Leefstijladviezen, medicatie-instructies en het belang van therapietrouw bij maagklachten

Inleiding

Maagklachten komen veel voor. Gemiddeld zien huisartsen drie patiënten met maagklachten per week1 en mensen besteden jaarlijks ruim 400 miljoen euro aan maagzuurremmende medicatie.2 De richtlijnen rond maagklachten van het NHG en het CBO34 adviseren bij een eerste episode van maagklachten leefstijlveranderingen – zoals aanpassing van voeding, stoppen met roken, minder alcoholgebruik, het hoofdeinde van het bed verhogen – en een step-upbehandeling die start met een antacidum of een H₂-receptorantagonist. Bij persisterende klachten adviseren de richtlijnen een behandeling met een protonpompremmer. Men raadt steeds aan om het effect van de behandeling goed te evalueren en zo nodig de diagnose te heroverwegen.4 Het is essentieel dat de patiënt de medicatie volgens de voorschriften voor de duur van de behandeling gebruikt, anders kan de arts bij het falen van de behandeling ten onrechte veronderstellen dat de medicatie niet werkt. Als de klachten verminderen bij gebruik van de maagzuurremmer, is duidelijk dat de klachten hoogstwaarschijnlijk maagzuurgerelateerd zijn. Dan kan de patiënt de maagzuurremmer op geleide van klachten gaan gebruiken.34

In een recent onderzoek is de therapietrouw onderzocht onder 664 patiënten met een eerste episode maagklachten bij wie dagelijks gebruik van een maagzuurremmer voor 4 weken of tot het vervolgconsult was voorgeschreven (DIAMOND-onderzoek, zie kader).5 De therapietrouw bleek teleurstellend: volgens pill counts gebruikte een kwart tot de helft van de patiënten minder dan 80% van de voorgeschreven maagzuurremmers. En volgens een patiëntenvragenlijst (n = 405) weken 284 patiënten op een of meer punten af van voorschriften over het aantal tabletten per keer, de frequentie, het tijdstip en manier van inname. Het niet-opvolgen van deze specifieke instructies kan het effect van maagzuurremmers verminderen of geheel wegnemen. Een ander Nederlands onderzoek liet ook teleurstellende therapietrouw met maagzuurremmers zien.6 Opvallend was ook dat maar 1 op de 10 DIAMOND-patiënten aangaf leefstijladviezen te hebben gekregen. Hoewel de effectiviteit van leefstijlveranderingen bij maagklachten niet onomstotelijk is bewezen,34 worden leefstijlveranderingen wel geadviseerd in de richtlijnen – onder andere omdat veel patiënten ze op prijs stellen, ze goedkoop zijn en vaak ook een gunstig effect hebben op andere ziektebeelden of op het voorkómen daarvan.

Bij therapietrouw met medicatie- en leefstijladviezen spelen zowel de voorlichting door de huisarts als patiëntgebonden factoren een rol. In het DIAMOND-onderzoek werden de patiëntgebonden factoren onderzocht; wij richtten ons in dit onderzoek op de voorlichting door huisartsen. Het was namelijk onduidelijk hoe deze voorlichting eruit ziet en welke adviezen zij volgens henzelf geven. De onderzoekers wilden meer inzicht krijgen in medicatie-instructies en leefstijladviezen die huisartsen gewoonlijk geven bij maagklachten.

Methode

Vragenlijst

We ontwikkelden en testten een korte vragenlijst in een proefonderzoek tijdens een consultatiesessie op de NHG-Wetenschapsdag 2005. De uiteindelijke vragenlijst bestond uit 14 vragen over:

• leeftijd en geslacht van de huisarts;
• aard en frequentie van de leefstijladviezen en schriftelijke voorlichtingadviezen bij een eerste episode van maagklachten;
• de manier waarop de huisarts medicatie-instructies gaf;
• de frequentie waarin de huisarts specifieke medicatie-instructies gaf (zowel bij een eerste episode als bij aanhoudende/recidiverende klachten);
• het belang dat de huisarts hechtte aan het navolgen van deze specifieke medicatie-instructies (zowel bij een eerste episode als bij aanhoudende/recidiverende klachten);
• het aantal keren dat de huisarts het advies gaf om medicatie te gebruiken op geleide van klachten (bij een eerste episode of bij aanhoudende of recidiverende klachten);
• redenen om medicatie niet op geleide van klachten voor te schrijven.

Participanten

De uiteindelijke vragenlijst verstuurden we aan alle huisartsen die in juli 2005 participeerden in het DIAMOND-onderzoek. Het betrof 259 huisartsen praktiserend in Zuid- en Midden-Nederland. De huisarts kon de vragenlijst geheel anoniem terugsturen via een antwoordenvelop of per fax. Herinneringsbrieven verstuurden we twee keer.

Gegevensanalyse

We berekenden de gemiddelde leeftijd van de huisartsen en maakten frequentietabellen van antwoorden. Daarnaast vergeleken we de antwoorden bij een eerste episode van klachten met de antwoorden op dezelfde vragen over aanhoudende of recidiverende klachten. De Wilcoxon rank test berekent voor iedere huisarts het verschil (positief/gelijk/negatief) tussen zijn antwoord op de vraag over een eerste episode en over aanhoudende klachten. Als er in de groep statistisch significant (p &lt 0,05 tweezijdig) meer positieve verschillen dan negatieve verschillen zijn (of vice versa), dan gaven meer huisartsen een andere score (hoger of lager) voor een eerste episode dan voor aanhoudende klachten. Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS (versie 11.0).

Resultaten

De vragenlijst is door 114 (44%) huisartsen geretourneerd. Hun leeftijden variëren van 34 tot 63 (gemiddeld 48, SD 6,58) jaar, 65% is man.

Leefstijladviezen

Tabel 1 laat zien dat huisartsen regelmatig adviseerden om minder alcohol te drinken, voedingsgewoonten aan te passen en om te stoppen met roken. Op de vraag ‘Geeft u schriftelijke voorlichtingsmaterialen mee ter ondersteuning van uw leefstijladviezen?’ antwoordde 14% van de huisartsen ‘meestal’ of ‘altijd’, 34% ‘soms’, 28% ‘zelden’ en 22% ‘nooit’ (van 2 huisartsen onbekend). Op de open vraag ‘Als u schriftelijke materialen meegeeft, welke brochures/brieven/folders zijn dit dan?’ gaven 42 huisartsen geen antwoord, de rest antwoordde: de NHG-Patiëntenbrief (68 huisartsen), brochures van de Maag- Lever- Darmstichting (5 huisartsen), dieetfolder (1 huisarts) en/of folders van farmaceutische industrie (3 huisartsen). Er waren meerdere antwoorden mogelijk.

Medicatie-instructies

Op de vraag ‘Hoe worden instructies voor het gebruik van maagzuurremmende medicatie meestal gegeven?’ (meerdere antwoorden mogelijk) antwoordden 110 huisartsen dat ze zelf mondelinge instructies geven. Van de 3 huisartsen die een ander antwoord gaven, zei 1 alleen instructies te geven via de bijsluiter, 1 noemde instructies via de bijsluiter en mondelinge instructies van de apotheker of apothekersassistente, en 1 huisarts gaf instructies via de bijsluiter en andere schriftelijke materialen. Eén huisarts heeft niet geantwoord. Van de 110 huisartsen die mondeling instructies gaven, zeiden 10 huisartsen dat de apotheker ook mondeling instructies gaf, 21 huisartsen gaven ook schriftelijk instructie via bijsluiter of verpakking, 6 ook via andere schriftelijke materialen, en 14 huisartsen gaven een combinatie van de genoemde mondelinge en schriftelijke instructies. Tabel 2 toont dat bijna alle huisartsen gewoonlijk instructies gaven over de frequentie van inname, de dosis en de duur van de behandeling. Instructies over het tijdstip en de wijze van inname werden minder vaak gegeven. Bij aanhoudende klachten gaven de huisartsen minder vaak instructies over de frequentie, de dosis en behandelduur dan bij een eerste episode.

Het op geleide van klachten gebruiken van medicatie

In tabel 3 zien we dat veel huisartsen bij recidiverende klachten regelmatig adviseren om medicatie op geleide van klachten te gebruiken. Dit advies werd veelal zinvol geacht. Bij een eerste episode gaven veel huisartsen dit advies ‘zelden’ of ‘nooit’. Op de open vraag ‘Wat zijn voor u redenen om medicatie niet “zo nodig” voor te schrijven’ gaven de meeste huisartsen aan (meerdere antwoorden mogelijk): bij een eerste episode (18 huisartsen), als diagnostische zekerheid nodig is (30 huisartsen), bij aanhoudende/chronische klachten of specifieke refluxklachten of ulcuslijden (21 huisartsen). Een kleiner aantal artsen antwoordde: om een recidief te voorkomen (11 huisartsen), als de patiënt dit niet begrijpt (9 huisartsen), omdat dit niet wordt aanbevolen in de standaard (6 huisartsen). Drie huisartsen antwoordden dat zij geen reden zien om niet on demand voor te schrijven, 29 huisartsen hebben niet geantwoord.

Therapietrouw bij maagklachten

Tabel 4 toont dat de meeste huisartsen het tamelijk of zeer belangrijk vonden dat patiënten zich houden aan specifieke medicatievoorschriften. Het volgen van instructies over de manier en het tijdstip van inname vond men minder belangrijk dan de therapietrouw bij andere instructies. Daarnaast vonden huisartsen het volgen van instructies voor antacidumgebruik minder belangrijk dan voor zwaardere maagzuurremmers. Het belang van medicatiegebruik op het correcte tijdstip achten ze groter bij aanhoudende klachten dan bij een eerste episode. De resultaten van de stellingen staan in tabel 5. De meeste huisartsen beschouwden patiënten die 80% van de medicatie volgens voorschriften hadden genomen als therapietrouw, en vonden het geen probleem als patiënten zonder klachten stopten met hun medicatie zonder te overleggen. De helft van de huisartsen beschouwde patiënten die het correcte aantal pillen hadden ingenomen als therapietrouw, ongeacht of deze patiënten zich ook hielden aan instructies over het correcte tijdstip, de duur van de behandeling of de manier van inname. Eenenzestig procent van de huisartsen gaf aan bij vervolgconsulten te vragen naar de therapietrouw.

Beschouwing

Het doel van dit onderzoek was te inventariseren welke leefstijladviezen en medicatie-instructies huisartsen geven aan patiënten met maagklachten. De meeste huisartsen rapporteerden dat ze bij een eerste episode maagklachten gewoonlijk adviezen geven over alcoholgebruik, roken en voeding. Het advies om het hoofdeinde van het bed te verhogen geven ze minder vaak. Men geeft vooral instructies over het aantal innamen per dag, dosering en behandelduur van medicijngebruik. Een kwart van de huisartsen geeft wel eens bij een eerste episode het advies om maagzuurremmers op geleide van klachten te gebruiken, ruim de helft doet dit bij aanhoudende klachten, en bijna alle huisartsen geven dit advies bij recidiverende klachten. De meeste huisartsen vinden het opvolgen van specifieke medicatie-instructies bij maagklachten belangrijk, maar slechts ongeveer de helft van de huisartsen rapporteerde gewoonlijk therapietrouw na te vragen tijdens het vervolgconsult. Gebruik van schriftelijke voorlichtingsmaterialen rapporteerden ze weinig.

Beperkingen

Deze resultaten geven een eerste indruk van de voorlichting die huisartsen geven bij maagklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Hoewel de vragenlijst is getest in een kleine pilot, is er geen verdere validatie verricht en daardoor is het mogelijk dat huisartsen de vragen anders geïnterpreteerd hebben dan bedoeld. Een voorbeeld: hoewel we bedoelden te vragen hoeveel rokers de huisarts heeft geadviseerd om te stoppen met roken, zouden huisartsen deze vraag ook geïnterpreteerd kunnen hebben als: hoeveel patiënten geeft u het advies om te stoppen met roken. Dit zou kunnen verklaren waarom het advies ‘het verhogen van het hoofdeinde van het bed’ zo weinig wordt gegeven: dit advies is niet voor álle patiënten van toepassing, dus kan het advies ook niet áltijd worden gegeven. Wij denken echter dat het aantal misinterpretaties gering is, omdat onze resultaten worden bevestigd door andere literatuur.78. De groep respondenten vormt een selectie van de Nederlandse huisartsen. Dat komt in de eerste plaats omdat alleen participanten van een onderzoek naar maagklachten zijn benaderd (DIAMOND-onderzoek).5 Het zou kunnen dat DIAMOND-participanten meer geïnteresseerd zijn in de problematiek van maagklachten. Daarnaast hebben DIAMOND-participanten uitgebreide informatie ontvangen over maagklachten, waardoor hun voorlichting op het moment dat ze de vragenlijst invulden wellicht uitgebreider was dan van niet-deelnemende huisartsen. In de tweede plaats respondeerde, zelfs na het versturen van twee herinneringen, amper de helft van de aangeschreven huisartsen. Ofschoon dit vergelijkbaar is met andere onderzoeken7 en de respondenten qua leeftijd en geslacht representatief zijn voor de Nederlandse huisartsenpopulatie, is het mogelijk dat de non-respons heeft geleid tot selectie van huisartsen met meer aandacht voor voorlichting. Dat zou kunnen betekenen dat onze resultaten een overschatting zijn van de werkelijkheid. Ten slotte kan er toch sprake zijn geweest van sociaal wenselijke antwoorden. Alhoewel men de vragenlijst anoniem kon invullen, het geen gevoelig onderwerp betrof en de inschattingen waarschijnlijk zo accuraat en eerlijk mogelijk zijn gemaakt. Sociaal wenselijk antwoorden kan ook weer leiden tot een overschatting van de werkelijk gegeven voorlichting. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld geheugenproblemen of het niet altijd hanteren van een standaardaanpak de antwoorden over het voorschrijfgedrag afwijken van een objectieve registratie daarvan. Alles bij elkaar betekent dit hoogstwaarschijnlijk dat er, in vergelijking met de resultaten van dit onderzoek, in werkelijkheid minder vaak leefstijladviezen worden gegeven en er minder aandacht is voor medicatie-instructies en de therapietrouw.

Ander onderzoek

Literatuur over voorlichting in de praktijk bij andere ziektebeelden bevestigen onze bevindingen. Bij een onderzoek onder Nederlandse huisartsen is retrospectief onderzocht welke leefstijladviezen waren gegeven bij hypertensie.8 Daaruit bleek dat huisartsen vaak adviseerden om te stoppen met roken, maar andere adviezen (alcoholgebruik, zoutgebruik, gewichtreductie en beweging) veel minder verstrekten en therapietrouw veel minder bespraken tijdens de consulten dan is aanbevolen in de richtlijnen.8 Bij diabetes mellitus type II bleek dat mondelinge leefstijladviezen zelden worden ondersteund door schriftelijke materialen.7

Discrepantie

Onze resultaten brengen een discrepantie aan het licht: hoewel maar een klein aantal DIAMOND-patiënten aangaf leefstijladviezen te hebben ontvangen, rapporteerde 60-73% van de huisartsen gewoonlijk wel deze adviezen te geven. Nu moeten we hierbij aantekenen dat de betreffende patiënten deelnamen aan een onderzoek en dat de consulten daardoor af kunnen wijken van de normale praktijkgang, terwijl de huisartsen rapporteerden over hun voorlichting in het algemeen, niet specifiek die aan de DIAMOND-patiënten. DIAMOND-patiënten hebben uitgebreide schriftelijke patiënteninformatie over het onderzoek (zonder leefstijladvies) ontvangen en het kan zijn dat daardoor huisartsen hun normale voorlichting over leefstijladviezen achterwege hebben gelaten – hoewel hen gevraagd was om de normale praktijkgang zo veel mogelijk te volgen. Een andere (deel)verklaring is dat patiënten wel leefstijladviezen hebben gekregen, maar deze mogelijk niet hebben begrepen of onthouden. Het is bekend dat veel patiënten moeite hebben met het reproduceren van adviezen.91011 Schriftelijke ondersteuning van de vele adviezen en instructies zou dan ook van essentieel belang kunnen zijn, maar slechts weinig huisartsen rapporteerden regelmatig schriftelijke ondersteuningsmaterialen te gebruiken.

We vonden een aantal verschillen tussen het geven van instructies bij een eerste episode en bij aanhoudende klachten. Opvallend is dat huisartsen bij aanhoudende klachten minder aandacht hebben voor de instructies, terwijl ze het belang van therapietrouw nog even hoog achten. Wellicht denken huisartsen bij herhaalrecepten vaker dat de patiënt de instructies al kent. Maar om therapietrouw te bevorderen kan een herhaling van instructies of extra uitleg zeker geen kwaad. Bovendien zou juist bij aanhoudende klachten de huisarts moeten achterhalen of therapieontrouw de oorzaak is. Het is essentieel om therapietrouw na te vragen: het voorkomt misvattingen en maakt het corrigeren van problemen mogelijk. Bovendien verbetert toekomstige therapietrouw en verhoogt het zelfvertrouwen van de patiënt als de huisarts een compliment geeft over de goed opgevolgde instructies.12 Hoewel een substantieel deel van de huisartsen wel eens adviseert om medicatie op geleide van klachten te gebruiken bij een eerste episode of bij aanhoudende klachten (in tegenstelling tot het advies van de richtlijn), doet het merendeel dit zelden of nooit bij een eerste episode. De eerste resultaten van DIAMOND wekken de indruk dat een substantieel deel van de patiënten de medicatie alleen bij klachten heeft gebruikt of meteen is gestopt zodra de klachten over waren, terwijl dagelijks gebruik tot het vervolgconsult (vier weken of eerder) voorgeschreven was. De boodschap dat de patiënt maagzuurremmers tijdens de hele behandeling dagelijks moet gebruiken en niet alleen bij klachten, moet dus veel duidelijker gecommuniceerd worden. Door expliciet te vertellen waarom dagelijks gebruik volgens voorschriften belangrijk is en dat de patiënt de medicatie niet alleen bij klachten moet gebruiken (om meer diagnostische zekerheid te krijgen bijvoorbeeld), kan het aantal patiënten worden verminderd dat thuis ongewenst medicatie alleen bij klachten gebruikt.

Aanbevelingen

De respondenten zeggen veel aandacht te hebben voor leefstijladviezen en medicatie-instructies, maar een aantal zaken kan wellicht nog verbeterd worden. Aangezien onze resultaten waarschijnlijk een overschatting weergeven van daadwerkelijk gegeven voorlichting, kan het aantal patiënten dat leefstijladviezen ontvangt zeker nog verhoogd worden. Wees erop bedacht dat veel mensen medicatie op geleide van klachten willen gaan gebruiken, en geef het duidelijk aan als u dit niet aanbeveelt op dat moment. Meer ondersteuning van de voorlichting door schriftelijke materialen (bijvoorbeeld de NHG-Patiëntenbrief), het duidelijk en in begrijpelijke taal communiceren van instructies en aandacht voor mogelijke redenen voor therapie-ontrouw12 kunnen hoogstwaarschijnlijk therapietrouw bevorderen. Aandacht voor therapietrouw is essentieel. In het eerste consult om bij een patiënt die later met klachten terugkomt te kunnen achterhalen of het therapiefalen ligt aan therapie-ontrouw of aan andere oorzaken (bijvoorbeeld een verkeerde diagnose). In het vervolgconsult om te bepalen waar het aan ligt als een patiënt nog steeds klachten heeft en eventueel om een patiënt te complimenteren met zijn/haar therapietrouw ter bevordering van therapietrouw in de toekomst.