Microscopisch erytrocytenverlies in de urine

Huisartsen zien regelmatig patiënten met erytrocyten in de urine. Het erytrocytenverlies is soms onzichtbaar (microscopisch), soms ook duidelijk zichtbaar (macroscopisch), en soms wisselen microscopisch en macroscopisch erytrocytenverlies elkaar af, zoals in de casus. Er kunnen begeleidende symptomen aanwezig zijn, zoals buikpijn, flankpijn of mictieklachten. De herkomst van de erytrocyten kan verschillend zijn. Voor erytrocytenverlies afkomstig van nieren en urinewegen (hematurie) geldt: microscopische hematurie is meestal onschuldig; macroscopische hematurie die niet wordt verklaard door menstruatie, myoglobinurie na extreme inspanning, een urineweginfectie of nierstenen, is een alarmsymptoom en een indicatie voor verwijzing. Erytrocytenverlies van buiten de urinewegen kan een scala aan oorzaken hebben [infographic].

In deze nascholing behandelen we de diagnostiek van microscopisch erytrocytenverlies in de urine bij volwassenen. Welke stappen kan de huisarts zelf zetten? Wanneer is afwachtend beleid gerechtvaardigd en wanneer moet de huisarts alert zijn en verwijzen? Macroscopisch erytrocytenverlies zonder bekende oorzaak is altijd reden tot verwijzing en laten we daarom buiten beschouwing in deze nascholing.

Epidemiologie

ICPC-code U06 (hematurie) heeft in de huisartsenpraktijk een prevalentie van 4,6 en een incidentie van 4,2 per 1000 patiënten per jaar. Hematurie komt bij mannen 1,5 keer vaker voor dan bij vrouwen.1 De ICPC-code maakt geen onderscheid tussen microscopische en macroscopische hematurie. In de urologische praktijk is hematurie met 8% een van de meest voorkomende klachten.2 Hoe vaak erytrocytenverlies in de urine voorkomt als men ook aandoeningen buiten de urinewegen meerekent, is niet bekend.

Oorzaken

Erytrocytenverlies kan het gevolg zijn van een beschadiging van de glomeruli, van een tumor of cyste in de nieren, of van een steen of ontsteking in de afvoerende urinewegen. Maar er kan ook een heel andere oorzaak zijn [infographic]. De oorzaken variëren met de leeftijd: bij kinderen staan cystitis, pyelonefritis en glomerulonefritis op de voorgrond en is steenlijden zeldzaam, bij ouderen is de kans op een maligniteit weer groter. In de tweede lijn is de kans dat een maligniteit wordt gevonden bij macroscopische hematurie 10-28%. Bij microscopische hematurie is die kans kleiner dan 9%, voor vrouwen en mannen jonger dan 40 jaar zelfs kleiner dan respectievelijk 1,1 en 1,7%.2

De ernst van het erytrocytenverlies is geen aanwijzing voor de oorsprong van de erytrocyten (nier, blaas, buiten de urinewegen) en een onderliggende aandoening wordt niet altijd gevonden. Voor sommige aandoeningen is geen follow-up nodig en andere, zoals nierstenen of urineweginfecties, zijn goed behandelbaar. Maar erytrocytenverlies kán een symptoom zijn van een ernstige aandoening, bijvoorbeeld een maligniteit, acute glomerulonefritis of acute nierinsufficiëntie bij IgA-nefropathie.

Diagnostiek

Anamnese

Bepaalde klachten geven vaak al richting aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek, bijvoorbeeld pijn, pijn bij het plassen en koorts in het geval van een urineweginfectie of urolithiasis. Als de patiënt niet specifiek andere klachten heeft dan rode of bruine urine, is het belangrijk aandacht te besteden aan risicofactoren voor een maligniteit en aan mogelijke andere oorzaken dan erytrocytenverlies. De anamnese moet verder zijn gericht op aandoeningen van de nieren en urinewegen, de geslachtsorganen en het maag-darmkanaal [infographic].

Lichamelijk onderzoek

Afhankelijk van de symptomen en de voorgeschiedenis kan het lichamelijk onderzoek bestaan uit:

• bloeddrukmeting en opsporen van oedemen als men een nefrogene oorzaak vermoedt;

• temperatuur opnemen als men een ontsteking vermoedt, zoals bij urineweginfecties of stenen;

• onderzoek van het abdomen: palpatiepijn met of zonder peritoneale prikkeling, slagpijn, palpabele massa’s, blaasdemping;

• rectaal toucher bij vermoeden van een urologische of enterologische oorzaak;

• vaginaal toucher en speculumonderzoek bij vermoeden van een gynaecologische oorzaak.

Urinesticktest

De urinesticktest is de eerste stap om erytrocytenverlies aan te tonen. De test moet zo snel mogelijk na de lozing worden uitgevoerd, liefst binnen 2 uur. Sommige urinesticks hebben alleen een testveld voor nitriet, maar er zijn ook urinesticks met testvelden voor leukocyten en erytrocyten. De stick kleurt positief bij > 5-10 erytrocyten/mm3, wat overeenkomt met 2 erytrocyten per gezichtsveld in een urinesediment, (zie hierna). De stick meet zowel het vrije hemoglobine als het hemoglobine in de erytrocyten doordat intacte erytrocyten op het testveld worden gelyseerd. De sensitiviteit van de urine-sticktest voor erytrocyten is 91,6%, de specificiteit is 56,9%. De lage specificiteit maakt dat een positieve urinesticktest geen garantie biedt op erytrocyten in de urine, want de kans op een positieve testuitslag in afwezigheid van erytrocyten is 43,1% (100-56,9%). De hoge sensitiviteit daarentegen maakt dat een negatieve urinesticktest een sterke aanwijzing is dat de patiënt géén bloed in de urine heeft (bij slechts 8,4% van de patiënten is de test foutnegatief). De test is dus met name geschikt om erytrocyten in de urine uit te sluiten. Foutpositieve testuitslagen ontstaan door myoglobinurie, forse bacteriurie, oxiderende schoonmaakmiddelen bij het reinigen van verzamelpotjes en contaminatie met bijvoorbeeld menstruatiebloed of bloed uit rectum of colon. Foutnegatieve resultaten ontstaan door hoge concentraties eiwit (> 5 g/l), vitamine C of nitriet (> 2,5 mmol/l), en conserveermiddelen (formaline).2

Om de kans op een foute uitslag zo klein mogelijk te houden, moet men de patiënt instrueren enkele dagen vóór het onderzoek niet intensief te sporten, de urine niet te verzamelen tijdens een menstruatie en een schoon verzamelpotje te gebruiken.

Als de urinesticktest positief is bij een patiënt zonder klachten of met klachten zonder duidelijke oorzaak, luidt het advies om de test na 1 week te herhalen en dan nogmaals als de tweede test negatief is. Als 2 urinesticktests binnen enkele weken een positieve uitslag geven, mag men spreken van ‘persisterend erytrocytenverlies in de urine’.2

Urinesediment

Een urinesediment wordt aangevraagd ter bevestiging van 2 positieve urinesticktests en om onderscheid te maken tussen nefrogeen en niet-nefrogeen erytrocytenverlies. Na centrifugering van het urinemonster zakken de erytrocyten naar de bodem en zijn ze onder de microscoop te zien. Bij voorkeur wordt het urinesediment gemaakt van de tweede ochtendurine, binnen 1 uur na lozing.2 Bij de eerste ochtendurine is de kans groot dat erytrocyten beschadigd zijn door langdurig verblijf in de blaas, bij urinemonsters later op de dag is de pH vaak hoger en blijven de erytrocyten minder goed behouden. Snelle uitvoering is vooral nodig voor het bepalen van dysmorfe erytrocyten (bij sommige laboratoria moet de bepaling van dysmorfe erytrocyten apart aangevraagd worden bij een standaard urinesediment). Een urinesediment kan vaak beter in een laboratorium worden bepaald vanwege de snelheid en omdat de aanwezigheid van cilinders en dysmorfe erytrocyten moeilijk te beoordelen is.3

De richtlijn spreekt van microscopische hematurie bij ≥ 3 erytrocyten per microscopisch gezichtsveld (gv),2 maar de afkapwaarden kunnen per laboratorium verschillen. Bij < 5 erytrocyten/gv is de kans op ernstige urologische problematiek te verwaarlozen.45

Dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders wijzen op een glomerulaire oorsprong, meestal door een glomerulonefritis. Deze diagnose wordt waarschijnlijker wanneer men ook vet- en/of hemoglobinecilinders vindt. Dit is een indicatie voor overleg met of verwijzing naar de nefroloog, waarbij het raadzaam is vooraf de bloeddruk te meten, eventueel enkeloedeem te beoordelen en de nierfunctie en eiwitlekkage in de urine te bepalen. Een glomerulaire oorzaak gaat nagenoeg altijd gepaard met eiwit in de urine.

Bij microscopisch erytrocytenverlies zonder cilinders komt de bloeding uit de hogere of lagere urinewegen (steen, cystitis, uretritis, prostatitis) of van buiten de urinewegen. Het aantal dysmorfe erytrocyten helpen kan bij het inschatten van de herkomst: bij < 40% dysmorfe (dus > 60% monomorfe) erytrocyten is het bloed waarschijnlijk afkomstig uit de lagere urinewegen of van buiten de urinewegen (sensitiviteit 100%, specificiteit 66,7%), bij > 40% dysmorfe en minder monomorfe erytrocyten is bloedverlies uit de hogere urinewegen waarschijnlijker. Oorzaken van microscopisch erytrocytenverlies uit de hogere urinewegen zijn bijvoorbeeld niersteenlijden, niercelcarcinoom of urotheelcelcarcinoom, bij de lagere urinewegen kan het gaan om urolithiasis, cystitis, uretritis of prostatitis.

Aanvullend onderzoek

Afhankelijk van de diagnose kunnen, conform de betreffende NHG-Standaarden, echografie van de nieren (stenen, stuwing, nierafwijking), een buikoverzichtsfoto (stenen), een CT-abdomen (nierafwijking, stenen) of een urinekweek worden overwogen.

Stappenplan voor de huisartsenpraktijk

Bij het urineonderzoek binnen een praktijk zijn meestal meerdere zorgverleners betrokken en de uitslagen en het beleid worden vaak tussen de patiëntencontacten door besproken. Bovendien is de diagnostiek meestal vooral gericht op het aantonen of uitsluiten van een urineweginfectie en is men geneigd tot afwachtend beleid als er geen infectie blijkt te zijn. Zoals onze casus illustreert kan dit ten onrechte zijn. Daarom hebben we de diagnostische mogelijkheden samengevat in een stappenplan [infographic]. Als er geen urineweginfectie kan worden aangetoond terwijl er wel erytrocyten in of bij de urine zijn aangetroffen, is het belangrijk de urinesticktest te herhalen, vooral bij patiënten met risicofactoren. Belangrijk is ook dat een negatieve urinesticktest bij symptomatische patiënten zonder urineweginfectie geen reden mag zijn om verdere diagnostiek achterwege te laten.

Beschouwing

Zoeken naar de oorzaken van persisterend of recidiverend erytrocytenverlies is een uitdaging voor de huisarts. Begeleidende klachten geven al snel richting aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Voor aandoeningen zoals urineweginfecties of urinesteenlijden kan men de NHG-Standaarden volgen. Maar juist bij patiënten zonder verdere klachten of met klachten die niet goed zijn te duiden en (microscopisch) erytrocytenverlies, moet de huisarts alert blijven: wanneer kun je afwachten en wanneer niet? Bij wat oudere patiënten, en zeker bij patiënten met macroscopisch erytrocytenverlies, moet de huisarts bedacht zijn op een maligniteit en in de anamnese extra aandacht geven aan risicofactoren, nefrogene en urologische aandoeningen. Daarnaast kunnen het lichamelijk onderzoek, een (herhaalde) urinesticktest en een urinesediment richting geven aan verdere diagnostiek en beleid. Erytrocytenverlies zonder aanwijzingen voor een urineweginfectie of urolithiasis is een indicatie voor een goed georganiseerd vervolgtraject waarin alle diagnostische stappen duidelijk zijn omschreven [infographic].

Conclusie

Bij recidiverend of persisterend erytrocytenverlies in de urine is alertheid geboden, ook bij microscopisch erytrocytenverlies en ook wanneer de patiënt geen andere klachten heeft. Blijf, zeker bij ouderen, alert als de klachten of het erytrocytenverlies blijven bestaan na behandeling voor een urineweginfectie of een niersteen. Denk ook aan een nieraandoening of een aandoening buiten de urinewegen en volg een stappenplan om de kans te verkleinen dat een belangrijke diagnose zoals een maligniteit of nieraandoening gemist wordt.