Samenvatting
Siersema PD. Gastric cancer. Huisarts Wet 2013;56(12):646-51.
Gastric cancer was for a long time the most common cancer in the Netherlands, but its incidence has decreased strongly since it became possible to treat Helicobacter pylori infections in an early stage. Although survival has also improved, mortality remains high. Patients with resectable tumours that have not grown into vital organs and without distant metastases are eligible for surgical resection, during which a number of lymph nodes around the stomach should be investigated for metastases. Chemotherapy (three courses before and after surgery) increases the chance of survival. Patients with advanced cancer, a poor physical condition, or recurrent cancer should be offered palliative treatment.
De kern
- De incidentie van het maagcarcinoom in Nederland neemt af, met name doordat de incidentie van Helicobacter pylori afneemt.
- De overleving is in Europa slechts 24%, vooral doordat een maagcarcinoom vaak pas in een relatief laat stadium klachten geeft.
- De behandeling is chirurgisch; de zwaarte van de ingreep (totale versus subtotale gastrectomie) hangt af van de grootte en lokalisatie van de tumor.
- Perioperatieve chemotherapie zorgt voor een verlenging van de overleving bij het maagcarcinoom.
- Er is momenteel een discussie gaande of maagcarcinomen moeten worden behandeld in gespecialiseerde centra.
Inleiding
In 2005 kreeg ruim 3% van alle Nederlandse mannelijke kankerpatiënten een maagcarcinoom.1 Voor vrouwen lag dat percentage op ongeveer 2%. Het maagcarcinoom was vele jaren de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland, maar incidentie neemt al een aantal decennia af, en daarmee ook de kans om te overlijden aan maagcarcinoom [figuur 1]. Een veel hogere incidentie van het maagcarcinoom wordt gevonden in Noordoost-Azië, Oost-Europa en oostelijk Zuid-Amerika.
Bij maagcarcinomen is het anatomisch onderscheid van belang tussen cardiacarcinomen enerzijds, en non-cardiacarcinomen in fundus, corpus en antrum anderzijds. Het merendeel van de maagcarcinomen is van het non-cardiatype; het cardiacarcinoom wordt gerekend tot de oesofaguscarcinomen en wordt op die manier behandeld. In dit overzicht beperken we ons daarom tot de non-cardiacarcinomen, die wij hierna kortweg ‘maagcarcinomen’ zullen noemen.
Histopathologisch worden de maagcarcinomen ingedeeld volgens de laurenclassificatie, die een intestinaal en een diffuus type onderscheidt.2 Het intestinale type heeft waarschijnlijk een multifactoriële oorsprong, waarin een ontsteking van de maagmucosa door bacteriële nitriet- en N-nitrosoverbindingen centraal staat. In Nederland wordt dit type vooral in de distale maag gevonden, in relatie met de maagbacterie Helicobacter pylori. Deze bacterie kan in de maag in de loop van enige jaren een proces op gang brengen dat via acute gastritis, chronische gastritis, atrofische gastritis, intestinale metaplasie en dysplasie leidt tot maagcarcinoom.3 Patiënten bij wie een infectie door H. pylori is vastgesteld, worden tegenwoordig behandeld met een combinatie van protonpompremmers (PPI) en antibiotica. Op populatieniveau is de kans op maagcarcinoom in de westerse wereld afgenomen door deze behandeling, en ook door de kleinere gezinsgrootte, het toegenomen woonoppervlak per persoon en de verbeterde hygiënische omstandigheden.
Over het ontstaan van het diffuus type maagcarcinoom is veel minder bekend. Het hereditair diffuus maagcarcinoom is geassocieerd met een kiembaanmutatie in het E-cadherinegen (CDH1).4 Een CDH1-mutatie geeft een lifetime-kans op maagcarcinoom van 80%.
Factoren die geassocieerd zijn met maagcarcinoom zijn, naast de reeds genoemde chronische H. pylori-infectie, een dieet met een hoog zoutgehalte (onder andere zoute conserven) en met weinig verse groente en fruit, roken en achloorhydrie van de maag, bijvoorbeeld in het kader van pernicieuze anemie. Het is bekend dat chronisch PPI-gebruik tot hypo- of achloorhydrie kan leiden, maar een relatie met maagcarcinoom is tot op heden niet vastgesteld. Bij circa 10% van de maagcarcinomen is er sprake van een positieve familieanamnese.
Ondanks nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en behandeling van maagcarcinoom is de vijfjaarsoverleving in Europa slechts 24%,5 vooral doordat een maagcarcinoom vaak pas in een relatief laat stadium klachten geeft. In landen waar het maagcarcinoom relatief vaak voorkomt, zoals Japan, wordt de bevolking actief gescreend en wordt de ziekte vaker in een vroeg, goed behandelbaar stadium gevonden.
Diagnostiek en stadiëring
De diagnose maagcarcinoom wordt gesteld door middel van een gastroscopie met afname van biopten [figuur 2]. Bij patiënten die behandeld worden voor een ulcus ventriculi moet 6-8 weken na de start van de behandeling ter controle een gastroscopie met biopten plaatsvinden om eventuele maligniteit van het ulcus uit te sluiten.
De behandeling van het maagcarcinoom hangt af van de TNM-stadiëring [tabel 1].6 Het stadiëringsonderzoek bestaat uit een CT-scan van abdomen en thorax met zodanige intraveneuze toediening van contrastmiddel dat de lever in de portaalveneuze fase kan worden gescand. Als er bewezen metastasen op afstand zijn, is curatieve behandeling niet mogelijk en hoeft er geen verder onderzoek plaats te vinden. Zijn er geen metastasen op afstand, dan kan men de lokale uitbreiding van de tumor (T-stadium) in kaart brengen met endoscopische ultrasonografie (EUS), maar alleen als dit consequenties heeft voor de behandeling. Een stadiëringslaparoscopie kan worden verricht wanneer men twijfelt aan de haalbaarheid van een resectie, wat het geval kan zijn bij slecht gedifferentieerde T3- en T4-tumoren. Voor het definitief vaststellen van het N-stadium moeten bij de operatie ten minste vijftien lymfeklieren worden verwijderd.
Tabel1TNM-classificatie van maagcarcinoomOpen tabel
| Tumor | Lymfeklier | Metastase | |||
|---|---|---|---|---|---|
| T1 | doorgroei in lamina propria of submucosa | N1 | 1-2 positieve lymfeklieren | M1 | metastasen op afstand |
| T1a | doorgroei in lamina propria of muscularis mucosae | N2 | 3-6 positieve lymfeklieren | ||
| T1b | doorgroei in submucosa | N3a | 7-15 positieve lymfeklieren | ||
| T2 | doorgroei in muscularis propria | N3b | ? 16 positieve lymfeklieren | ||
| T3 | doorgroei in subserosa | ||||
| T4 | doorgroei in serosa of omliggende structuren | ||||
| T4a | invasie in serosa | ||||
| T4b | invasie in omliggende structuren | ||||
Bron: www.uicc.org/resources/tnm.
Curatieve behandeling
Vroegcarcinoom van de maag
Een vroegcarcinoom van de maag (early gastric cancer) wordt gedefinieerd als een tumor die beperkt blijft tot de mucosa of submucosa (T1), ongeacht de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. Deze definitie heeft onmiskenbare beperkingen, aangezien de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen cruciaal is voor een succesvolle endoscopische behandeling. Op basis van grote chirurgische series uit Japan, met meer dan vijfduizend patiënten bij wie de macroscopische en histologische karakteristieken van het vroegcarcinoom gerelateerd waren aan de aanwezigheid van lymfekliermetastasen, kan men subgroepen van patiënten onderscheiden bij wie het risico op lymfekliermetastasen vrijwel nihil is. Deze patiënten komen in aanmerking voor endoscopische resectie. [Tabel 2] toont de vroegtumoren van de maag waarbij een resectie endoscopisch verricht kan worden.7
Tabel2Vroegcarcinomen van de maag waarbij geen lymfemetastasen werden aangetroffenOpen tabel
| Tumor | Diameter | Ulceratie | Lymfekliermetastasen gevonden bij: | 95%-BI |
|---|---|---|---|---|
| Goed gedifferentieerd intramucosaal maagcarcinoom | ongeacht | 0 / 1230 patiënten | 0-0,3% | |
| Goed gedifferentieerd intramucosaal maagcarcinoom | ongeacht | geen | 0 / 929 patiënten | 0-0,4% |
| Goed gedifferentieerd intramucosaal maagcarcinoom met infiltratie tot sm1 of 500 ?m vanaf het oppervlak | geen | 0 / 145 patiënten | 0-2,5% | |
| Slecht gedifferentieerd intramucosaal maagcarcinoom | geen | 0 / 141 patiënten | 0-2,6% |
Bron: Gotoda 2007.7
In tegenstelling tot Nederland is er in Japan uitgebreide expertise in het behandelen van vroegcarcinoom van de maag. Dit hangt samen met de hoge incidentie van maagcarcinoom en met een endoscopisch screeningsprogramma, waardoor meer dan de helft van de patiënten in een vroeg stadium gediagnosticeerd wordt.
Het afgelopen decennium hebben endoscopische mucosale resectie (EMR) en in mindere mate endoscopische submucosale dissectie (ESD) een opmars gemaakt. Tijdens een EMR wordt de verdachte laesie ‘opgetild’ door een injectie met hypertoon zout of door een bandje te plaatsen rond de basis van de laesie, zodat de mucosa van de submucosa wordt gescheiden. Dit maakt de resectie gemakkelijker en reduceert het (geringe) risico op een perforatie. Grotere laesies kunnen endoscopisch niet in één keer verwijderd worden en worden in delen verwijderd (piecemeal resection). Als gevolg hiervan krijgt de patholoog meerdere stukken in plaats van de gehele laesie, waardoor de beoordeling moeilijker wordt.
Bij ESD kan men, onafhankelijk van de grootte, de laesie wel in één stuk verwijderen (en bloc-resectie). De techniek is ontwikkeld in Japan en wordt nog niet op grote schaal in Nederland uitgevoerd. Tijdens een ESD wordt de mucosa endoscopisch losgemaakt tot aan de muscularis propria en verwijderd. Speciaal ontwikkelde instrumenten verkleinen de kans dat men daarbij door de submucosa heen snijdt. De en bloc-resectie maakt een goede beoordeling mogelijk van de dieptegroei en eventuele infiltratie van lymfevaten, en er treden minder vaak lokale recidieven op dan na EMR, maar de ingreep duurt wel langer.8 Een lokaal recidief kan meestal opnieuw endoscopisch worden behandeld. Het voordeel dat ESD beter in staat is de tumor radicaal te verwijderen, moet worden afgewogen tegen de nadelen: het is een technisch zeer complexe ingreep waarmee in Nederland nog weinig ervaring is opgedaan, die langer duurt en waarbij de kans op complicaties groter is.
Complicaties bij beide typen resectie zijn pijn, bloedingen en perforatie. Bloedingen treden op in 25% van de procedures, maar kunnen nagenoeg altijd endoscopisch tot staan worden gebracht. De kans op bloedingen hangt samen met de locatie van de tumor: minder in het bovenste derde deel, meer in het middelste en onderste deel van de maag.9 Perforaties zijn relatief zeldzaam bij EMR; ze lijken vaker voor te komen bij ESD (ongeveer 4%). Veelal zijn het zeer kleine perforaties, die direct tijdens de procedure worden onderkend en endoscopisch behandeld, zonder dat het succespercentage daalt.9
Na endoscopische behandeling van een vroegcarcinoom is de prognose uitstekend: de tienjaarsoverleving is 99%. Bij ongeveer 6% van de patiënten ontstaan binnen drie jaar na de behandeling één of meer metachrone maagcarcinomen die een nieuwe endoscopische ingreep noodzakelijk maken.10
Gevorderde maagcarcinomen
Chirurgie is de belangrijkste curatieve behandeling van verder gevorderde maagcarcinomen. De belangrijkste keuzes hebben betrekking op de uitgebreidheid van de resectie (totale versus subtotale gastrectomie), behoud of verwijdering van milt en pancreas, en in hoeverre de lymfeklieren rondom de maag moeten worden verwijderd. In Nederland gaan stemmen op dat alle maagresecties in gespecialiseerde centra zouden moeten plaatsvinden.
Totale versus subtotale gastrectomie
De omvang van de maagresectie is afhankelijk van de locatie en de grootte van de tumor. Aangezien het voordeel van totale gastrectomie boven subtotale gastrectomie in termen van complicaties en overleving niet duidelijk is aangetoond, heeft een subtotale gastrectomie in principe de voorkeur.11 Bij een tumor in het antrum is subtotale gastrectomie meestal voldoende, maar in het proximale en middelste deel van de maag is totale resectie vaak noodzakelijk om de tumor volledig te verwijderen. Bij subtotale maagresectie is het van belang om een eventuele H. pylori-infectie in de restmaag te behandelen. Resectie van pancreas en milt wordt alleen overwogen als er sprake is van directe ingroei in deze organen.12
Lymfeklierdissectie
Men is het er in Nederland nog niet geheel over eens welke lymfeklierstations bij een (totale of subtotale) gastrectomie verwijderd moeten worden. Een D1-dissectie omvat de lymfeklieren bij het aangedane deel van de maag en de perigastrische lymfeklieren langs de kleine en grote curvatuur. Bij een D2-dissectie worden daarnaast ook de lymfeklieren langs de a. gastrica sinistra, de a. hepatica communis, de truncus coeliacus en de a. lienalis verwijderd [figuur 3]. Verschillende westerse en Aziatische onderzoeken hebben geen duidelijk betere langetermijnoverleving kunnen aantonen na een D2-lymfeklierdissectie.13 Zowel bij een D1- als bij een D2-dissectie moeten minimaal 15 lymfeklieren worden verwijderd en geanalyseerd om tot een aanvaardbare prognose te komen.14 De tendens in Nederland neigt overigens wel naar een D2-dissectie.
Centralisatie
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de mortaliteit na een maagresectie afhankelijk is van het aantal verrichte resecties per chirurg15 en per ziekenhuis.16 De Nederlandse Richtlijn maagcarcinoom van 200917 stelt dat centralisatie van de behandeling van maagcarcinoom kan bijdragen aan een verbetering van de uitkomsten, maar er zijn nog geen normerende afspraken gemaakt, zoals bijvoorbeeld wel voor het oesofaguscarcinoom. Naar verwachting zullen er wel afspraken komen over centralisatie van de behandeling van maagcarcinomen.
Perioperatieve behandeling
Het Britse MAGIC-onderzoek, tot dusver het grootste gerandomiseerde onderzoek naar chemotherapie voor en na de operatie, telde 503 patiënten die verdeeld waren in een groep die perioperatieve chemotherapie kreeg (n = 250) en een groep die alleen operatie onderging (n = 253).18 De chemotherapie bestond uit epirubicine, cisplatine en 5-fluorouracil (ECF) in drie pre- en drie postoperatieve cycli. De overleving in de groep die ook chemotherapie kreeg, was significant beter dan in de controlegroep, met een hazard ratio van 0,75 voor totale overleving en van 0,66 voor ziektevrije overleving. De vijfjaarsoverleving in de controlegroep was 23% en in de chemotherapiegroep 36%, terwijl slechts 42% van de patiënten in deze groep alle geplande kuren kon afmaken, met name door de bijwerkingen van de postoperatieve chemotherapie. Deze resultaten hebben ertoe geleid dat patiënten met een resectabel maagcarcinoom (meer dan stadium I) die daar qua conditie en comorbiditeit voor in aanmerking komen, in Nederland perioperatief behandeld worden met ECF of een gelijkwaardig schema.
Omdat is gebleken dat postoperatieve chemotherapie19 en postoperatieve chemoradiotherapie20 een gunstig effect hebben op de kans op recidief en op de overleving, is in Nederland het CRITICS-onderzoek opgezet. Daarin krijgen operabele patiënten met een maagcarcinoom stadium Ib-IV drie kuren preoperatieve chemotherapie, gevolgd door gastrectomie met een D2-lymfeklierdissectie (zonder splenectomie of pancreatectomie), waarna zij gerandomiseerd worden naar postoperatief drie kuren chemotherapie of chemoradiotherapie. De resultaten zijn nog niet bekend.
Palliatieve mogelijkheden
Partiële maagresectie
Als genezing niet meer mogelijk is, behoort een palliatieve, bij voorkeur partiële maagresectie tot de mogelijkheden. Deze ingreep kan de overleving verlengen, maar heeft ook risico’s: postoperatieve morbiditeit, langere opnameduur en overlijden.21 Toch lijkt palliatieve maagresectie per saldo zowel de overleving als de kwaliteit van leven te kunnen verbeteren. Als leidraad zou men kunnen aanhouden dat een palliatieve maagresectie zinvol is bij patiënten jonger dan 70 jaar met slechts één parameter voor incurabiliteit (peritoneale metastasen, levermetastasen, lymfekliermetastasen op afstand of T4-tumor).
Gastro-enterostoma, stent
Een carcinoom in het distale deel van de maag kan de maaguitgang blokkeren. Daardoor ontstaan klachten als braken en een vol gevoel, een slechte voedingstoestand en dehydratie, en een grote verslechtering van de kwaliteit van leven. Mogelijke behandelingen zijn het endoscopisch plaatsen van een stent of het chirurgisch aanleggen van een gastro-enterostoma, een verbinding tussen de maag en een dunnedarmlis ter overbrugging van de stenose. Het Nederlandse SUSTENT-onderzoek heeft uitgewezen dat een stent op de korte termijn betere resultaten geeft (sneller orale voeding mogelijk, kortere ziekenhuisopname), maar dat de langetermijnresultaten van een gastro-enterostoma beter zijn (minder terugkerende klachten). Patiënten met een relatief korte levensverwachting worden dus bij voorkeur met een stent behandeld, terwijl patiënten met een langere levensverwachting beter een gastro-enterostoma kunnen krijgen.22
Chemotherapie
In westerse landen wordt ongeveer de helft van de patiënten met een maagcarcinoom pas in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd. Als er metastasen zijn, is genezing niet meer mogelijk, en ook bij een recidief na de eerste, curatieve operatie is voor de meeste patiënten alleen nog palliatief beleid mogelijk. Van de patiënten die een in opzet curatieve operatie gehad hebben, ontwikkelt 40-60% een recidief. Zonder chemotherapie is de prognose slecht, met een mediane overleving van 3-5 maanden. Palliatieve chemotherapie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie, kan de overleving verlengen tot mediaan 3-9 maanden en vermindert de ziektegerelateerde symptomen. Bij ongeveer de helft van de behandelde patiënten verbetert de kwaliteit van leven.23 Combinatiechemotherapie geeft mediaan 1 maand meer overlevingswinst dan monotherapie, maar heeft ook meer bijwerkingen. Ondanks de vele onderzoeken is het niet duidelijk wat het beste palliatieve chemotherapeutische regime is.24 In Nederland kiest men veelal voor een combinatie van epirubicine, een platinaderivaat en een fluoropyrimidine (5FU of capecitabine) als eerstelijns palliatieve behandeling bij patiënten in goede conditie met een gemetastaseerd maagcarcinoom. (Combinaties van) nieuwere middelen zijn nog in het stadium van fase-I-onderzoek.
Aandachtspunten voor de huisarts
Voor de huisarts is het van belang om patiënten met aanhoudende maagklachten laagdrempelig te verwijzen voor gastroscopie, zeker als zij ouder dan 50 jaar zijn of geboren zijn in een regio waar maagcarcinoom vaker voorkomt. Bij patiënten met een bewezen infectie van H. pylori moet eradicatie worden overwogen, omdat deze bacterie de kans op een maagcarcinoom verhoogt. Patiënten die behandeld worden voor een ulcus ventriculi moeten 6-8 weken na het begin van die behandeling endoscopisch gecontroleerd worden om een carcinogene ontwikkeling uit te sluiten. Patiënten met een postieve familieanamnese voor maagcarcinoom zouden in overleg met de MDL-arts vanaf hun 40e jaar periodiek gescreend moeten worden. De behandeling van het maagcarcinoom is complex en kan gepaard gaan met veel bijwerkingen.
Tabel3Aandachtspunten voor de huisartsOpen tabel
| Fase | Aanpak |
|---|---|
| Diagnose | |
| verwijzen voor gastroscopie |
| na 6-8 weken endoscopische controle |
| Endoscopie bij vroegcarcinoom | |
| paracetamol 4 dd 1000 mg, eventueel aangevuld met morfinepreparaat |
| verwijzing naar MDL-arts bij haematemesis of melaena |
| Chirurgische resectie | |
| paracetamol 4 dd 1000 mg, eventueel aangevuld met morfinepreparaat |
| cave naadlekkage, overleg met behandelend chirurg |
| overleg met behandelend chirurg |
| levenslange suppletie van vitamine B12 |
| Chemotherapie | |
| verwijs naar oncologieverpleegkundige voor informatie over pruiken |
| cave leukopenie, overleg met behandelend oncoloog |
| vette, indifferente crème |
| overleg met behandelend oncoloog, eventueel dosisreductie van platinaderivaat |
| Palliatieve fase | |
| overleg met MDL-arts of chirurg over stentplaatsing of operatie |
| pijnstilling volgens WHO-pijnladder |
| overleg met oncoloog of MDL-arts over ontlastende punctie |
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
