‘Moet ik naar de dokter?’ Een app onderzocht

Inleiding

Triage is cruciaal in de organisatie van de spoedzorg. De triagist beslist hoe snel een patiënt moet worden gezien door een hulpverlener, geeft geruststelling en informatie, en communiceert alarmsymptomen. Medisch niet-urgente consulten leiden tot overmatige drukte op de huisartsenpost (HAP) en tot medicalisering, en dat leidt weer tot frustratie bij huisartsen en tot slechtere uitkomsten.14

Er bestaan symptoomcheckers en instrumenten voor zelftriage die ondersteuning bieden aan patiënten die op zoek zijn naar hulp.5 In de internationale literatuur zijn zulke instrumenten beschreven voor buikpijn, griep, soa’s, spoedzorg voor kinderen – en ook voor de eerstelijnszorg.611 Een audit van vijftien online zelftriagetools voor de eerstelijnszorg, ontwikkeld in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Nederland en Polen, concludeerde in 2015 dat geen ervan bruikbaar was. De onderzoekers legden elk instrument 45 klinische vignetten voor, gelijk verdeeld over spoedeisende, niet-spoedeisende en zelfzorg. Het advies van de zelftriagetools was correct bij gemiddeld 57% van de vignetten (variërend van 33 tot 78%); ‘moet ik naar de dokter?’ werd niet meegenomen in dit onderzoek.10 Het aantal triagetools neemt toe, maar is er geen literatuur over hoe ze gebruikt worden en over hun veiligheid en efficiëntie in de dagelijkse praktijk.

In Nederland ontwikkelden HAP Apeldoorn en Van Campen Consulting, in samenwerking met het NHG, in 2012 het zelftriagetool ‘Moet ik naar de dokter?’ [figuur]. De app is gratis te downloaden via de AppStore of de PlayStore, en er is een identieke webversie.12 ‘Moet ik naar de dokter?’ ondersteunt patiënten bij hun beslissing contact op te nemen met de HAP, geeft zelfzorgadvies en kan de patiënt ook geruststellen. Zo’n hulpmiddel is praktisch, veilig en efficiënt als het aan de volgende voorwaarden voldoet: de gebruikers zijn tevreden, de adviezen zijn correct en de gebruikers volgen de adviezen ook op. De onderzoekers bekeken deze aspecten in normale, ongecontroleerde eerstelijnszorg.

Figuur | Zelftriage in de app 'Moet ik naar de dokter?'

Methode

Opzet

Het oorspronkelijke artikel bevat een volledige beschrijving van de ontwikkeling van de app, de methode en de resultaten van dit prospectieve cohortonderzoek.13 Appgebruikers die de apptriage doorlopen hadden, ontvingen tussen juli 2014 en juli 2015 een pop-up met de uitnodiging deel te nemen aan het onderzoek. Na toestemming volgde een korte vragenlijst. Gebruikers konden één keer deelnemen, deelname was vrijwillig en respons werd anoniem verzameld. Een triagist belde 143 respondenten voor een telefonische triage volgens het Nederlands Triage Systeem (NTS).14 Het onderzoek is geregistreerd bij het Nederlands Trialregister: NTR4361.

De app

‘Moet ik naar de dokter?’ is volledig gebaseerd op het NTS en op de NHG-Standaarden, en heeft een CE-registratie als medisch hulpmiddel. De triagepaden, vragen, antwoorden, urgenties en adviezen zijn in 2014 geëvalueerd door IQ Healthcare, dat het instrument na aanpassingen veilig heeft bevonden.

Na het downloaden vraagt de app om geslacht en geboortejaar. De triage begint met selectie van het lichaamsgebied waar de klacht zich bevindt; vervolgens kiest de patiënt de meest prominente klacht. Dan volgen ja-neevragen, soms met een pijnschaal, en aanvullende vragen voor de aan- of afwezigheid van specifieke alarmsymptomen. De app geeft dan één van de volgende adviezen:12

• neem contact op met de HAP (buiten kantooruren, wanneer het niet veilig is te wachten tot de volgende werkdag);

• neem contact op met uw eigen huisarts (tijdens kantooruren, of daarbuiten wanneer het veilig is te wachten tot de volgende werkdag);

• geruststelling, met een klachtenspecifiek zelfzorgadvies;

• geruststelling, met het advies af te wachten en soms met algemene informatie over de klacht.

Vragen en uitkomsten

Van 6194 gebruikers, die daarvoor toestemming gaven, werden de volgende gegevens bewaard in Google Analytics: leeftijd, geslacht, datum en tijd van het appgebruik, klacht, triagepad, advies en antwoorden op de volgende vragen.

• Hebt u de app gebruikt voor een gezondheidsklacht die op dit moment speelt? (ja/nee).

• Bent u van plan het advies op te volgen [afhankelijk van het advies] om contact op te nemen met de HAP/uw huisarts, of het zelfzorgadvies op te volgen/het beloop van uw klachten af te wachten, zonder contact op te nemen met een arts? (ja/nee).

• Hoe duidelijk vond u de vragen die u werden gesteld? (zeer onduidelijk, onduidelijk, neutraal, duidelijk, zeer duidelijk).

• Hoe tevreden bent u met de app? (zeer ontevreden, ontevreden, neutraal, tevreden, zeer tevreden).

Gedurende één maand werd de volgende vraag toegevoegd.

• Mag een doktersassistente van de HAP u bellen om het advies van de app samen met u te controleren? (ja/nee, indien ja graag uw telefoonnummer invoeren).

Gebruikers die de eerste vraag met ja beantwoordden, werden geïncludeerd in groep 1 (n = 4456). Gebruikers die toestemming gaven op de laatste vraag (n = 143), werden zo spoedig mogelijk gebeld en geïncludeerd als de triagist ze binnen 24 uur kon bereiken (groep 2, n = 126). Na de telefonische triage werden de klacht en de uitkomst (U1-U4 of U5) geregistreerd.14 De triagist vroeg de gebelde respondenten tot slot nog naar suggesties voor verbetering van de app en, indien relevant, redenen waarom ze ontevreden waren of waarom ze het advies niet wilden opvolgen. De antwoorden werden geregistreerd als korte zinnen en steekwoorden.

Een audit van vijftien online zelftriagetools concludeerde dat geen ervan bruikbaar was

Analyses

Na de berekening van de percentages bepaalden de onderzoekers met de chikwadraattoets of er significante verschillen waren. De sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde van de app werden berekend met de telefonische triage als referentietest. De antwoorden van gebelde gebruikers werden geanalyseerd met een semikwalitatieve benadering.15

Resultaten

Deelnemerskenmerken, apptriage en waardering van de app

De app werd gebruikt door patiënten van alle leeftijden, ook door ouders voor hun kinderen, en in 73% buiten kantoortijden. De meeste ingangsklachten betroffen buikpijn, huidproblemen en hoest. De app adviseerde 58% van de gebruikers contact op te nemen met een arts, vaak de HAP omdat de app vooral in avonden en weekeinden werd gebruikt, gaf 34% een zelfzorgadvies en berichtte 8% dat ze veilig konden afwachten.

Het overgrote deel van de gebruikers beoordeelde de app als neutraal (23%) of als duidelijk tot zeer duidelijk (64%). De meerderheid oordeelde neutraal (33%) of tevreden tot zeer tevreden (56%) over de app [tabel 1]. Twee derde (65%) gaf aan dat zij plan waren het advies op te volgen. Dit gold vooral het advies contact op te nemen met de huisarts (75%); bij een zelfzorgadvies was het 67%, bij contact opnemen met de HAP 61%, en bij het advies af te wachten 56% (p < 0,001).

Diagnostische waarde van de app

Voor 81% van de gebelde patiënten kwam het advies van de app overeen met dat van de triagist. Voor 11% van de pa-tiënten gaf de app een lagere urgentie (U5) aan dan de triagist (U1-U4), voor 8% was dit juist andersom. Daarmee had de app een sensitiviteit van 84%, een specificiteit van 74%, een positieve voorspellende waarde van 88% en een negatieve voorspellende waarde van 67% [tabel 2].

Omdat ondertriage kan leiden tot onveilige situaties, keken de onderzoekers nader naar de veertien patiënten bij wie dat het geval was. Zij hadden zeer verschillende klachten gerapporteerd, wat suggereert dat er geen specifieke soort klachten is waarvoor de app niet accuraat is. Daarnaast bleek dat de triagist bij de meesten een andere klacht had getrieerd dan de app, bijvoorbeeld malaise versus buikpijn, koorts kind versus huidprobleem, hoest versus keelpijn en klachten urinewegen versus geslachtsorganen.

Het merendeel van de gebruikers beoordeelde de app als (zeer) duidelijk en was er (zeer) tevreden over

Opmerkingen en suggesties

Van de gebelde gebruikers waren er 19 ontevreden over de app. De voornaamste kritiek was dat zij niet het hele verhaal over hun klachten kwijt konden [tabel3]. Andere kritiekpunten betroffen het advies (24%) en de structuur (14%) van de app.

De 39 gebruikers die het advies van de app niet opvolgden, gaven daarvoor in totaal 33 redenen, kort samen te vatten als: ze konden niet hun hele verhaal kwijt (33%); ze hadden al eerder contact opgenomen met een arts (27%); ze hadden meer vertrouwen in hun eigen oordeel (27%). Suggesties voor verbetering (n = 65) betroffen vooral extra mogelijkheden om aspecten van de aandoening in te voeren, zoals specifiekere vragen, klachtenduur, medische historie en meerdere klachten.

Beschouwing

Dit onderzoek was het eerste naar het gebruik en de veiligheid van een zelftriagetool in de eerstelijns routinezorg. Er waren enkele beperkingen. Ten eerste konden de onderzoekers alleen vragen naar de intentie om het advies op te volgen, terwijl de efficiëntie van de app in feite afhangt van het aantal gebruikers dat de adviezen daadwerkelijk opvolgt. Ten tweede was het aantal van 126 gebelde gebruikers te beperkt om de diversiteit aan klachten en presentaties te controleren. De resultaten zijn daarom niet generaliseerbaar naar complexe patiënten, zoals ouderen met multimorbiditeit. Ten derde bereikten de onderzoekers 9% van de gebelde gebruikers pas de volgende dag, terwijl klachten na een nacht veranderd, verminderd of verergerd kunnen zijn. Als deze patiënten werden weggelaten uit de analyse, verbeterden de diagnostische kenmerken van de app.

Vergelijking met bestaande literatuur

‘Moet ik naar de dokter?’ presteerde beter dan de vijftien eerstelijns zelftriagetools die in de inleiding ter sprake kwamen.10 Deze tools waren duidelijk risicomijdend (een aantal adviseerde altijd hulp te zoeken) en het percentage correcte adviezen varieerde met de ernst van de klacht: 80% bij spoedklachten, 55% bij minder urgente klachten en slechts 33% bij zelfzorgklachten. De zelfzorgadviezen van ‘Moet ik naar de dokter?’ waren voor 74% van de gebruikers correct.

Sommige onderzoeken suggereren dat online instrumenten de zelfzorg stimuleren en het beroep op de eerste lijn reduceren.581619 Maar er zijn ook zorgen over hun veiligheid en over gepast gebruik.2024 Zelfzorginstrumenten met een risicomijdende opzet kunnen leiden tot onnodige consulten, en overtriage bevordert angst, medicalisering en verwarring.102025 Onze app overschatte de ernst bij 8% van de gebruikers, van wie 60% de intentie had het advies op te volgen.

Suggesties voor optimalisering

De onderzoeksresultaten en de suggesties van de gebruikers geven aan hoe de app verder geoptimaliseerd kan worden.

Bij een combinatie van klachten zal de triage afhangen van de ingangsklacht die wordt gekozen. Zo kunnen keelklachten en hoesten bij dezelfde aandoening horen, maar de respectievelijke triagevragen over ernst, alarmsymptomen en verhoogd risico zijn anders. Een triagist kan gedurende het gesprek besluiten ook de andere klacht uit te vragen, maar omdat het binnen het NTS niet mogelijk is te switchen naar een ander triagepad, doorloopt de app slechts één pad. De app kan dus een relevante risicofactor missen als de gebruiker geen andere klacht aangeeft. De veiligheid kan verbeteren als de app zou vragen of er nog een gerelateerde klacht is en vervolgens ook daarvoor triage zou aanbieden.

De efficiëntie van de app komt in het geding als gebruikers een advies tot afwachten niet opvolgen. Meer aandacht voor geruststelling en zelfzorgadviezen kan de efficiëntie van de app vergroten. Doorlinken naar relevante informatie op thuisarts.nl zou bijvoorbeeld een waardevolle toevoeging zijn.

Conclusie

Online instrumenten voor zelftriage zouden op een kosteneffectieve manier druk op de gezondheidszorg kunnen verminderen, als het ze lukt patiënten te bewegen tot adequate zelfzorg. Er is echter meer onderzoek nodig naar de effecten van deze instrumenten op klinische uitkomsten en zorggebruik.26

Dankwoord

Wij bedanken Natascha Verzantvoort voor praktisch werk tijdens haar coschap, Aernoud Bavinck en Nienke Spelberg voor de triagegesprekken, en Geert-Jo van Doornik, Marleen Teunis en Rob Dijkstra voor de waardevolle suggesties.

* In de eerste fase van het onderzoek werden leeftijd, geslacht en klacht niet opgeslagen.

* De 19 gebruikers gaven samen 21 redenen op.