Onlangs publiceerde het NHG een standpunt over anticoagulantia met de conclusie dat cumarinederivaten en DOAC’s (ook wel NOAC’s) voortaan als gelijkwaardig beschouwd kunnen worden. Het NHG spreekt geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s, omdat daarvoor onvoldoende gegevens beschikbaar waren. Een Amerikaans onderzoek werpt nu enig licht op de zaak.
Het betreft een retrospectief cohortonderzoek onder 52.240 nieuwe gebruikers van dabigatran (2 dd 150 mg) en 66.651 nieuwe gebruikers van rivaroxaban (1 dd 20 mg). Alle deelnemers waren 65 jaar of ouder en hadden de diagnose atriumfibrilleren. Voor verschillen tussen de groepen werd gecorrigeerd met propensityscores.
Uitkomstmaten waren de kans op een ischemische beroerte, intracraniële bloedingen en grote extracraniёle bloedingen waaronder gastro-intestinale bloedingen en sterfte, waarbij dabigatran werd gebruikt als referentie. Ruim 15.000 jaren dabigatrangebruik en ruim 20.000 jaren rivaroxabangebruik konden worden geanalyseerd, waarin genoemde uitkomstmaten 2537 maal voorkwamen. Het gebruik van rivaroxaban was geassocieerd met een statistisch niet-significante reductie van het aantal ischemische beroertes (hazardratio (HR) 0,81; 95%-BI 0,65 tot 1,01; p = 0,07; 1,8 minder gevallen per 1000 patiёntjaren). Inname van rivaroxaban ging gepaard met een significante toename van intracraniёle bloedingen (HR 1,65; 95%-BI 1,20 tot 2,26; p = 0,002; 2,3 extra per 1000 patiёntjaren) en grote extracraniёle bloedingen (HR 1,48; 95% BI 1,32 tot 1,67; p = 0,001; 13,0 extra per 1000 patiёntjaren). De toename van sterfte bij gebruik van rivaroxaban was niet significant (HR 1,15; 95%-BI 1,00 tot 1,32; p = 0,051; 3,1 meer doden per 1000 patiёntjaren. De toename van het aantal intracraniёle bloedingen onder rivaroxabangebruikers was groter dan de reductie van het aantal ischemische beroertes.
Beperkingen van het onderzoek zijn de observationele opzet (met kans op residual confounding) en de gemiddeld korte duur van de follow-up (vier maanden). De onderzoeksbevindingen zouden verklaard kunnen worden door minder therapietrouw bij dabigatrangebruik, vanwege de tweemaal daagse dosering, of frequentere overdosering bij rivaroxabangebruik omdat nierfunctievermindering bij dit middel eerder noopt tot dosisaanpassing. De onderzoekers maken beide verklaringen onaannemelijk.
Alles wijst erop dat het ontstollende effect van de standaarddosering rivaroxaban groter is dan dat van de standaarddosering dabigatran. Dosisvermindering van rivaroxaban of verdeling van de 20 mg over twee porties zouden de achterblijvende resultaten kunnen ondervangen. Rivaroxaban hoeft dus nog niet in de ban.
Tjerk Wiersma
Literatuur
- 1.Van den Donk, et al. NHG-Standpunt Anticoagulantia. Huisarts Wet 2016;59:406-9.
- 2.Graham DJ, et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvulvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016;176:1662-71.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.