact opnemen met de (waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling. Ook de longarts geeft, ingeval de patiënt zich met een exacerbatie bij hem vervoegt, schriftelijk bericht over de behandeling of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven. Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen dat de voorschrijver (de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen zal uitvoeren.

Belangrijkste discussiepunten

Bij het merendeel van de patiënten zullen de streefdoelen bereikt kunnen worden met stap 1 of 2 behandeling. Bij een klein aantal patiënten zal stap 3 behandeling (een hoge dosering inhalatie-corticosteroïden of een matige dosis inhalatie-corticosteroïden plus een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum) noodzakelijk zijn. Het belangrijkste discussiepunt betrof de verantwoordelijkheid voor het controlebeleid bij (stabiele) patiënten met stap 3-behandeling en welke voorwaarden hieraan gesteld moeten worden. De werkgroep heeft een aantal voorwaarden voor een dergelijk controlebeleid geformuleerd. Er is bewust voor gekozen om concrete afspraken over de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze groep patiënten over te laten aan de regio. De LTA is hierbij geen norm maar een richtlijn om houvast te bieden.

Totstandkoming

In juni 1999 startte een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose met het opstellen van de Landelijke Transmurale Afspraak. Namens het NHG hadden in de werkgroep zitting: de huisartsen R.M.M. Geijer, dr. W. van Hensbergen, dr. I.J.M. Smeele en prof.dr. C. van Weel. Deelnemers namens de NVALT waren de longartsen dr. J. Molema, dr. G.J. Wesseling en W.F. Westermann. In juni 2000 is een conceptversie van de tekst ter becommentariëring voorgelegd aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden) en aan de leden van de NVALT. In oktober 2000 heeft het bestuur van de NVALT de concepttekst van de LTA ter goedkeuring aan haar ledenvergadering voorgelegd en werd deze geaccordeerd. In december 2000 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatiecommissie van het NHG en is deze geautoriseerd. De coördinatie was in handen van de huisartsen H. Folmer en S. Flikweert (stafleden NHG) en de longarts dr. F.W.J.M. Smeenk (NVALT).

Bijlage 1. Achtergronden

Astma en COPD zijn veel voorkomende chronische aandoeningen met een geleidelijk toenemende incidentie en prevalentie. Afspraken over taakafbakening van de eerstelijns- en tweedelijnszorg en over transmurale zorg ontbreken grotendeels. Een goede samenwerking tussen huisarts en longarts op dit terrein is van groot belang. Omdat de pathofysiologie en daarmee ook de diagnostiek en de behandeling van astma en COPD op een aantal essentiële punten van elkaar verschillen, is besloten niet langer van de term CARA gebruik te maken maar de internationaal gebruikelijke tweedeling astma en COPD te hanteren. Over beide onderwerpen is een afzonderlijke LTA ontwikkeld. Astma en COPD zijn beide aandoeningen die gepaard gaan met een chronisch inflammatoir proces in de bronchiaalboom met bronchusobstructie als gevolg. De aard van de inflammatie is echter verschillend en daarmee ook de klinische kenmerken. Bij astma wordt de inflammatie in het bronchiaalslijmvlies vooral gekenmerkt door lymfocyten, eosinofiele granulocyten en mestcellen. Dit inflammatoire proces en de daarmee gepaard gaande bronchusobstructie zijn in belangrijke mate gevoelig voor corticosteroïden. De bronchusobstructie is wisselend en wordt voornamelijk veroorzaakt door contractie van glad spierweefsel. Deze spiercontractie reageert meestal goed op bronchusverwijders; spontaan herstel is ook mogelijk. Bij een groot deel van de patiënten met astma zijn allergische factoren van invloed. Hierbij spelen atopie en sensibilisatie een rol. Onder atopie wordt verstaan de constitutionele aanleg om op allergenen met een IgE-respons te reageren. Sensibilisatie wil zeggen dat blootstelling aan een bepaald allergeen leidt tot een immuunrespons. Het al dan niet optreden van klachten en verschijnselen en de ernst daarvan hangt af van de mate van bronchiale hyperreactiviteit, sensibilisatie en allergeenexpositie. Bij astma kunnen door onvoldoende behandeling van de inflammatie of door roken structurele veranderingen ontstaan waardoor de luchtwegvernauwing in die gevallen naast een reversibele ook een irreversibele component krijgt. De werkgroep heeft deze variant van astma gedefinieerd als ‘astma met persisterende bronchusobstructie’. Astma debuteert vooral op jonge leeftijd maar kan ook op oudere leeftijd voor het eerst optreden. De levensverwachting van patiënten met astma is in het algemeen nauwelijks verminderd. De belangrijkste risicofactor voor het krijgen van astma is een positieve familie-anamnese voor astma. Andere factoren die bij het ontstaan van astma een rol kunnen spelen zijn: roken van de moeder tijdens de zwangerschap, actief en passief roken, blootstelling aan allergenen en luchtverontreiniging. Het beloop van astma op langere termijn is minder gunstig naarmate er meer klachten zijn (bij een ernstige mate van allergie en bronchiale hyperreactiviteit en bij een ernstige mate van een langer bestaande bronchusobstructie), het astma langer bestaat (het vroeg optreden van de eerste verschijnselen) en de patiënt rookt (actief of passief).

Bijlage 2

Criteria voor een ernstige exacerbatie zijn: (toenemende) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen, een ademfrequentie >25/minuut, een hartslag >110/min, gebruik van de hulpademhalingsspieren en (toenemende) cyanose. Een patiënt met een ernstige exacerbatie wordt met spoed verwezen als:

• er geen verbetering optreedt binnen een half uur na toediening van meerdere puffs van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum als dosisaërosol per voorzetkamer en herhaling hiervan na enkele minuten; toediening kan eventueel ook subcutaan of via een vernevelaar plaatsvinden;
• er onvoldoende zorgmogelijkheden thuis zijn;
• eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname;
• uitputting leidt tot afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt.