Misselijkheid en braken

Van klacht naar probleem

Misselijkheid is een onplezierige sensatie in de maagstreek en wordt ook wel omschreven als de neiging te moeten braken. 1 Braken is het overgeven van voedsel of drinken. Braken moet onderscheiden worden van regurgitatie. 2 Regurgitatie is het opgeven van kleine hoeveelheden, vaak onverteerd voedsel of drinken zonder voorafgaande misselijkheid; hierbij ontbreken krachtige contracties van de spie-ren. 3 Vooral bij baby's is dit een veel voorkomend verschijnsel. Misselijkheid en braken komen wereldwijd veel voor in de bevol-king. 4,5 Over een periode van 14 dagen rapporteerde 6% van de mensen misselijkheid en 3% braken. 6 Uit andere onderzoeken blijkt dat driekwart van alle zwangere vrouwen in het eerste trimester misselijk is en dat ernstig langdurig braken (hyperemesis gravidarum) bij 0,3-2% van de zwangeren voorkomt. 7,8 Slechts een klein deel van de mensen die last hebben van misselijkheid en/of braken gaat daarmee naar een huisarts. 6,9

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Via misselijkheid en braken probeert het lichaam de inname en opname van schadelijke stoffen te voorkomen. Via zien, ruiken en proeven kan misselijkheid worden opgewekt. Braken wordt gereguleerd vanuit het braakcentrum. Het braakcentrum ontvangt informatie uit verschillende bronnen: de cortex cerebri, het cerebellum (vestibulair), de chemoreceptortriggerzone (CTZ) in de hersenstam en chemoreceptoren in het maagdarmkanaal ( figuur 1). Bij misselijkheid neemt de functie van de maag af: de motiliteit wordt trager, de maagzuursecretie vermindert, de speekselvorming neemt toe en via retroperistaltiek wordt het voedsel vanuit het duodenum naar boven geduwd. Bij braken treedt een krachtige contractie op van de buikspieren terwijl tegelijkertijd de slokdarmsfincter zich ontspant. 2,10

Differentiële diagnose

Er zijn veel oorzaken die tot misselijkheid en braken leiden. Deze zijn meestal onschuldig en de klachten gaan dan snel weer over. 9Anticipatoir braken is een geconditioneerde reflex: bij chemotherapie wordt men al misselijk bij het zien van de verpleegkundige die eerder de chemotherapie heeft toegediend. Slechte ervaring speelt daarbij een belangrijke rol, 11 bijvoorbeeld onvoldoende behandeling met anti-emetica en begeleiding bij voorafgaande kuren. Ook in minder ingrijpende situaties kan anticipatoire misselijkheid en braken optreden.

Epidemiologie

De incidentie in de huisartsenpraktijk van de contactreden misselijkheid (D09) is 2,1 per 1000 patiënten per jaar en van braken (D10) 2,6. 9 Misselijkheid en braken in de zwangerschap hebben een afzonderlijke contactreden (W06). Misselijkheid komt als contactreden bij vrouwen meer dan twee keer zo vaak voor als bij mannen, braken komt slechts iets vaker voor bij vrouwen. In de figuren 2 en 3 is de leeftijdsverdeling te zien.

De huisarts verwijst 3% van de patiënten met misselijkheid naar een specialist voor verder onderzoek, bij braken is dat percentage 9%. 9

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Wij beperken ons bij de behandeling van de diagnostiek tot misselijkheid of braken waarmee mensen als hoofdklacht bij de huisarts komen. Het gaat hier dus niet over misselijkheid of braken als bijkomende klacht bij buikpijn of defecatieveranderingen.

Voorgeschiedenis

Een lange voorgeschiedenis met braken teruggaand tot in de kindertijd wijst op psychogeen braken. Bij diabetes (ketoacidose en gastroparese), maligniteit (obstructie, hersenmetastasen, hypercalciëmie) en nierfunctiestoornis (uremie) kan braken optreden.

Anamnese

De anamnese is samen met de leeftijd en de voorgeschiedenis meestal voldoende om een waarschijnlijkheidsdiagnose en een indicatie voor eventueel verder onderzoek te stellen. Omdat misselijkheid een subjectieve beleving is, is het goed de patiënt eerst te laten beschrijven wat deze met een misselijk gevoel bedoelt. Ook is het belangrijk om de patiënt te vragen naar de frequentie, de duur in uren/dagen en de ernst (licht, matig of ernstig). Aard van het braaksel. De kleur, geur, smaak en samenstelling van het braaksel kunnen aanwijzingen geven voor de diagnose. Een rode kleur kan wijzen op een bloeding uit het gebied tussen mond en ligament van Treitz. Koffiebruin braaksel kan ontstaan als bloed door maagzuur is verkleurd. Een zurige smaak en geur wijst er op dat het voedsel de oesophagus is gepasseerd. Door gal wordt de smaak bitter. Een fecale geur wijst op een darmobstructie 3 en een geur van rotting op necrose van een oesophagus- of maagcarcinoom of op bacteriële overgroei in de maaginhoud door een passagestoornis. Braken van geheel onverteerd voedsel is suggestief voor een oesofageale stoornis; braken van deels onverteerd voedsel na de maaltijd wijst op een obstructie van de maaguitgang of gastroparese. Wijze van braken. Projectielbraken of explosief braken kan op een intracranieel proces duiden. Bij jonge baby's wijst projectielbraken op een pylorusstenose. Begin en beloop. Sinds kort bestaand braken is meestal onschuldig, maar het kan ook voorkomen bij een acuut ernstig proces zoals ileus, myocardinfarct of meningitis. Bij chronisch en/of recidiverend braken spelen vaker metabole processen, intoxicaties of chronische maag-darmziekten een rol. Zeer frequent en heftig braken heeft geen voorspellende waarde voor de ernst van de onderliggende aandoening, maar kan bij kinderen wel een risicofactor zijn voor uitdroging. Beïnvloedende factoren. Van belang is de relatie tussen misselijkheid of braken en voedselinname. Klachten voor het ontbijt kunnen duiden op zwangerschap, uremie, alcoholmisbruik of een toegenomen intracraniële druk. Braken na de maaltijd is suggestief voor een ulcus of maagatonie (gastroparese). Dit laatste komt onder andere voor bij diabetes, maagoperaties en peritonitis. Braken na het eten kan ook duiden op een galweg- of alvleesklieraandoening. Indien braken pas enkele uren na de voedselinname plaatsvindt, wordt een obstructie lager in het maag-darm-kanaal waarschijnlijker. Bij psychogeen braken vindt het braken plaats tijdens of vlak na de maaltijd. In een groot bevolkingsonderzoek in Noorwegen bleek misselijkheid vaak met angst (OR 3,4) en in mindere mate met depressie (OR 1,5) samen te hangen. 13 Het is belangrijk om naar medicatiegebruik te vragen omdat vele medicijnen als bijwerking misselijkheid en braken kunnen geven.

In het algemeen ontstaat misselijkheid en braken in het begin van de behandeling. Het veroorzaakt daarom ook vaker acute dan chronische misselijkheid en braken. 3 Een overmaat aan nicotine door nicotinepleister, nicotinekauwgum en roken van sigaretten kan braken veroorzaken. Omgeving. Wanneer acuut klachten ontstaan bij mensen die hetzelfde hebben gegeten, wijst dit op een voedselvergiftiging als mogelijke oorzaak. Wanneer meer mensen in de omgeving de klacht hebben, zonder hetzelfde te hebben gegeten is een virale gastro-enteritis waarschijnlijker. Begeleidende verschijnselen. Buikpijn in combinatie met braken wijst op een organische aandoening, maar dan is de pijn meestal de reden van de komst. Bij ouderen kan er ook bij ernstige acute buikaandoeningen zoals ileus nauwelijks pijn aanwezig zijn. Bij kinderen met beginnende appendicitis kan braken de belangrijkste klacht zijn en alleen vage pijn in epigastrio worden aangegeven. Pas later wordt de pijn in de rechter onderbuik gelokaliseerd. 14 Diarree duidt op een gastro-enteritis; ontkleurde ontlasting en donkere urine komen bij galwegafsluiting voor (galsteen, pancreaskopcarcinoom). Klachten van zuurbranden en een opgeblazen, vol gevoel na het eten duiden op een gestoorde maagfunctie. 4,15 Hoofdpijn kan wijzen op migraine of een hersenaandoening zoals meningitis. Duizeligheid en/of oorsuizen doet denken aan de ziekte van Menière of middenooraandoeningen, waarbij het vestibulaire apparaat wordt geprikkeld. Acute misselijkheid kan (vooral bij ouderen en diabetici) ook zonder thoracale pijn duiden op een (dreigend) infarct. 16 Gewichtsverlies bij ouderen duidt op een maligne proces, maar een obstructie door een ulcus kan ook gewichtsverlies geven doordat men minder gaat eten. Bij jonge vrouwen met braken en gewichtsverlies is het braken soms zelfgeïnduceerd (boulimia).

Lichamelijk onderzoek

Of er lichamelijk onderzoek dient plaats te vinden en in welke mate, is sterk afhankelijk van de diagnostische overwegingen die resten na de anamnese. Algemeen onderzoek. Een algemeen onderzoek is zinvol bij brakende kinderen in verband met mogelijke infecties elders in het lichaam. Tevens moet er gelet worden op mogelijke complicaties van het braken zoals uitdroging. Onderzoek van de buik. Buikonderzoek is bij misselijkheid of braken zinvol hoewel de voorspellende waarde – vooral in negatieve zin – laag is. 17 Bij brakende baby's wijst een zichtbare peristaltiek op pylorushypertrofie. Bij auscultatie duidt een toegenomen peristaltiek op obstructie of een ontsteking. Hoogklinkende geruisen die gepaard gaan met gootsteengeruisen maken een obstructie waarschijnlijker. Bij palpatie kunnen abnormale weerstanden of lokale pijn worden aangetroffen. Bij een pylorusstenose is soms een zwelling te voelen.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek is bij patiënten met persisterende misselijkheid en braken alleen zinvol op geleide van de gestelde waarschijnlijk-heidsdiagnose: 3,4

• serumamylase bij een vermoeden van een pancreatitis;
• serumcreatinine bij een vermoeden van uremie/dehydratie;
• leverenzymen (ALAT, gamma-GT, alkalische fosfatase) bij een vermoeden van leveraandoeningen of galstenen.

Fecesonderzoek. Bij chronische misselijkheid en diarree ten gevolge van een gastro-enteritis kan er een indicatie zijn voor een feceskweek of onderzoek naar wormeieren en cysten . Röntgenonderzoek. Bij ouderen met braken kan het van belang zijn om een ileus uit te sluiten omdat bij hen de pijn vaak minder op de voorgrond staat. Op de röntgenfoto van het abdomen kunnen vloeistofspiegels te zien zijn, maar ze zijn niet altijd bewijzend voor een ileus en omgekeerd ontbreken ze vaak bij een ileus. 18Echografie. Een echo van de bovenbuik is een zeer betrouwbaar onderzoek voor het aantonen van galstenen en in mindere mate voor het aantonen van intrahepatitische processen. 18

Complex aanvullend onderzoek

Oesofagogastroduodenoscopie. Hiermee kunnen oesophagus-, maag-, en duodenumafwijkingen vastgesteld of uitgesloten worden. Zo nodig is er de mogelijkheid om te biopteren.