Landelijke Transmurale Afspraak COPD

Inleiding

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) COPD is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De LTA geeft in het kort afspraken weer die huisartsen en longartsen gemaakt hebben over doelmatige medische zorg bij patiënten met COPD en houdt daarbij rekening met een verschil in aanpak tussen huisartsen en longartsen. De LTA gaat met name in op de raakvlakken van de eerstelijns- en tweedelijnszorg en geeft richtlijnen voor verwijzen, terugverwijzen en gedeelde zorg waarbij voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. De LTA is bedoeld om als uitgangspunt en richtlijn te dienen voor het maken van meer gedetailleerde werkafspraken tussen huisartsen en longartsen op regionaal niveau. De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en – voorzover deze ontbreken – op consensusafspraken van de werkgroep. De LTA sluit aan bij reeds bestaande richtlijnen over diagnostiek en behandeling van COPD. Voor de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de verantwoording van de gemaakte keuzen wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘COPD en Astma bij volwassenen: diagnostiek’, de NVAL-richtlijn ‘Standaard diagnostiek van Astma bronchiale en COPD’ en de NHG-Standaard ‘COPD: behandeling’. 123 Daarom worden diagnostiek en behandeling hier niet uitputtend besproken. In de LTA worden achtereenvolgens de belangrijkste uitgangspunten, het beleid voor controles, verwijzing, terugverwijzing en gedeelde zorg en de achtergronden (zie bijlage 1) besproken.

Uitgangspunten – Diagnostiek

• Veel patiënten met COPD presenteren hun klachten in de vorm van ogenschijnlijk kortdurende episodes van infectieuze aandoeningen zoals acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties of verminderd inspanningsvermogen. De gepresenteerde klachten staan vaak in geen verhouding tot de ernst van de longfunctiestoornis.
• De diagnose COPD wordt overeenkomstig de NHG-Standaard 1 gesteld bij patiënten met vrijwel voortdurend dezelfde klachten van dyspnoe en/of hoesten al dan niet met slijm opgeven, gecombineerd met:
  • afwezigheid van reversibiliteit op bronchusverwijders
  • én het niet bereiken van een normale longfunctie, ook niet na een diagnostische steroïd-test.
• Longfunctie-onderzoek in de vorm van spirometrie (dit impliceert FEV1 en (F)VC met een reversibiliteitstest en een flow-volume curve) geeft bij (vermoeden van) COPD de beste informatie over de aard en de mate van de longfunctiestoornis en de ernst van de bronchusobstructie; zie hiervoor de NHG-Bouwsteen: Spirometrie in de huisartspraktijk. 4 Piekstroommeting is daarvoor onvoldoende nauwkeurig. Met spirometrie kan bovendien een indruk verkregen worden over het al of niet aanwezig zijn van een restrictieve longaandoening; met piekstroommeting is dit niet mogelijk.
• De mate van de bronchusobstructie wordt bij voorkeur vastgesteld door bepaling van de FEV1, uitgedrukt in een percentage van de referentiewaarde (‘voorspelde’ waarde). Aanbevolen wordt in de correspondentie tussen huisarts en longarts de gemeten waarden van de FEV1 en de (F)VC in percentages van voorspeld en in liters te vermelden en daarnaast de referentiewaarden voor de desbetreffende patiënt.
• Bij patiënten met een obstructieve longaandoening (verlaagde FEV1 én FEV1/(F)VC-ratio) zonder reversibiliteit op bronchusverwijders (FEV1-toename &lt 9% van de voorspelde waarde) wordt een diagnostische steroïd-test uitgevoerd in een fase met stabiele klachten: vóór en ná een orale prednis(ol)onkuur (30 mg gedurende 14 dagen) worden de FEV1 en de (F)VC bepaald en de FEV1/(F)VC-ratio berekend; bij nog aanwezige bronchusobstructie na de kuur wordt nogmaals een reversibiliteitstest met bronchusverwijders uitgevoerd.
• De ernst van de bronchusobstructie kan als volgt ingedeeld worden:
  • licht: FEV1, verlaagd naar =70% van voorspeld;
  • matig: FEV1, =50 en
  • ernstig: FEV1
  Vanwege de eenvoud wordt in de verdere tekst met licht, matig ernstig en ernstig COPD de FEV1- classificatie bedoeld. De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 bepaald door de ernst van de dyspnoe en andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en de frequentie van de exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen en de aanwezigheid van co-morbiditeit. Beperkingen van het inspanningsvermogen en dyspnoe kunnen als volgt geclassificeerd worden:
  • graad 1: geen beperking van fysieke activiteit door dyspnoe;
  • graad 2: geringe beperking: probleemloos in rust, normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe;
  • graad 3: matige beperking: probleemloos in rust, minder dan normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe;
  • graad 4: ernstige beperking: geringe fysieke activiteit (zoals ADL bezigheden) veroorzaakt dyspnoe of dyspnoe in rust.
• Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed te maken. Bij patiënten met astma kan op middelbare leeftijd persisterende bronchusobstructie zijn ontstaan door irreversibele veranderingen van de luchtwegen als gevolg van langdurig roken of van langdurig bestaan van ernstig astma (hetzij correct behandeld, hetzij onderbehandeld). Bij deze patiënten is sprake van astma met persisterende bronchusobstructie. Hierbij is reversibiliteit van de obstructie (toename FEV1 =9 % van de voorspelde waarde of PEF =15% van de uitgangswaarde) aangetoond na toediening van een bronchusverwijder onder standaardcondities maar wordt geen normale longfunctie bereikt, ook niet na een diagnostische steroïd-test (14 dagen oraal 30 mg prednis(ol)on). Met de steroïd-test wordt beoogd een nog behandelbare reversibele bronchusobstructie op te sporen bij patiënten met persisterende bronchusobstructie na een reversibiliteitstest met bronchusverwijders.

Uitgangspunten – Beleid

• Streefdoelen
  • op korte termijn: het verminderen van de klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en het voorkomen van exacerbaties;
  • op langere termijn: (naast de korte termijndoelen) het voorkomen of vertragen van een versnelde achteruitgang van de longfunctie, het uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit en het verbeteren van de overleving.
• Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is het tijdig en herhaald bespreken van en motiveren tot STOPPEN MET ROKEN omdat dit kan leiden tot verbetering van de longfunctie op korte termijn en vertraging van verdere achteruitgang van de longfunctie op de langere termijn.
• Bij lichte longfunctiestoornissen (FEV1 verlaagd maar =70% van voorspelde waarde) kan de huisarts maatregelen ter verbetering van de algemene gezondheidstoestand in de eerste lijn op gang brengen. Met betrekking tot de psychosociale en educatieve begeleiding speelt de huisarts een belangrijke rol; voor zover gewenst kunnen hierbij de longverpleegkundige van de thuiszorg, praktijkverpleegkundige, fysiotherapeut, maatschappelijk werker en diëtist worden betrokken.
• Klachten kunnen symptomatisch worden behandeld met bronchusverwijders.
• Een proefbehandeling met hoge dosis inhalatiecorticosteroïden kan gegeven worden bij frequente exacerbaties; het effect wordt beoordeeld na 12 maanden behandeling aan de hand van afname van het aantal exacerbaties (gemeten aan het aantal kuren prednis(ol)on of antibiotica, contacten vanwege COPD of ziekenhuisopnames). Enkele grootschalige onderzoeken hebben geen bewijs geleverd dat inhalatiecorticosteroïden een gunstig effect hebben op de versnelde afname van de longfunctie. Bij frequente exacerbaties kan ook een proefbehandeling met acetylcysteïne (eenmaal daags 600 mg) gedurende 12 maanden worden geadviseerd. 3
• De huisarts kan de meeste patiënten met lichte tot matig ernstige COPD zelf vervolgen en behandelen mits spirometrie in eigen beheer mogelijk is, dat wil zeggen in de eigen praktijk of op aanvraag in een huisartsen- of een longfunctie-laboratorium van een ziekenhuis. Spirometrie in de eigen praktijk is alleen goed mogelijk als er voldaan wordt aan de volgende kwaliteitswaarborgen:
  • voldoende kennis van en ervaring met spirometrie van de huisarts en de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige;
  • voldoende aandacht voor (de bewaking van) de kwaliteit van de spirometers en de metingen.
  Als de huisarts hier niet zelf in kan voorzien (bijvoorbeeld door gebrek aan personele en financiële ondersteuning) dient spirometrie te worden gedaan in een huisartsen- of een longfunctie-laboratorium. De kwaliteitseisen zijn beschreven in de NHG-Bouwsteen Spirometrie. 4 De huisarts die onvoldoende kennis heeft van spirometrie of weinig ervaring met de interpretatie van de resultaten daarvan, zal bij vermoeden van COPD kiezen voor een diagnostische verwijzing naar een longarts.

Controles

De controles zijn gericht op:

• evaluatie van de klachten, de ervaren beperkingen, het inspanningsvermogen, de voedingstoestand;
• bespreken van problemen bij stoppen met roken en zo nodig aanbieden van extra begeleiding;
• beoordeling van het effect van de ingestelde behandeling (door anamnese betreffende het beloop van de klachten tijdens de dag en de nacht, de zogenaamde 24 uurs-anamnese);
• controle van de therapietrouw en de inhalatietechniek (alertheid blijft geboden voor problemen die kunnen optreden door het gebruik van andere dan door de voorschrijver bedoelde toedieningsvormen; in dit verband wordt aanbevolen het substitutiebeleid van de apotheker in het regionale overleg te betrekken, bijvoorbeeld in een FTTO);
• mogelijke bijwerkingen van de medicatie (onder andere systemische bijwerkingen van hoge doses inhalatiecorticosteroïden of orale corticosteroïden);
• zo nodig lichamelijk onderzoek inclusief bepaling van de Quetelet-index; (aanbevolen wordt de patiënt bij overgewicht te verwijzen naar een diëtiste en bij ondergewicht of onbedoeld gewichtsverlies te verwijzen naar de longarts; zie voor het laatste onder verwijzing);
• eenmaal per jaar spirometrie (volgens consensus in de LTA-werkgroep); het belangrijkste doel hiervan is referentiewaarden te hebben bij optreden van veranderingen in het ziektebeeld (differentiëren tussen verslechtering door COPD en comorbiditeit als hartfalen);
• op langere termijn aandacht voor:
  • het optreden van mogelijke comorbiditeit zoals hartfalen (zie ook NHG-Standaard Hartfalen) en longcarcinoom;
  • verandering van de zorgbehoefte en aanpassingen van de woonsituatie.

Sommige onderdelen van de controle kunnen afhankelijk van de plaatselijke situatie en toekomstige ontwikkelingen gedelegeerd worden aan de eerstelijns longverpleegkundige, de praktijkverpleegkundige of de praktijkassistente.

Verwijzing

Verwijzing voor verdere diagnostiek is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen.

• Diagnostische problemen
  • discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen;
  • differentiaaldiagnostische problematiek, zoals bij vermoeden van:
    • een maligniteit van de longen;
    • longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoeningen, bijvoorbeeld longfibrose, sarcoïdose en ‘stoflongen’);
    • longziekten waarbij de gaswisseling gestoord is door aandoeningen van het interstitiële longweefsel (diffusiestoornissen) zoals extrinsieke allergische alveolitis (bijvoorbeeld door allergenen van duiven en parkieten);
    • andere longaandoeningen zoals pneumothorax, tuberculose, enzovoorts;
  • blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen. Bij patiënten met COPD en (aanwijzingen voor) hartfalen kan, ook na aanvullend onderzoek in eigen beheer (X-thorax, ECG, spirometrie), twijfel blijven bestaan over de mate waarin pulmonale of cardiale oorzaken bijdragen aan de afname van het inspanningsvermogen. Verwezen wordt naar een cardioloog of longarts, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak van de (verergering van de) klachten; de longarts is eventueel met uitgebreid belastingsonderzoek in staat om vast te stellen of de beperking van het inspanningsvermogen cardiaal, pulmonaal of conditioneel bepaald is;
  • (vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar).
• Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen. Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
  • een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter – ondanks optimale behandeling – met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies.
  • snel progressief beloop: toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden – ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
  • (onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
  • twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
  • een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999). 5
  Verwijzing naar de longarts met de vraag of longrevalidatie nodig is, is aangewezen indien: 5
  • de patiënt ondanks optimale medische zorg beperkingen en handicaps blijft ondervinden;
  • de aandoening dermate ernstig is dat de patiënt onvoldoende controle heeft over zijn klachten, beperkingen en handicaps (zie ook bijlage 3).
  De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.

Terugverwijzing

Als het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt.

• Patiënten die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan. Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij/zij zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt.
• Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een observatieperiode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of de behandeldoelen, gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is, wordt de patiënt (veelal met matig ernstig COPD) terugverwezen naar de huisarts. De huisarts behandelt daarna de patiënt op basis van het afgesproken controle-schema en blijft het effect van de behandeling controleren. Patiënten die met behandeling door de longarts in een stabiele fase gekomen zijn, kunnen worden terugverwezen naar de huisarts als daarover in een bepaalde regio afspraken gemaakt zijn. Dit laatste is afhankelijk van regionale initiatieven van huisartsen, longartsen, diagnostische centra, longfunctie-laboratoria en thuiszorg-organisaties. Ervaringen in diverse regio's laten zien dat werken volgens een dergelijke regionale afspraak mogelijk is. Hoewel vanuit deze LTA geen vast omschreven model kan worden geadviseerd, dient een dergelijke regionale afspraak aanbevelingen te bevatten over:
  • een controlesysteem (in de praktijk zelf of uitbesteed aan een diagnostisch centrum of een longfunctielaboratorium);
  • de mogelijkheid tot het verrichten van spirometrische controle minstens eenmaal per jaar in de eigen praktijk of in het longfunctielaboratorium;
  • regelmatig overleg tussen huisartsen en longarts (bijvoorbeeld jaarlijkse bespreking van casuïstiek en uitwisselen van expertise);
  • de controle van de inhalatie-techniek (in de eigen praktijk, in de apotheek of elders);
  • de taken van de longverpleegkundige (van de thuiszorg of eventueel transmuraal werkend) en de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige.

Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in deze LTA is geformuleerd). De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.

Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:

• ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
  • frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
  • progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
  • een FEV1 die
  • blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
• comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.

Bij deze patiënten kan een regeling voor gedeelde zorg van toepassing zijn.

Gedeelde zorg

Van gedeelde zorg is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten gezamenlijk te dragen. Goede communicatie is hiervoor essentieel.

• De behandeling van exacerbaties zal bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zowel door de huisarts als door de longarts geschieden. Meestal zal de patiënt contact opnemen met de (waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling. Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
• Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen dat de voorschrijver (dus de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen zal uitvoeren.
• Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie gewenst om tijdig en adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Tevens worden daardoor de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen ‘sociale indicatie’.
• Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts in onderling goed overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.

TOTSTANDKOMING

In september 1999 startte een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose met het opstellen van de Landelijke Transmurale Afspraak. Namens het NHG hadden in de werkgroep zitting: de huisartsen R.M.M. Geijer, dr. W. van Hensbergen, dr. I.J.M. Smeele en prof.dr. C. van Weel. Deelnemers namens de NVALT waren de longartsen dr. J. Molema, dr. G.J. Wesseling en W.F Westermann. Bij het ontwikkelen van de LTA is gekozen voor een bipartite overleg van huisartsen en longartsen. In juni 2000 is een conceptversie van de concepttekst ter becommentariëring voorgelegd aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden) en 50 longartsen (leden van de NVALT). In oktober 2000 is de concepttekst van de LTA door het bestuur van de NVALT ter goedkeuring aan de ledenvergadering voorgelegd en werd deze geaccordeerd. In december 2000 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatiecommissie van het NHG en werd deze geautoriseerd. De coördinatie was in handen van de huisartsen H. Folmer en R.M.M. Geijer (NHG) en de longarts dr. F.W.J.M. Smeenk (NVALT).

Bijlage 1. Achtergronden

COPD is een veel voorkomende chronische aandoening met een ongunstige prognose; naar verwachting zal de prevalentie de komende jaren toenemen. COPD komt vooral voor bij mannen en overwegend in de lagere sociaal-economische klassen maar zal zich in de toekomst vanwege het veranderde rookgedrag in toenemende mate bij vrouwen voordoen. De eerste symptomen doen zich meestal na het 40ste jaar voor. Afspraken over taakafbakening van de eerste- en tweedelijnszorg en over transmurale zorg ontbreken grotendeels. De toenemende omvang van het COPD-probleem voor de gezondheidszorg maakt een goede samenwerking en taakverdeling tussen huisarts en longarts extra noodzakelijk. Omdat de pathofysiologie en daarmee ook de diagnostiek en de behandeling van astma en COPD op een aantal essentiële punten van elkaar verschillen, is besloten niet langer de term CARA te gebruiken maar de internationaal gebruikelijke tweedeling astma en COPD te hanteren. Besloten is om over beide onderwerpen afzonderlijk een LTA te ontwikkelen. Astma en COPD gaan gepaard met een chronisch inflammatoir proces in de bronchiaalboom met bronchusobstructie als gevolg. De aard van de inflammatie is echter verschillend en daarmee ook de klinische kenmerken. Bij COPD wordt de inflammatie in het bronchiaalslijmvlies vooral gekenmerkt door neutrofiele granulocyten. De bronchusobstructie bij COPD wordt vooral veroorzaakt door structurele veranderingen in de wand van de luchtwegen (depositie van collageen bindweefsel, hypertrofie van klieren) en alveolair structuurverlies, en veel minder door contractie van glad spierweefsel zoals bij astma. Deze vorm van inflammatie en de daarmee gepaard gaande bronchusobstructie is veel minder goed met corticosteroïden te beïnvloeden. De effecten van bronchusverwijders bij COPD zijn veel geringer dan bij astma; normaliseren van de luchtwegdoorgankelijkheid is niet meer mogelijk. Allergische factoren spelen bij COPD nauwelijks een rol. Voor de achtergronden, de diagnostiek en het beleid van astma wordt verwezen naar de LTA ‘Astma bij volwassenen’. De levensverwachting van een patiënt met COPD wordt vooral bepaald door de leeftijd en de ernst van de longfunctiestoornis op het moment dat de aandoening wordt vastgesteld, de jaarlijkse afname van de longfunctie en de comorbiditeit (met name hartfalen). Er is een duidelijke correlatie tussen de totale consumptie van sigaretten (uitgedrukt in aantal ‘pakjaren’: aantal pakjes per dag maal aantal jaren roken, waarbij onder een pakje 20 sigaretten wordt verstaan) en de ernst van de longfunctievermindering. De gevoeligheid voor de nadelige effecten van het roken verschilt van persoon tot persoon: niet iedereen die veel rookt of gerookt heeft, krijgt COPD. Vrouwen zijn gevoeliger voor de nadelige gevolgen van roken op de longfunctie dan mannen. De meeste patiënten met COPD hebben veel gerookt. Daarom is bij rokers boven de 40 jaar met recidiverende luchtwegklachten een actieve houding gewenst om patiënten met COPD tijdig te herkennen teneinde deze ook tijdig te kunnen adviseren het roken te staken. Naast de levensverwachting is de kwaliteit van leven van belang. Dit wordt behalve door de ernst van de luchtwegobstructie bepaald door de algemene conditie, de voedingstoestand en de aard en de ernst van de comorbiditeit. Een stoornis in de energiebalans kan leiden tot over- of ondergewicht. Overgewicht wordt meestal veroorzaakt door verminderde lichamelijke activiteit en betreft doorgaans toename van vetmassa. Ondergewicht is vaak het gevolg van een verhoogd rustmetabolisme en is geassocieerd met inefficiënt energieverbruik in de spieren bij het leveren van inspanning en toegenomen ademarbeid. Ondergewicht betreft vooral de afname van de vetvrije (spier-)massa. Vermindering van (adem)spierkracht geeft weer vermindering van bewegen en verslechtering van de lichamelijke conditie. Ondergewicht en verlies van vetvrije (spier)massa zijn belangrijke, onafhankelijke parameters voor de prognose van patiënten met COPD. Door verbetering van de (spier)conditie en de voedingstoestand neemt het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven toe ook al blijft de ernst van de luchtwegobstructie onveranderd.

Bijlage 2. Beleid bij acute ernstige dyspnoe

Criteria voor ernstige dyspnoe zijn: (toenemende) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen, ademfrequentie > 25/min., hartslag > 110/min, gebruik van de ademhalingsspieren en (toenemende) cyanose. Voor richtlijnen voor de behandeling wordt verwezen naar de NHG-Standaard COPD: behandeling. Verwijzing bij ernstige dyspnoe vindt plaats als:

• er binnen een half uur geen verbetering optreedt ondanks adequate behandeling;
• er onvoldoende zorgmogelijkheden thuis zijn;
• eerdere exacerbaties altijd noodzaakten tot een ziekenhuisopname;
• uitputting leidt tot afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt. Dit zijn alarmsymptomen waarbij spoedopname geïndiceerd is.

Bijlage 3. Longrevalidatie

Longrevalidatie is een multidisciplinair behandelproces waarbij (para)medische en psychosociale interventies, inclusief training, voeding en educatie, worden ingezet. Voorafgaande aan longrevalidatie dient de diagnose, de ernst van de aandoening, de belastbaarheid (in de tweede lijn) en de instelling en controle op optimale medicamenteuze behandeling te worden vastgesteld. Het doel van longrevalidatie is te komen tot optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven in relatie tot de individuele stoornissen, beperkingen en handicaps, alsmede progressie hiervan te voorkomen en/of te beperken. De doelen kunnen als volgt worden gepreciseerd:

• het realiseren van een voor de patiënt maximaal haalbare luchtwegdoorgankelijkheid en het voorkomen of vertragen van een versneld longfunctieverlies;
• het behandelen en/of voorkomen van acute en chronische klachten;
• het maximaal reduceren van beperkingen in het dagelijkse leven van de patiënt, vooral met betrekking tot het prestatievermogen bij lichamelijke inspanning.

Een gecombineerde aanpak (verbetering van de conditie, psychosociale ondersteuning, aandacht voor therapie trouw en inhalatietechniek, verbetering van de voedingstoestand) heeft de voorkeur boven één afzonderlijke interventie. Welke onderdelen van de longrevalidatie het meest effectief zijn, is onduidelijk. Per patiënt ligt het accent op de verschillende componenten anders. Wel is evident dat het verbeteren van de lichamelijke conditie, onder andere door training van ademhalingsspieren en skeletspieren en ademregulatie, bijdraagt aan de vermindering van de klachten en beperkingen. Het is van belang om de omgeving van de patiënt bij de behandeling te betrekken, mede om de behandelingsresultaten op langere termijn te behouden.