Wetenschap

Linkerventrikelhypertrofie op het ecg

Door

Gepubliceerd

15 februari 2018

Op uw spreekuur verschijnt een 57-jarige man van wie bekend is dat hij hypertensie en een intermediair cardiovasculair risicoprofiel heeft. U laat een ecg maken, waarop een sinusritme zichtbaar is. Er zijn ook aanwijzingen voor een linkerventrikelhypertrofie. Bij lichamelijk onderzoek constateert u geen afwijkende bevindingen; zo is er geen hartgeruis en ziet u ook geen uitgesproken links-rechts bloeddrukverschil. Wat moet u met deze ecg-bevindingen en wat zijn de prognostische consequenties en mogelijke behandelingen?

0 reacties

PDF
Delen
E-mail
- Facebook
- LinkedIn
- Twitter
- WhatsApp
Reageren

Artikelinfo

Publicatie

01-03-2018

Editie

2018, nummer 3

Eerste paginanummer

Laatste paginanummer

Artikelcode

10.1007/s12445-018-0050-2

Auteurs

Afdeling huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: Ralf Harskamp, Postdoctoraal onderzoeker in opleiding tot huisarts, r.e.harskamp@amc.nl.

Medisch Centrum Seinhorst, Hilversum: Pepijn Vroon, Huisarts en huisarts-opleider AMC.

Afdeling cardiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam: Louis Handoko, Cardioloog.

Samenvatting

Het ecg met voltageafwijkingen passend bij LVH

De kern

Linkerventrikelhypertrofie (LVH) is veelal het gevolg van hypertensie en hartklepgebreken.
Er bestaat discrepantie tussen LVH zoals gezien op het ecg en cardiale beeldvorming (echo of MRI).
LVH op het ecg is gerelateerd aan hart- en vaatziekten, hartritmestoornissen en plotse hartdood.
Regressie van LVH is mogelijk bij adequate behandeling en leidt tot een verbeterd cardiovasculair risico.

Om antwoord te vinden op vragen uit de casus van de 57-jarige man hebben we een literatuuronderzoek verricht. We hebben PubMed geraadpleegd met de zoekcriteria: ‘left ventricular hypertrophy’ (MeSH en ‘all fields’) en ‘electrocardiogram’ (MeSH en ‘all fields’) of ‘electrocardiography’ (‘MeSH en ‘all fields’) en ‘primary care’ (MeSH en ‘all fields’) of ‘general population’. We hebben mensgebonden, origineel onderzoek, overzichtsartikelen en meta-analyses meegenomen die in het Engels of Nederlands zijn gepubliceerd. Dat leverde 175 artikelen op. We bekeken of deze artikelen informatie bevatten over ecg-criteria, een correlatie met beeldvorming, oorzaken, consequenties en adviezen over het vervolgen van LVH. We hebben ook gezocht binnen de literatuurverwijzingen van artikelen. Daarnaast hebben we relevante richtlijnen en UpToDate geraadpleegd. De laatste zoekdatum was 1 november 2017.

Resultaten

Met LVH bedoelt men in het algemeen een toename van de linkerventrikelmassa en/of -omvang.¹ Onderliggende factoren die drukoverbelasting veroorzaken zijn in de eerste plaats hypertensie en in de tweede plaats aortaklepstenose.^{1 , 2 , 3} Oorzaken voor volumeoverbelasting zijn andere klepgebreken, zoals aortaklepinsufficiëntie en mitralisklepinsufficiëntie, en/of hartfalen. Daarnaast kan LVH ook ontstaan door remodelering na een myocardinfarct. Zeldzame oorzaken zijn coarctatie van de aorta en hypertrofische cardiomyopathie.^{1 , 2 , 3}

LVH moet men via cardiale beeldvorming, zoals echografie, vaststellen, maar indirect zijn deze veranderingen ook zichtbaar op het ecg, een fenomeen dat in de huisartsenpraktijk vaak voorkomt. Volgens schattingen is de prevalentie van LVH bij patiënten met hypertensie in de huisartsenpraktijk 8 tot 20%.^{4 , 5} De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement stelt dat de consequentie van een gediagnosticeerd LVH niet anders is dan die bij de diagnose hypertensie, namelijk adequate behandeling.⁶

Ecg-criteria

Electrocardiografisch zien we bij LVH een vergrote amplitude van de QRS-complexen over meerdere afleidingen, hetgeen een weerspiegeling is van grotere elektrische activiteit door toegenomen myocardiale spiermassa [figuur]. Er bestaat hierbij geen gouden standaard en de meeste ecg-softwareprogramma’s gebruiken een of meer criteria (onder andere Cornell, Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes). Naast deze voltageafwijkingen passen er ook andere ‘non-voltage’-ecg-afwijkingen bij LVH.^{3 , 7} Dit betreft tragere depolarisatie (QRS-verbreding, bijvoorbeeld R-golfpiek V5-V6 >50ms) en tragere repolarisatie (abnormale ST-segmenten of T-golven, ‘strain-patroon’). Het typische patroon bestaat uit ST-segmentdeviatie in tegenovergestelde richting van het QRS-complex, de zogenoemde ‘disconcordantie’, met daarbij T-topinversie.^{3 , 7}

Overeenstemming ecg en cardiale beeldvorming

Het ecg geeft informatie over de elektrische status en is geen directe afspiegeling van myocardiale massa. Dit blijkt ook als we kijken naar de beperkte mate van overeenstemming tussen ecg-criteria voor LVH en linkerventrikelmassabepalingen zoals verricht met gouden standaarden als echografie en MRI. De specificiteit van het ecg is hierbij 71 tot 100% en de sensitiviteit 7 tot 68%. Deze factoren worden beïnvloed door leeftijd, geslacht, etniciteit, BMI, roken, longlijden en bijkomende hartziekte.^{8 , 9 , 10 , 11} De positief voorspellende waarde van deze ecg-criteria voor LVH is bij hypertensiepatiënten in de eerste lijn ongeveer 20 tot 30%; de negatief voorspellende waarde is 70 tot 80%. Dit betekent dat een groot deel van de patiënten met anatomische LVH ten onrechte op basis van ecg-criteria wordt geclassificeerd. Ondanks deze tekortkomingen blijkt het ecg bruikbaar in de eerste lijn, want het LVH zoals gemeten op het ecg geeft prognostische informatie over toekomstige cardiovasculaire gevolgen.^{1 , 12 , 13}

Veel patiënten met anatomische LVH worden ten onrechte op basis van ecg-criteria geclassificeerd

Prognostische implicaties van lvh op het ecg

LVH kent een aantal ongunstige eigenschappen die cardiovasculaire complicaties in de hand werken.^{14 , 15} LVH zorgt onder andere voor 1) een verlengde actiepotentiaalduur met een risico op hartritmestoornissen; 2) verminderde tolerantie voor myocardiale ischemie door grotere zuurstofbehoefte en verminderd vermogen om de coronaire bloedstroom te verhogen (coronary flow reserve); 3) myocardiale fibrose door ongunstige remodelering ten gevolge van chronisch verhoogde druk, hetgeen uiteindelijk tot hartfalen kan leiden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat LVH op het ecg in grote populatieonderzoeken gerelateerd is aan een vijf- tot achtmaal verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten. Daarbij bestaat er een relatie met zowel ischemische hartziekte, hartfalen en boezemfibrilleren, als het optreden van TIA/CVA.^{16 , 17 , 18 , 19 , 10 , 21} De relatie met cardiovasculaire ziekte wordt sterker boven de 55 jaar²² en is consistent voor verschillende ecg-criteria, sekse en etniciteit.²³ Tot slot verbeteren bestaande risicopredictiemodellen, zoals de HeartScore en de Framingham risk score, verder als men LVH op het ecg als risicofactor meeneemt.^{24 , 25}

Het moduleren van lvh bij hypertensie

Gezien het verhoogde cardiovasculaire risico van LVH bij hypertensie en een modificeerbaar aangrijpingspunt stelt de NHG-Standaard terecht dat de belangrijkste taak van de huisarts het reguleren van de bloeddruk is.⁶ Een onlangs gepubliceerde analyse op basis van de SPRINT-trial laat zien dat het intensiveren van bloeddrukregulatie leidt tot LVH-regressie.²⁶ Regressie van LVH hangt op haar beurt samen met een verbeterde hartfunctie en een kleinere kans op hartfalen,²⁷ cardiovasculaire events,^{28 , 29 , 30 , 31} hartritmestoornissen³² en acute hartdood,³³ onafhankelijk van de mate van bloeddrukverlaging.^{30 , 34}

Van de volgende niet-medicamenteuze interventies heeft onderzoek aangetoond dat ze tot LVH-regressie leiden: het verminderen van de zoutinname,³⁵ gewichtsreductie,³⁶ het opsporen en behandelen van slaapapneu³⁷ en het vermijden van NSAID’s.¹⁴ Uit meta-analyses blijkt dat angiotensinereceptorblokkers (ARB) bij antihypertensiva beduidend effectiever zijn dan bètablokkers.^{38 , 39 , 40} De afname in linkerventrikelmassa zien we het snelst bij ACE/ARB (<6 maanden).¹⁴ Naast een goede bloeddrukregulatie moet u hypokaliëmie en bradycardie proberen te voorkomen, vanwege het verhoogde proaritmogene karakter bij LVH.¹⁵

Nadere diagnostiek en redenen tot verwijzen

Bij therapieresistente hypertensie krijgen de meeste patiënten met LVH op het ecg een verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek.⁶ Verder is het verstandig om patiënten naar de cardioloog te verwijzen om zeldzamere, intrinsieke aandoeningen (cardiomyopathie) uit te sluiten bij een ecg met een bij toeval gevonden LVH wanneer er geen sprake is van hypertensie. Dat geldt zeker als het om relatief jonge mensen gaat, of indien de patiënt en/of diens familieleden bekend zijn met genetische hartaandoeningen.^{4 , 11 , 14 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44} Uiteraard verwijst u de patiënt ook wanneer er naast LVH een verdenking bestaat op coronaire hartziekte, hartfalen en hartritmestoornissen.^{14 , 42 , 45}

Conclusie

Uw 57-jarige patiënt heeft een intermediair cardiovasculair risico bij hypertensie en op zijn ecg zijn criteria voor LVH zichtbaar. U hebt LVH op het ecg als een risicoverhogende factor meegenomen. Op grond van ons literatuuronderzoek menen wij dat LVH op het ecg een modificeerbare risicofactor is, waarbij we de gunstige effecten van LVH-regressie niet uitsluitend kunnen toeschrijven aan bloeddrukregulatie. Hoewel alle antihypertensiva regressie van LVH kunnen bewerkstelligen, bestaat er een (lichte) voorkeur voor ARB/ACE-remmers en zijn bètablokkers het minst gunstig.

LVH op het ecg is gerelateerd aan een verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten

© iStock

Literatuur

1.↲↲↲↲Bacharova L, Schocken D, Estes EH, Strauss D. The role of ECG in the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Curr Cardiol Rev 2014;10:257-61.
2.↲↲Katholi RE, Couri DM. Left ventricular hypertrophy: major risk factor in patients with hypertension: update and practical clinical applications. Int J Hypert 2011;495349.
3.↲↲↲↲Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ 2002;324:1264-7.
4.↲↲Kumpusalo E, Lappi J, Takala J. Prevalence of left ventricular hypertrophy in Finnish primary health care hypertensive patients. J Hum Hypertens 2001;15:255-8.
5.↲Lozano JV, Redon J, Cea-Calvo L, Fernández-Pérez C, Navarro J, Bonet A, et al. Left ventricular hypertrophy in the Spanish hypertensive population. The ERICA-HTA study. Rev Esp Cardiol 2006;59:136-42.
6.↲↲↲NHG. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55:14-28.
7.↲↲Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009:119:e235-40.
8.↲Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007;335:711.
9.↲Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;81:815-20.
10.↲Lee DK, Marantz PR, Devereux RB, Kligfield P, Alderman MH. Left ventricular hypertrophy in black and white hypertensives. Standard electrocardiographic criteria overestimate racial differences in prevalence. JAMA 1992;267:3294-9.
11.↲↲Muisesan ML, Salvetti M, Di Castelnuovo A, Paini A, Assanelli D, Costanzo S, et al. Obesity and ECG left ventricular hypertrophy. J Hypertens 2017;35:162-9.
12.↲Cuspidi C, Facchetti R, Sala C, Bombelli M, Tadic M, Grassi G, et al. Do combined electrocardiographic and echocardiographic markers of left ventricular hypertrophy improve cardiovascular risk estimation? J Clin Hypertens 2016;18:846-54.
13.↲Patel N, O’Neal WT, Whalen SP, Soliman EZ. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy predicts atrial fibrillation independent of left ventricular mass. Ann Noninvasive Electrocardiol 2017;22:1-5.
14.↲↲↲↲↲Martinez MA, Sancho T, Armada E, Rubio JM, Antón JL, Torre A, et al. Prevalence of left ventricular hypertrophy in patients with mild hypertension in primary care: impact of echocardiography on cardiovascular risk stratification. Am J Hypertens 2003;16:556-63.
15.↲↲Kahan T, Bergfeldt L. Left ventricular hypertrophy in hypertension: its arrhythmogenic potential. Heart 2005;91:250-6.
16.↲Kannel WB, Dannenberg AL, Levy D. Population implications of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1987;60:851-931.
17.↲Brown DW, Giles WH, Croft JB. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension. Am Heart J 2000;140:848-56.
18.↲Desai CS, Ning H, Lloyd-Jones DM. Competing cardiovascular outcomes associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the atherosclerosis risk in communities study. Heart 2012;98:330-4.
19.↲Verdecchia P, Reboldi G, Di Pasquale G, Mazzotta G, Ambrosio G, Yang S, et al. Prognostic usefulness of left ventricular hypertrophy by electrocardiography in patients with atrial fibrillation (from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy Study). Am J Cardiol 2014;133:669-75.
20.↲Estes EH, Zhang ZM, Li Y, Tereshchenko LG, Soliman EZ. Individual components of the Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score differ in their prediction of cardiovascular events: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Am Heart J 2015;170:1220-6.
21.↲Verdecchia P, Porcellati C, Reboldi G, Gattobigio R, Borgioni C, Pearson TA, et al. Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acute cerebrovascular events in essential hypertension. Circulation 2001;104:2039-44.
22.↲Larsen CT, Dahlin J, Blackburn H, Scharling H, Appleyard M, Sigurd B, et al. Prevalence and prognosis of electrocardiographic left ventricular hypertrophy, ST segment depression and negative T-wave; the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2002;23:315-24.
23.↲Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;141:334-41.
24.↲Jorgensen PG, Jensen JS, Marott JL, Jensen GB, Appleyard M, Mogelvang R. Electrocardiographic changes improve risk prediction in asymptomatic persons age 65 years or above without cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2014;64:898-906.
25.↲De Lemos JA, Ayers CR, Levine B, deFilippi CR, Wang TJ, Hundley WG, et al. Multimodality strategy for cardiovascular risk assessment: performance in 2 population-based cohorts. Circulation 2017;135:2119-32.
26.↲Soliman EZ, Ambrosius WT, Cushman WC, Zhang ZM, Bates JT, Neyra JA, et al. Effect of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: SPRINT (systolic blood pressure intervention trial). Circulation 2017;136:440-50.
27.↲Okin RB, Devereux RB, Harris KE, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy is associated with less hospitalization for heart failure in hypertensive patients. Ann Int Med 2017:147:311-9.
28.↲Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994;90:1786-93.
29.↲Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004; 292:2343-9.
30.↲↲Bang CN, Devereux RB, Okin PM. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy or strain is associated with lower incidence of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients independent of blood pressure reduction – A LIFE review. J Electrocardiol 2014;47:630-5.
31.↲Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment in hypertension. JAMA 2004;292:2350-6.
32.↲Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, Harris KE, Jern S, Kjeldsen SE, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension. JAMA 2006;296:1242-8.
33.↲Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, Dahlöf B, Devereux RB, Ibsen H, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE study. Circulation 2007;116:700-5.
34.↲Franz IW, Tönnesmann U, Müller JF. Time course of complete normalization of left ventricular hypertrophy during long-term antihypertensive therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1998;11:631-9.
35.↲Ferrara LA, De Simone G, Pasanisi F, Mancini M. Left ventricular mass reduction during salt depletion in arterial hypertension. Hypertension 1984;6:755-9.
36.↲Arroll B, Beaglehole R. Does physical activity lower blood pressure: a critical review of the clinical trials. J Clin Epid 1992:45:439-47.
37.↲Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107:68-73.
38.↲Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension 2009;54:1084-91.
39.↲Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:41-6.
40.↲↲Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.
41.↲Alkema M, Spitzer E, Soliman O, Loewe C. Multimodality imaging for left ventricular hypertrophy severity grading: a methodological review. J Cardiovasc Ultrasound 2016;24:257-67.
42.↲↲Ringoir L, Widdershoven JW, Pedersen SS, Keyzer JM, Pop VJ. Symptoms associated with an abnormal echocardiogram in elderly primary care hypertension patients. Neth Heart J 2014;22:234-9.
43.↲Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophy cardiomyopathy. Eur Heart J 2014;35:2733-79.
44.↲Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2159-219.
45.↲Bekkers SCAM, Brunner-La Rocca HP. Elderly primary care hypertension patients – who to refer to echocardiography? Neth Heart J 2014;22:231-3.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.