Longembolieën

Inleiding

Een longembolie kan levensbedreigend zijn als de patiënt niet tijdig anticoagulantia krijgt. Over de sterfte door onbehandelde longembolieën zijn de deskundigen het echter niet eens. Een veel geciteerd onderzoek uit 1960 noemt een mortaliteit van 30%.1 Critici wijzen er echter op dat de onderzoeksopzet onvolkomenheden vertoonde en de patiëntenpopulatie niet-representatief was, en schatten de sterfte op minder dan 5%.234 Het overlijdensrisico ligt dus waarschijnlijk lager dan men meestal denkt. Toch wordt bij postmortemonderzoek van onverklaarde sterfgevallen dikwijls een longembolie aangetroffen.5 Een recent autopsieonderzoek van veertig onverklaarde overlijdensgevallen in de eerste lijn constateerde longembolieën bij drie overledenen.5 Een tijdige diagnose kan dus wel degelijk van levensbelang zijn. In de huisartsenpraktijk is de jaarlijkse incidentie van longembolieën ongeveer 0,2 per 1000 patiënten.6 De klachten variëren sterk, van licht hoesten tot een plotseling optredende collaps.7 Bovendien passen veel voorkomende klachten zoals dyspneu en thoracale pijn ook bij tal van andere oorzaken. Aan de huisarts de taak om in een consult van tien minuten alle mogelijkheden af te wegen en de patiënt bij wie hij een longembolie waarschijnlijk acht in te sturen naar de tweede lijn. Deze klinische les beschrijft aan de hand van twee casussen de problemen en valkuilen die zich daarbij voordoen.

Wat voegt een anamnese toe?

n de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II) is gekeken naar de klinische kenmerken van patiënten met een longembolie, de resultaten zijn in 2007 gepubliceerd.7 Dyspneu was de meest voorkomende klacht bij longembolie (73%); een klein aantal patiënten (16%) had alleen dyspneu bij inspanning. Bij meer dan de helft van de patiënten ontstond de kortademigheid binnen seconden tot minuten, maar er waren er ook bij wie de symptomen over een aantal dagen tot ontwikkeling kwamen, ongeveer zoals bij meneer De Boer. Longembolieën horen dus niet alleen thuis in de differentiaaldiagnose bij plotseling ontstane dyspneu, maar ook bij onverklaarde toename van een al langer bestaande dyspneu. Thoracale pijn, vastzittend aan de ademhaling, trad in minder dan de helft van de gevallen op. Vaak is het juist die pijn die artsen op het spoor van longembolie zet. Het is in de praktijk echter niet altijd eenvoudig om pleurale pijn te onderscheiden van tendomyogene pijn, vooral niet als de pijn bij lichamelijk onderzoek opwekbaar is. Bij patiënten met een duidelijk verhaal van overbelasting, zoals mevrouw Abben, zal de arts geneigd zijn – meestal terecht – aan tendomyogene pijn te denken. Het is de combinatie met andere klachten, bij mevrouw Abben de onverklaarde dyspneu, die de huisarts op het spoor van longembolie kan zetten. Orthopneu wordt vaak geassocieerd met hartfalen, maar opvallend genoeg trad deze klacht ook op bij een kwart van de longemboliepatiënten in PIOPED II. Veel patiënten hadden ook hoestklachten, in de meeste gevallen een droge hoest zoals bij meneer De Boer. Tweevijfde van de patiënten had pijn in kuit of bovenbeen, en dat ging vrijwel altijd samen met tekenen van een diepe veneuze trombose. Het kan dus zin hebben om bij dyspneu expliciet naar deze klachten te vragen. Onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat comorbiditeit zorgt voor vertraging in het stellen van de diagnose longembolie.8 De casus van meneer De Boer illustreert echter dat een cardiale of pulmonale aandoening wel een struikelblok kan zijn: omdat hij een voorgeschiedenis had bij de cardioloog én omdat er geen andere duidelijke verklaring was, duidde de arts zijn dyspneu aanvankelijk als cardiaal. Bepaalde comorbiditeit vergroot wel de kans op een longembolie: bekende factoren zijn een maligniteit of een recente operatie, en ook het eerder gehad hebben van een longembolie verhoogt de kans op een nieuwe embolie. In dat laatste geval zal de patiënt zelf het verband waarschijnlijk ook leggen, maar in de andere gevallen zal men er gericht naar moeten vragen.

Wat voegt een lichamelijk onderzoek toe?

Net als de anamnese is het lichamelijk onderzoek weinig specifiek. Tachypneu (ademfrequentie > 20/min) is de meest gerapporteerde bevinding, gevolgd door tachycardie (hartslag > 100/min).7 Een snelle ademhaling valt vaak al op zodra de patiënt de spreekkamer betreedt, maar het objectiveren van de ademfrequentie kan toch nuttige informatie opleveren. Ook het al dan niet gebruiken van hulpademhalingsspieren kan een aanwijzing geven voor de ernst van de situatie (in geen van beide casussen kwam dit overigens expliciet aan de orde). Ook het meten van de polsfrequentie is een eenvoudige handeling die niet mag ontbreken bij het oriënterend onderzoek. Noch bij meneer De Boer, noch bij mevrouw Abben werd de pols geteld. Bij beiden is wel gekeken naar de bloeddruk en is het hart geausculteerd, dus echt forse tachycardie is onwaarschijnlijk, maar tellen is preciezer. Over de longen worden bij longembolie over het algemeen weinig afwijkingen gehoord. In een minderheid van de gevallen zijn crepitaties of verminderd ademgeruis aanwezig.7 Hoort men deze afwijkingen, dan moet men de diagnose longembolie overwegen, met name als de thoraxfoto geen afwijkingen laat zien. Saturatiemeting is voor de diagnostiek van longembolie niet van grote waarde.910 Een normale saturatie sluit longembolieën niet uit, een onverklaarde daling is niet specifiek voor longembolie maar zet de huisarts wel op het spoor van pathologie. Bij mevrouw Abben was de lage saturatie in combinatie met de thoraxpijn en dyspneu een aanwijzing dat er meer aan de hand moest zijn dan alleen spierklachten na een verhuizing. Toch dacht de huisarts eerst aan COPD vanwege haar rookgedrag. Ongeveer 40% van de patiënten vertoont tekenen van een diepe veneuze trombose.7 Indien deze symptomen optreden in combinatie met dyspneu of thoracale pijn zullen veel huisartsen longembolie hoog in hun differentiaaldiagnose hebben, en in beide casussen leidde dit uiteindelijk ook tot de juiste diagnose. Onduidelijk blijft in de casussen of de tekenen van diepe veneuze trombose al eerder aanwezig waren maar onopgemerkt bleven, of dat ze zich pas later ontwikkelden. Bij een patiënt met onverklaarde dyspneu mag een gericht lichamelijk onderzoek naar tekenen van diepe veneuze trombose niet achterwege blijven, temeer daar men van de patiënt niet kan verwachten dat deze zelf verband legt tussen beide kwalen.

Wat voegt laboratoriumonderzoek toe?

In de tweede lijn beschikken longartsen over een beslismodel om longembolieën aan te tonen dan wel uit te sluiten (figuur).11 Allereerst bepaalt men de wellsscore, een maat voor de klinische kans op een longembolie (tabel).12 Is de wellsscore hoger dan 4 punten, dan is een longembolie waarschijnlijk en ondergaat de patiënt een spiraal-CT. Is de wellsscore 4 punten of lager, dan volgt eerst een D-dimeerbepaling. Ligt deze binnen het normale bereik, dan kunnen longembolieën veilig worden uitgesloten. Bij een verhoogd D-dimeergehalte volgt alsnog een spiraal-CT.

Dit beslismodel is helaas om een aantal redenen niet zomaar naar de eerste lijn te vertalen. Ten eerste zijn de problemen die de huisarts ziet vaak ongedifferentieerd en weinig specifiek, en moet hij dus rekening houden met een veel breder spectrum van mogelijke diagnoses dan de longarts. Bovendien is de prevalentie van ziekte in de eerste lijn veel lager, ziet de huisarts de patiënt in een vroeger klinisch stadium en zijn de klachten vaak ook minder uitgesproken.13 Voor de diagnostiek van diepe veneuze trombose is inmiddels wel een beslismodel beschikbaar in de eerste lijn.14 Daarin neemt de D-dimeerbepaling een belangrijke plaats in. Deze heeft een hoge negatief voorspellende waarde en sluit, bij een normale testuitslag en een patiënt met een lage voorafkans, diepe veneuze trombose veilig uit. Het lijkt zinvol om de D-dimeertest in de eerste lijn ook te gebruiken om longembolie uit te sluiten, wanneer de huisarts longembolie vermoedt en de patiënt een lage voorafkans heeft. Het is echter niet aan te raden een D-dimeerbepaling te laten doen bij alle patiënten met dyspneu of thoracale pijn, want de test is weinig specifiek en zal bij een ongeselecteerde groep patiënten veel foutpositieven opleveren. Een recente scenarioanalyse heeft laten zien dat men longembolieën in de eerste lijn in theorie veilig kan uitsluiten bij patiënten met een lage wellsscore (15 Deze strategie moet zich echter nog bewijzen in de dagelijkse praktijk. De resultaten van AMUSE 2, het onderzoek dat zich daarmee bezighoudt, worden in 2011 verwacht (http://www.amuse-2.nl).

Conclusie

Longembolieën kunnen zich aandienen met uiteenlopende symptomen, zodat het diagnostisch proces soms moeizaam verloopt. In meeste gevallen zal de huisarts tot een adequate diagnose komen, maar de aanwezigheid van comorbiditeit of een atypische presentatie kan hem gemakkelijk op het verkeerde been zetten. Kortom, we missen de diagnose vaak omdat we er niet aan denken. Longembolie moet dan ook in de differentiaaldiagnose staan bij alle patiënten met onbegrepen dyspneuklachten, óók chronische dyspneuklachten. Bij elk vermoeden van longembolie zijn een goede anamnese en lichamelijk onderzoek waardevolle instrumenten. Speciale aandacht verdient het objectiveren van de adem- en polsfrequentie. Ook gericht onderzoek naar tekenen van een diepe veneuze trombose mag nooit ontbreken. Als de huisarts een longembolie vermoedt maar de voorafkans bij de betreffende patiënt laag inschat, kan een D-dimeertest vanwege zijn hoge negatief voorspellende waarde gebruikt worden om de diagnose uit te sluiten. De waarde van deze strategie is echter in de eerste lijn nooit aangetoond. Men is momenteel bezig beslismodellen te ontwikkelen, maar beslismodellen zijn hoe dan ook alleen zinvol indien we de diagnose ook daadwerkelijk overwegen.