Medische beslissingen rond het levenseinde

Levensverlengende behandeling of levensverkortende medicatie?

In de zorg voor patiënten die als gevolg van een ongeneeslijke ziekte in de laatste levensfase zijn terechtgekomen moeten artsen vaak medische beslissingen rond het levenseinde nemen. Moeten ze een levensverlengende behandeling instellen of de patiënt mogelijk levensverkortende medicatie geven? In een klein deel van de gevallen krijgen ze een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. In het kader van de derde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding hebben wij onderzocht welke belangrijke ontwikkelingen zich sinds 1990 in de praktijk van medische besluitvorming rond het levenseinde hebben voorgedaan.1

De methode voor dit sterfgevallenonderzoek is elders uitgebreid beschreven.1 We hebben een steekproef getrokken uit de doodsoorzakenregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek van sterfgevallen in de periode augustus tot en met november 2015. De arts die betrokken was bij een sterfgeval uit de steekproef hebben we een vragenlijst toegestuurd. De onderzoeksopzet was vergelijkbaar met die van eerdere onderzoeken vanaf 1990, waardoor we de resultaten kunnen vergelijken.23 Het responspercentage was 78% en we hebben informatie verkregen over 7661 sterfgevallen.

We stelden de arts vragen over medische beslissingen en zorg rond het levenseinde bij het betreffende sterfgeval. Het handelen van de arts classificeerden we als levensbeëindigend handelen, al dan niet op verzoek, als deze bevestigend antwoordde op de vraag ‘Was het overlijden het gevolg van het gebruik van een middel dat door u of een andere arts werd voorgeschreven, verstrekt of toegediend met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen (of de patiënt in staat te stellen zelf het leven te beëindigen)?’.

In 2015 bleek het overlijden in 58% van de sterfgevallen vooraf te zijn gegaan door een medische beslissing rond het levenseinde [tabel]. In 1990 was dit nog 39%. Het percentage sterfgevallen dat het gevolg was van euthanasie steeg van 1,7% in 1990 tot 4,5% in 2015. In alle onderzoeksjaren was de frequentie van hulp bij zelfdoding veel lager, namelijk zo’n 0,1% tot 0,2% van alle sterfgevallen. Artsen blijken niet alle verzoeken om levensbeëindiging in te willigen: van alle overledenen in 2015 had 8,3% de arts verzocht om levensbeëindiging, bij 4,5% (54%) werd het verzoek ingewilligd. De meest voorkomende redenen waarom een arts geen gevolg gaf aan zo’n verzoek waren dat de patiënt al was overleden voordat het tot inwilliging kon komen (57%), dat niet aan de zorgvuldigheidseisen kon worden voldaan (30%) of dat de patiënt het verzoek weer had ingetrokken (20%). In 1990 bleek dat de arts in 0,8% van alle sterfgevallen levensbeëindigend had gehandeld zónder dat daar een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt aan ten grondslag lag. De frequentie van deze praktijk daalde in de loop der jaren, tot 0,3% in 2015.

Intensivering van symptoombestrijding, meestal met een opioïde, waarbij de arts wel rekening hield met bespoediging van het levenseinde, maar waarbij dat niet het uitdrukkelijke doel was, komt veel vaker voor dan levensbeëindiging. In 1990 betrof het 19% van alle sterfgevallen, in 2015 was dit gestegen tot 36%. Continue diepe sedatie werd in 2005 voor het eerst onderzocht en werd toen in 8,2% van alle sterfgevallen toegepast. Daarna is de frequentie van continue diepe sedatie duidelijk toegenomen tot 18,3% in 2015. De patiënt kreeg dan meestal een benzodiazepine (2015: 93%), vaak in combinatie met een opioïde (2015: 52%).

De huisarts in de lead

De huisarts was in het overgrote deel van de gevallen degene die levensbeëindiging op verzoek uitvoerde (2015: 93%). Dat komt vooral doordat ook het overgrote deel van de verzoeken aan hem is gericht (2015: 84%). Er zijn wel enkele verschuivingen in patiëntkenmerken waarneembaar. Zo was in 2015 35% van de patiënten ouder dan 80 jaar, terwijl het in 1990 nog om 22% ging. Ook het percentage patiënten met een door de arts geschatte levensverwachting van meer dan een maand is gestegen, van 16% in 1990 tot 27% in 2015.

In 2015 gaven artsen aan dat 92% van de patiënten bij wie ze op verzoek levensbeëindiging hadden toegepast een ernstige somatische aandoening hadden, terwijl er in 2% van de gevallen uitsluitend sprake was van een stapeling van ouderdomsklachten. Een klein deel van de patiënten had alleen dementie (1%) of een psychiatrische aandoening (1%).

Wij concluderen dat artsen in de zorg voor patiënten in de laatste levensfase steeds vaker intensivering van symptoombestrijding ter verlichting van het lijden toepassen. De frequentie van levensbeëindiging op verzoek ligt veel lager, maar is in de loop der jaren wel gestegen. In 2015 was de frequentie van levensbeëindiging op verzoek in Nederland vergelijkbaar met die in België, een van de weinige landen in de wereld waar levensbeëindiging door een arts onder vergelijkbare voorwaarden is toegestaan.4 In ons onderzoek hebben artsen uitdrukkelijke verzoeken om levensbeëindiging in ruim de helft van de gevallen ingewilligd. In 2015 betrof het nog steeds voornamelijk patiënten met een ernstige somatische aandoening, waarbij het aandeel ouderen en het aandeel patiënten met een levensverwachting van meer dan een maand wel zijn toegenomen. 

* Gewogen percentages van alle sterfgevallen in het betreffende jaar; BI = betrouwbaarheidsinterval† Continue diepe sedatie valt soms samen met een medische beslissing rond het levenseinde: in 11% van de gevallen met intensivering van pijn- en/of symptoombestrijding en in 5% van de gevallen met het afzien van potentieel levensverlengende behandeling.

Dankbetuiging

De auteurs danken het Centraal Bureau voor de Statistiek (T. van Zonneveld, G. de Jong-Krul, H. Folkerts en collega’s) en de vele artsen die een vragenlijst hebben ingevuld voor hun bijdrage aan dit onderzoek.

Dit onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt door ZonMw (subsidienummer 34008003).