Minderen met medicijnen, bij wie en hoe?

Deprescriben, waarom?

Deprescriben, minderen met medicijnen, is in. De medische opleiding doet er jaren over om artsen te leren voorschrijven en nu moeten we van de pillen af. De casus illustreert waarom het grote aantal pillen een probleem kan zijn: het leidt tot onduidelijkheid en therapieontrouw. We weten dat therapietrouw per extra geneesmiddel afneemt. Bij één pil is de therapietrouw rond de 85%, bij twee pillen 75% en bij drie pillen 65%.12 Wat de therapietrouw bij meer dan tien pillen zal zijn, laat zich raden. Daarnaast leidt polyfarmacie tot interacties, bijwerkingen, geneesmiddelgerelateerde schade en opnames.34 Ten derde zijn oudere patiënten met multimorbiditeit over het algemeen slecht vertegenwoordigd in de onderzoeken waarop artsen hun farmacotherapeutische keuzes baseren.56 Deze patiënten hebben voor iedere aandoening een andere specialist die een eigen richtlijn volgt. De specialist is niet altijd goed op de hoogte van hoe hun pillen interacteren met ziektes die onder een andere richtlijn vallen en met de pillen die de betreffende specialisten voorschrijven. Zo ontstaan er cocktails waar niemand een goed overzicht van heeft.

Hulpmiddelen bij optimalisatie van medicatie

Er zijn methodes ontwikkeld om de farmacotherapie bij complexe patiënten met polyfarmacie te optimaliseren. Deze methodes zijn echter niet primair gericht op minderen met medicatie. Zo wordt bij START-STOPP volgens een vast stappenplan gekeken of bepaalde farmacotherapie ontbreekt en of er medicatie is die je zou moeten aanpassen of stoppen.7 De methode maakt geen gebruik van individuele patiëntgegevens. Er zijn aanwijzingen dat START-STOPP het aantal adverse drug reactions vermindert en kosten reduceert, maar het aantal pillen wordt er niet minder door.8

De in Nederland ontwikkelde Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) houdt rekening met individuele patiëntgegevens en ook met de voorkeur van de patiënt.9 De STRIP-methode is echter arbeidsintensief. Uit recent onderzoek blijkt dat een geautomatiseerd beslisondersteunend systeem (STRIP-assistent) tijdswinst oplevert, maar dan nog kost het gemiddeld dertien minuten per patiënt.10 En hoewel de naam anders doet vermoeden, is STRIP ook niet primair gericht op het stoppen met pillen. Momenteel loopt er een groot onderzoek naar het effect van STRIP op klinische en economische eindpunten.

Medicatiebeoordelingen kunnen effectief zijn bij patiënten met een hoog a priori risico op een medicatiegerelateerd probleem

De meeste onderzoeken naar medicatiebeoordelingen laten geen effect zien op harde eindpunten.1114 Medicatiebeoordelingen leiden weliswaar tot een significante daling van het aantal potentiële medicatiegerelateerde problemen, maar niet tot een voor de patiënt merkbare verbetering. Daarom is er discussie over bij wie deze interventie dan ingezet zou moeten worden.15 Het idee is dat medicatiebeoordelingen effectief kunnen zijn bij patiënten met een hoog a priori risico op een medicatiegerelateerd probleem. Men moet zich wel realiseren dat een medicatiereview bij deze hoogrisicopatiënten waarschijnlijk wel langer dan dertien minuten zal duren. Het is echter nog niet duidelijk welke patiënten precies in deze groep thuishoren. In 2015 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in overleg met de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie de groep patiënten beschreven bij wie jaarlijks een medicatiebeoordeling zou moeten plaatsvinden: patiënten die ouder zijn dan 75 jaar, langdurig meer dan zeven geneesmiddelen gebruiken en een verminderde nierfunctie hebben. Dat zijn in Nederland circa 120.000 patiënten.16

Principes van deprescriben

Je kunt de lange lijsten van geneesmiddelen die patiënten met polyfarmacie gebruiken grofweg verdelen in middelen die zijn voorgeschreven ter preventie en middelen die zijn voorgeschreven vanwege klachten.

Over preventieve geneesmiddelen in het kader van cardiovasculair risicomanagement zijn recentelijk artikelen verschenen die ervoor pleiten niet te kijken naar het tienjaarsrisico, zoals de CVRM-tabel doet, maar naar het aantal gezonde levensjaren dat de patiënt erbij krijgt.17 Met dit als uitgangspunt zou je jongere mensen met cardiovasculair risico moeten behandelen en zou je bij kwetsbare ouderen juist terughoudend moeten zijn.18 Immers, die laatsten hebben een hoog concurrerend risico op overlijden door een andere oorzaak en meer risico’s op bijwerkingen en schade, ze hebben dus weinig voordeel te verwachten van preventieve medicatie. Dit geldt voor cholesterolverlaging, voor bloeddrukverlaging (niet te laag) en voor de instelling van de diabetesmedicatie (niet te scherp).

De andere groep op de polyfarmacielijst zijn pillen die ooit zijn voorgeschreven vanwege klachten. Vooral protonpompremmers worden frequent zonder goede indicatie voorgeschreven, maar dit geldt bijvoorbeeld ook voor antidepressiva, pijnstillers en urologische spasmolytica.1922 Protonpomp-remmers zijn niet zonder risico’s en interventies gericht op stoppen zijn effectief.2324 Er kunnen meerdere redenen zijn waarom mensen een middel blijven gebruiken dat ze ooit vanwege een klacht gekregen hebben. Allereerst kan het zijn dat het geneesmiddel niet of nauwelijks geholpen heeft, maar dat er überhaupt geen evaluatie heeft plaatsgevonden. Een andere mogelijkheid is dat het middel weliswaar hielp, maar dat dat een placebo-effect was. Het placebo-effect komt veel voor en neemt soms het leeuwendeel van het effect voor zijn rekening.25 Een derde mogelijkheid is dat het middel wel hielp en de klacht inmiddels verdwenen is, maar dat de patiënt nooit gestopt is met het middel. Er zijn patiënten die al tientallen jaren betahistine gebruiken omdat ze ooit duizelig geweest zijn. Tot slot moet men zich realiseren dat de dosis die voor een indicatie geregistreerd wordt, bepaald is in een bepaalde populatie. Er wordt geen rekening gehouden met het feit dat er grote individuele verschillen in gevoeligheid zijn. Met andere woorden: er wordt een dosis gekozen waarop iedereen reageert, maar het is goed mogelijk dat een belangrijk deel van de gebruikers met minder uit zou komen.

Deprescriben is niet makkelijk. De arts loopt het risico dat er problemen ontstaan die er niet zouden zijn als alles bij het oude blijft

De arts die de medicatiebeoordeling uitvoert en tot deprescriben wil komen, kan met de patiënt de voorgaande overwegingen doornemen met betrekking tot alle pillen die ooit vanwege een concrete klacht zijn voorgeschreven. De dosisreductie zal stapsgewijs moeten gebeuren (bijvoorbeeld met 50% per stap) en in een tempo dat in overleg met de patiënt wordt bepaald. Men moet daarbij rekening houden met reboundeffecten (bijvoorbeeld bij het minderen van zuurremmers), onttrekkingsproblematiek (benzodiazepines, opiaten) of terugkeer van de oorspronkelijke klachten (antidepressiva).

Alleen in goed overleg

Deprescriben is niet makkelijk. Het lukt alleen in goed overleg met de patiënt en als arts loop je risico: er kunnen problemen ontstaan die je niet zou hebben als je alles bij het oude houdt. Als ik een poging tot deprescriben doe bij een patiënt met een lange lijst pillen, bespreek ik altijd expliciet de volgende drie dilemma’s van het deprescriben:

• als je niks doet, doe je ook niets verkeerd;

• als er iets gebeurt, heeft de arts (als deprescriber) het gedaan;

• als het goed gaat, merkt in eerste instantie niemand er wat van.

Het zijn deze dilemma’s die deprescriben in de weg staan. Bovendien vergt deprescriben veel tijd en verstand van zaken. Het kost met name veel tijd om alle voorschrijvers van de patiënt op één lijn te krijgen. Sommige ziekenhuizen, waaronder het Radboudumc, hebben een medicatiereviewpoli waar patiënten om deze reden naartoe verwezen kunnen worden, want voor een huisarts kan het vrijwel onmogelijk zijn al de behandelaren op één lijn te krijgen. De poli is opgezet om de huisarts te ondersteunen bij het nemen van de regie bij deze patiënten.

Als het lukt om tot deprescriben te komen, kunnen sommige mensen enorm opknappen. Al die pillen kunnen bijwerkingen hebben die niet goed onderkend zijn en die pas duidelijk worden na stoppen. En ook de kans op therapietrouw wordt er groter door.