Casus
Een 53-jarige man met een blanco voorgeschiedenis had al 38 jaar een niet-genezende plek in een brandwondenlitteken op de mediale zijde van de elleboog (6 bij 6 cm). Eerder was hij door zijn eigen huisarts en diverse specialisten behandeld alsof er sprake was van een chronische wond in een littekengebied. Nu werd hij doorverwezen naar een plastisch chirurg met de vraag een oplossing te vinden voor bedekking van het defect. Een kweek van de wond toonde hemolytische streptokokken uit groep B en Staphylococcus Aureus, een röntgenfoto van de elleboog liet osteïtis zien. De behandeling met topicale middelen resulteerde in eerste instantie in een goede genezing, maar na drie maanden verslechterde de situatie. We namen een biopt om andere oorzaken voor wondgenezingsstoornissen uit te sluiten en daaruit bleek een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (PCC). Hiermee stelden we de diagnose Marjolin-ulcus. Inmiddels was het defect vergroot tot 7 bij 9 centimeter. We verrichten een MRI-scan, zodat we botdestructie en ingroei in omliggende spieren konden uitsluiten, en namen een ruime excisie (ruim 2 cm marge), met medeneming van delen van het olecranon. Daarna volgde een directe reconstructie door een spiertranspositie en een huidtransplantaat van gespleten dikte (SSG).
Exact een jaar na het eerste consult ontstond er opnieuw hypergranulatie op de mediale zijde van de elleboog, in het gebied waar eerder een SSG was geplaatst. Een stansbiopt toonde opnieuw PCC aan. Metastasen werden uitgesloten door een CT-scan (geen metastasen op afstand) en een MRI-scan (geen groei in omliggend weefsel, geen veranderingen lymfklieren). We besloten alleen een lokale excisie van het recidief te verrichten (marge 1 cm) en de wond direct te sluiten met een SSG.
Beschouwing
Een Marjolin-ulcus is een maligne aandoening die zich kan voordoen als hypergranulerend weefsel in een chronische wond of (brandwond)litteken, vele jaren na de oorspronkelijke verwonding. In 0,8 tot 2% van alle brandwonden ontwikkelt zich een maligniteit.1234 Risicofactoren zijn langdurige genezing van een brandwond, locatie op een extremiteit en een niet-Kaukasische afkomst.3 Vermoedelijk speelt chronische irritatie van het litteken daarbij een rol, bijvoorbeeld door kleding.124 De gemiddelde tijd waarbinnen een Marjolin-ulcus ontstaat is 30 tot 35 jaar.57 Er is een omgekeerd evenredig verband met de leeftijd waarop de patiënt de brandwond oploopt; hoe ouder de patiënt is, hoe langer het duurt eer de wond maligne wordt.
Langdurige ulcerering in een oud litteken kan wijzen op een wondinfectie.6 Verder kan door een disbalans in collageenvorming instabiliteit in een litteken ontstaan, zodat het bij kleine traumata opengaat of een lang ulcererend defect blijft bestaan. Ten slotte presenteert pseudo-epitheliomateuze hyperplasie zich klinisch identiek.57 Dit is tumorachtig benigne epitheelweefsel dat in het litteken kan groeien en maligne kan ontaarden. Het is aan te bevelen om bij iedere patiënt die zich presenteert met een klinisch verdacht beeld een biopsie uit te voeren.3 Sommige auteurs adviseren zelfs om maligne ontaarding te overwegen wanneer een patiënt sensibele veranderingen in een brandwondlitteken bemerkt.2
Een Marjolin-ulcus heeft een agressievere groeiwijze en een ingrijpender prognose dan een ‘gewoon’ plaveiselcelcarcinoom. Dertig tot 40,5% van de Marjolin-ulcera metastaseert of verspreidt zich naar omliggende lymfklieren, ten opzichte van de gebruikelijke 0,3 tot 5% metastasering in PCC’s die ontstaan in ‘normale’ huid.348 In geval van positieve lymfklieren is de driejaarsoverleving rond 35%.4 De overall mortaliteit van een Marjolin-ulcus is 31%; 60% in geval van recidiverende ziekte.5 In tot nu toe beschreven series overleden alle patiënten met metastasen.17
Een huisarts moet extra alert zijn op veranderingen of instabiliteit in brandwondlittekens. Vroegtijdige diagnose kan amputaties of metastasering voorkomen.
Literatuur
- 1.↲↲↲Bozkurt M, Kapi E, Kuvat SV, Ozekinci S. Current concepts in the management of Marjolin’s ulcers: outcomes from a standardized treatment protocol in 16 cases. J Burn Care Res 2010;5:776-80.
- 2.↲↲↲Daya M, Balakrishan T. Advanced Marjolin’s ulcer of the scalp in a 13-year-old boy treated by excision and free tissue transfer: case report and review of literature. Indian J Plast Surg 2009;42:106-111.
- 3.↲↲↲↲Copcu E. Marjolin’s ulcer: a preventable complication of burns? Plast Reconstr Surg 2009;124:156e-64e.
- 4.↲↲↲↲Malheiro E, Pinto A, Choupina M, Barroso L, Reis J, Amarante J. Marjolin’s ulcer of the scalp, case report and literature review. Ann Burn Fire Disaster 2001;14:39-43.
- 5.↲↲↲Novick M, Gard DA, Hardy SB, Spira MDDS. Burn scar carcinoma: a review and analysis of 46 cases. J Trauma 1977;17:809-17.
- 6.↲Schnell LG, Danks RR. Massive Marjolin’s ulcer in a burn graft site 46 years later. J Burn Care Res 2009;30:533-5.
- 7.↲↲↲Fleming MD, Hunt JL, Purdue GF, Sandstad J. Marjolin’s ulcer: a review and reevaluation of a difficult problem. J Burn Care Rehabil 1990;11:460-9.
- 8.↲Lifeso RM, Bull CA. Squamous cell carcinoma of the extremities. Cancer 1985;55:2862-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
