Molluscum contagiosum

Inleiding

Molluscum contagiosum, of waterwratjes, is een huidaandoening die gepaard gaat met papels en meestal binnen enkele maanden spontaan geneest. De incidentie van molluscum contagiosum (ICPC-code S95) op het spreekuur van de huisarts is voor alle leeftijden 2,2 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van 0 tot 1 jaar is 2,1 per 1000 kinderen per jaar, van 1 tot en met 4 jaar 17,8 en van 5 tot 14 jaar 9,5.1 Ongeveer 16% van de kinderen tot 15 jaar bezoekt minstens eenmaal de huisarts met molluscum contagiosum; de piek ligt tussen het zesde en tiende levensjaar.2 Molluscum contagiosum komt bij alle rassen en over de hele wereld voor. Er zijn kleine epidemieën beschreven op scholen en in kindertehuizen.

Achtergrond

Definitie

Molluscum contagiosum is een huidaandoening die wordt gekenmerkt door wasachtige papels met een centrale indeuking (delle), meestal niet groter dan twee tot vijf mm. Deze huidaandoening geneest in het algemeen spontaan zonder littekenvorming.3

Etiologie

Molluscum contagiosum wordt veroorzaakt door een poxvirus.4 5 De besmetting vindt waarschijnlijk plaats via direct huidcontact. De incubatietijd ligt tussen veertien dagen en zes maanden. Bij de aandoening komen en gaan nieuwe mollusca totdat de patiënt weerstand tegen het virus heeft opgebouwd. De gemiddelde genezingsduur van molluscum contagiosum is zeseneenhalve maand; in zeldzame gevallen drie tot vier jaar.6 Follow-uponderzoek laat zien dat individuele mollusca niet langer dan twee maanden aanwezig zijn.6 De mollusca komen nogal eens voor op een eczemateuze huid. Het is niet bekend of het eczeem secundair aan de mollusca ontstaat, of andersom. Ziekten en/of medicatie die de weerstand verminderen of de immuniteit aantasten, kunnen een subklinische infectie manifest doen worden. De huisarts moet hierop bedacht zijn bij het gebruik van lokaal of parenteraal toegediende corticosteroïden, cytostatica en immunosuppressiva. Bij een intact immuunapparaat ontstaat na infectie levenslange immuniteit. Evenals verruca vulgaris is molluscum contagiosum meestal een kinderziekte. Bij volwassenen komen mollusca zelden voor.

Diagnostiek

Bij lichamelijk onderzoek let de huisarts op het typische beeld van molluscum contagiosum: halfbolvormige papels met een centrale indeuking, een wasachtige doorschijnende kleur met een doorsnede van twee tot vijf mm (soms tot tien tot vijftien), die meestal groepsgewijs op een of meer plaatsen aanwezig zijn. Soms zijn er tekenen van ontsteking zoals roodheid, zwelling en pijn of zijn de mollusca omgeven door eczeem. Zo nodig inspecteert de huisarts de gehele huid, inclusief conjunctivae, mond en het anogenitale gebied. Het beeld is zo typisch, dat voor de diagnose geen aanvullend onderzoek nodig is. Eventueel kan de huisarts ter bevestiging een uitstrijkje maken van de witte brij die bij druk op een papel tevoorschijn komt. In het ongekleurde uitstrijkje zijn bij lichtmicroscopisch onderzoek druiventrosachtige structuren van grote geïnfecteerde epitheelcellen (molluscumlichaampjes) te zien. Bij kinderen met molluscum contagiosum in de anogenitale regio moet worden gedacht aan seksueel misbruik.

Veelgebruikte therapie

In principe kan de huisarts spontane genezing afwachten.7 8 Wanneer de papels ontstekingsreacties vertonen die niet door secundaire infectie na krabben worden veroorzaakt, is dit meestal een aanwijzing dat er spoedig spontaan herstel optreedt. In enkele gevallen is het gewenst dat de huisarts mollusca actief behandelt: esthetische redenen, lange duur, besmettelijkheid of mollusca op vervelende plekken. Afhankelijk van lokalisatie en aantal kan hij kiezen uit de volgende mogelijkheden.

De molluscum contagiosum met een scherpe lepel verwijderen, al dan niet na inwerking van een anesthetische zalf (lidocaïnezalf).9 10 Lokale voorbehandeling met lidocaïne-/prilocaïnecrème (EMLA) heeft een adequaat pijnstillend effect bij excochleatie met een scherpe lepel.9
Aanstippen met vloeibare stikstof is minder effectief dan bij gewone wratten. In de literatuur wordt lokale behandeling met podofyllotoxine en imiquimod beschreven.11 12
Bij secundair geïnfecteerde papels moet de huisarts de infectie eerst behandelen om de molluscum contagiosum de tijd te geven spontaan te verdwijnen. Fusidinezuurcrème gedurende een week heeft de voorkeur.13
Ontstoken papels kunnen het laatste stadium van de aandoening zijn en kunnen spontaan verdwijnen. De huisarts moet secundair eczeem zo nodig behandelen.

Methode

We zochten in juli 2009 in MEDLINE en in de Cochrane Library naar gecontroleerd onderzoek en systematische literatuuronderzoeken. De zoektermen waren ‘molluscum contagiosum’[MeSH Terms] OR (‘molluscum’[All Fields] AND ‘contagiosum’[All Fields]) OR (‘molluscum contagiosum’ [All Fields]) gecombineerd met Randomized Controlled Trial [ptyp] OR Review [ptyp]). We vonden één Cochrane review uit 2006 over behandelingen voor molluscum contagiosum. We hebben contact gezocht met de auteurs en hebben voorinzage gekregen in de nieuwe versie van de review (11 RCT’s, 495 patiënten) die eind 2009 wordt gepubliceerd.5

Klinische vragen

Wat is bekend over de effectiviteit van curettage?

Gunstig effect In een matig uitgevoerd (geen informatie over behandelingsduur en wanneer patiënten waren genezen) niet geblindeerd gerandomiseerd onderzoek (n = 124) werd curettage (na locale en/of algehele verdoving) vergeleken met locale behandeling met cantharidine (éénmalig toegediend), salicylzuur/glycolzuur (3 maal per week toegediend) en imiquimod (3 maal per week toegediend). De behandelingsduur van de laatste 2 behandelingen wordt niet genoemd. Ook staat niet in het artikel wat de duur was van de start van de behandeling tot het moment dat de patiënt was genezen. Bij multipele laesies werden er 10 aangewezen die werden behandeld, de overige laesies werden voor het onderzoek buiten beschouwing gelaten. Bij curettage was voor 81% van de patiënten maar één behandeling nodig ten opzichte van de andere behandelingen (37%, 54% respectievelijk 55%). Ook waren de patiënten en ouders het meest tevreden over curettage ten opzichte van de andere behandelingen (87% versus 60%, 32% respectievelijk 45%).14 Ongunstig effect Bij curettage (5%) werden minder bijwerkingen vermeld dan bij cantharadin (19%), salicylzuur/glycolzuur (54%) en imiquimod (23%). De aard van de bijwerkingen wordt niet vermeld.14

Wat is het effect van locale behandelingen?

Gunstig effect Negen onderzoeken in de Cochrane review gingen over het effect van lokale behandelingen.5 De onderzochte behandelingen betroffen: betadinejodium met salicylzuur, Australische mirte-olie, benzoylperoxide, imiquimod, phenol, salicylzuur, tretinoine, natriumnitriet met salicylzuur en kaliumhydroxide. Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van vloeibaar stikstof. Er werd beperkt bewijs gevonden voor de effectiviteit van natriumnitriet toegevoegd aan salicylzuur ten opzichte van salicylzuur alleen (RR 3,50; 95%-BI 1,23-9,92). Ook Australische mirte-olie bleek effectiever dan het middel waarin het was opgelost alleen (olijfolie) (RR 17,88; 95%-BI 1,13-282,72) en benzoylperoxidezalf bleek effectiever dan tretinoine (RR 2,20; 95%-BI 1,01-4,79). In het eerdergenoemde onderzoek werd curettage vergeleken met locale behandeling met cantharidine (eenmalig toegediend), salicylzuur/glycolzuur (driemaal per week toegediend) en imiquimod (driemaal per week toegediend). Curettage bleek het meest effectief. Ongunstig effect Kaliumhydroxide gaf bij de meeste deelnemers prikkeling van de huid. Bij salicylpleisters ontwikkelden alle deelnemers lokale roodheid van de huid drie tot zeven dagen na het begin van de behandeling. Bij sodiumnitriet stopten vier van de zestien deelnemers in de interventiegroep als gevolg van irritatie en een gebrek aan werkzaamheid.

Wat is het effect van systemische behandelingen?

Gunstig effect Twee onderzoeken in de Cochrane review onderzochten het effect van systemische behandelingen met cimetidine of calcarea carbonica (homeopathisch middel).5 Beide middelen bleken niet effectiever dan placebo. Ongunstig effect In de review worden geen bijwerkingen vermeld.

Conclusie

Molluscum contagiosum is een op zich onschuldige huidaandoening die wordt veroorzaakt door het poxvirus. Dit wordt overgedragen door direct huidcontact en komt vooral bij kinderen voor. De in Nederland gangbare behandelingen, zoals curettage of aanstippen met vloeibaar stikstof, zijn nooit goed onderzocht. Omdat er voor de onderzochte locale behandelingen ook geen overtuigend bewijs is gevonden, is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. De molluscum contagiosum laesies genezen gemiddeld in zes maanden spontaan zonder littekenvorming. Als behandeling om een of andere reden toch is gewenst, is curettage het meest aangewezen. Dit is conform het advies in de Farmacotherapeutische richtlijn Molluscum contagiosa van het NHG.15

Deze bijdrage in de serie ‘Kleine kwalen in de huisartspraktijk’ wordt gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en W. Opstelten, 5^e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Publicatie in Huisarts en Wetenschap gebeurt met toestemming van de uitgever. De volgende druk van ‘Kleine kwalen bij kinderen’ verschijnt december 2009.

Literatuur

1.↲Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
2.↲Koning S, Bruijnzeels MA, Van Suijlekom-Smit LW, Van der Wouden JC. Molluscum contagiosum in Dutch general practice. Br J Gen Pract 1994;44:417-9.
3.↲Van Dijk E. Molluscum contagiosum. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:1802-6.
4.↲Lewis EJ, Lam N, Crutchfield CE. An update on molluscum contagiosum. Cutis 1997;60:29-34.
5.↲↲↲Smith KJ, Skelton H. Molluscum contagiosum: recent advances in pathogenic mechanisms, and new therapies. Am J Clin Dermatol 2002;3:535-45.
6.↲↲Van der Wouden JC, Van der Sande R, Koning S, Van Suijlekom-Smit LWA, Berger MY, Butler C. Interventions for molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev 2009, in press.
7.↲Ordoukhakian E, Lane AT. Warts and molluscum contagiosum: beware of treatments worse than the disease. Postgrad Med 1997;101:223-6.
8.↲Stulberg DL, Hutchinson AG. Molluscum contagiosum and warts. Am Fam Physician 2003;67:1233-40.
9.↲↲Silverberg N. Pediatric molluscum contagiosum: optimal treatment strategies. Paediatr Drugs 2003;5:505-12.
10.↲De Waard-van der Spek FB, Oranje AP, Lillieborg S, Hop WC, Stolz E. Treatment of molluscum contagiosum using a lidocaine/prilocaine cream (EMLA) for analgesia. J Am Acad Dermatol 1990;23:685-8.
11.↲Syed TA, Goswami J, Ahmadpour OA, Ahmad SA. Treatment of molluscum contagiosum in males with an analog of imiquimod 1% in cream: a placebo-controlled, double-blind study. J Dermatol 1998;25:309-13.
12.↲Syed TA, Lundin S, Ahmad M. Topical 0.3% and 0.5% podophyllotoxin cream for self-treatment of molluscum contagiosum in males. A placebo-controlled, double-blind study. Dermatology 1994;189:65-8.
13.↲Koning S, Van der Wouden JC. Treatment for impetigo. BMJ 2004;329:695-6.
14.↲Hanna D, Hatami A, Powell J, Marcoux D, Maari C, Savard P, Thibeault H, McCuaig C. A prospective randomized trial comparing the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol 2006;23:574-9.
15.↲Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Mollusca contagiosa. Utrecht: NHG, 2006. www.nhg.org. Geraadpleegd in augustus 2009.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.