Multipele sclerose

Multipele sclerose (MS) is de meest voorkomende neurologische aandoening op jongvolwassen leeftijd en kan tot blijvende invaliditeit leiden.1 Tot het begin van deze eeuw konden artsen niet veel meer doen dan infuuskuren geven met methylprednisolon en het advies geven vooral rustig aan te doen. In de afgelopen 20 jaar zijn de mogelijkheden echter enorm gegroeid. Tegenwoordig is het doel van de behandeling de ziekte zo veel mogelijk te stoppen en soms zelfs functionele verbetering te bereiken. Deze nascholing geeft aan de hand van een casus een overzicht van de belangrijkste medische ontwikkelingen die ook voor de huisarts van belang zijn.

Figuur 3 | MS-problematiek en bijpassende interventies in de casus over Piet

 De oorzaken

MS wordt beschouwd als een multicausale ziekte waarvan de exacte oorzaak onbekend is, maar over het ontstaan wordt wel steeds meer bekend. Er is bijvoorbeeld een bepaalde genetische kwetsbaarheid: kinderen van ouders met MS hebben een 10 keer hogere kans om de ziekte te krijgen.2 Maar de kans dat de andere helft van een eeneiige tweeling ook MS ontwikkelt, is 35%. Er is dus meer dan alleen genetische kwetsbaarheid.

Vooral factoren in de puberteit en de adolescentie spelen een belangrijke rol, waarschijnlijk omdat zowel het immuunsysteem als het centrale zenuwstelsel zich dan nog ontwikkelen. Bekend is dat in deze levensfase overgewicht, (passief) roken en een tekort aan vitamine D het risico op MS verhogen.2 Recent Amerikaans onderzoek toont aan dat een in de adolescentie doorgemaakte infectie met het epstein-barrvirus (EBV) bijna een voorwaarde is om MS te kunnen ontwikkelen.3 Een EBV-infectie kan – in combinatie met erfelijke aanleg en de pro-inflammatoire effecten van overgewicht, roken en verlaagd vitamine D – leiden tot het ontstaan van MS. Vanuit deze gedachte is een onderzoek gestart naar EBV-vaccinaties ter preventie van MS.

De diagnose

De diagnose MS staat of valt met het aantonen van demyelinisatie op meerdere plaatsen in het centrale zenuwstelsel (waartoe ook de oogzenuw behoort), die recidiveert en waarvoor geen andere verklaring is te vinden.4 In de afgelopen decennia is MRI een steeds grotere rol gaan spelen in de diagnose, die meestal kan worden gesteld op basis van het klinische beeld en de MRI-bevindingen [figuur 1]. Hierdoor is een lumbaalpunctie meestal niet meer nodig.

Figuur 1 | Voor MS kenmerkende MRI-afwijkingen

In de praktijk kijkt men vaak naar het type MS, oftewel het beloop. Dan blijkt MS bij 80–90% van de patiënten een aanvalsgewijs beloop te hebben (relapsing–remitting MS, RRMS) en bij de overige 10–20% een primair progressief beloop (PPMS). Deze nog steeds veelgebruikte indeling doet geen recht aan wat er daadwerkelijk gebeurt en is in 2013 losgelaten. De nieuwe indeling onderscheidt alleen relapsing en progressieve MS.5 De achterliggende gedachte is dat er bij iedere patiënt vanaf het begin 2 ziekteprocessen gaande zijn. Het basisproces is een laaggradige smeulende ontsteking die klinisch zichtbaar wordt als een geleidelijke achteruitgang van het functioneren.6 Op MRI is hiervan niets te zien en wordt atrofie pas na lange tijd zichtbaar. Daarnaast kunnen er subacute ontstekingen zijn die zich klinisch vertalen als een terugval (schub) en op MRI leiden tot zichtbare demyeliniserende laesies. Zie het als een smeulende heidebrand die af en toe opvlamt door de wind. In de loop van de tijd neemt de intensiteit van deze subacute ontstekingen af. Bij de meeste patiënten waren ze zichtbaar als RRMS maar zijn ze gaandeweg uitgedoofd, waarna alleen nog een gestage achteruitgang resteert die men secundair progressieve MS (SPMS) noemt. Bij een klein deel van de patiënten zijn deze subacute ontstekingen op MRI al wel te zien als demyeliniserende laesies, maar leiden ze niet direct tot klinische achteruitgang; die komt pas na verloop van tijd geleidelijk op gang. Men spreekt dan van PPMS, maar op pathologisch niveau is er geen verschil met SPMS.

De behandeling

MS is niet te genezen, maar de progressie kan wel worden vertraagd. Belangrijk daarbij is dat de ziekte zo vroeg mogelijk tot rust komt. Onderzoeken laten steeds hetzelfde beeld zien: hoe vroeger en hoe krachtiger de ziekte wordt geremd, hoe beter het de patiënt vergaat op de lange termijn.78 Trap je te laat op de rem, dan is de achterstand nooit meer in te halen. Dit inzicht staat haaks op het in Nederland veelgebruikte principe van stepped care, waarbij je start met een ‘eerstelijnsmiddel’ (matig effectief, maar veilig) en pas bij therapiefalen, als de klachten toch ernstiger worden, een effectiever maar minder veilig ‘tweedelijnsmiddel’ inzet. Legio onderzoeken hebben laten zien dat deze benadering bij MS op de lange termijn leidt tot veel meer ziekteprogressie en tot grotere invaliditeit dan direct starten met een zo effectief mogelijk middel.78

Voor de huisarts is het van belang te weten welke medicatie een MS-patiënt gebruikt, omdat deze middelen invloed hebben op de infectiegevoeligheid, de kans op het ontwikkelen van andere aandoeningen en de interpretatie van bloedonderzoek. De ontwikkelingen zijn echter duizelingwekkend. Voor de behandeling van relapsing MS waren rond de eeuwwisseling 4 middelen beschikbaar, anno 2022 zijn dat er 18 [tabel 1]. Sommige middelen zorgen voor continue immunosuppressie of immunomodulatie, andere ‘resetten’ het immuunsysteem als het ware, zodat na een korte behandeling lange tijd geen behandeling meer nodig is. Deze laatste categorie noemt men immuunreconstitutietherapieën (IRT). Voor de behandeling van progressieve MS zijn sinds kort 2 nieuwe middelen geregistreerd: ocrelizumab voor PPMS en siponimod voor SPMS [tabel 2]. Hun effectiviteit is beperkt: op groepsniveau ziet men een lichte afremming van de achteruitgang in het functioneren, maar op individueel niveau is dat nog niet goed onderzocht.

De keuze voor een bepaald middel kan afhangen van medische factoren (ziekteactiviteit), persoonlijke factoren (kinder­wens, comorbiditeit) en psychologische factoren (IRT kan patiënten aanspreken die liever niet continu medicatie willen slikken, en patiënten juist afschrikken die onrustig worden van ‘niets doen tot de ziekte misschien terugkomt’ [figuur 2]). Het starten en kiezen van de behandeling is dan ook een zaak van gezamenlijke besluitvorming. In onze casus volgde de behandeling de principes van stepped care. Kort na de diagnose startte Piet met glatirameeracetaat. In de jaren daarna had hij nog regelmatig terugvallen waarvoor behandeling noodzakelijk was. Dit, en het feit dat ook de MRI toenemende afwijkingen toonde, was reden om over te gaan naar natalizumab. Sindsdien zijn er geen duidelijke terugvallen of veranderingen op MRI geconstateerd.

Figuur 2 | De factoren die bij gezamenlijke besluitvorming de behandelkeuze bij MS bepalen

Netwerkgeneeskunde en de rol van de huisarts

Nagenoeg alle patiënten met MS hebben problemen op allerlei verschillende domeinen. Soms is er een indicatie voor revalidatiegeneeskunde, maar de invulling die de diverse revalidatiecentra daaraan geven, verschilt sterk. Regelmatig komt het voor dat een revalidatieperiode geen vervolg krijgt en dat de samenwerking met de eerste lijn hapert. Daarom zijn er regionale MS-zorgnetwerken op gang gekomen, meestal informeel en lokaal georganiseerd. De laatste jaren beginnen deze zich te bundelen en komt er meer landelijke coördinatie. Het grootste landelijke netwerk, MS Zorg Nederland, bundelt inmiddels meer dan 20 netwerken met meer dan 750 zorgverleners.

Ook bij MS-patiënten, met hun complexe medische en paramedische problematiek, heeft de huisarts een centrale, coördinerende taak. Veelvoorkomende klachten zoals neerslachtigheid, rugpijn en plasproblemen kunnen direct of indirect gerelateerd zijn aan MS-problematiek of hebben daar weer effect op. Goede afstemming met de betrokken zorgverleners is dan ook van groot belang. Idealiter is er laagdrempelig contact over en weer en heeft de huisarts een actieve inbreng in het MS-behandelteam. Daarbij mag, nee moet, de huisarts eisen dat duidelijk is wie het directe aanspreekpunt is en dat deze persoon snel en laagdrempelig te contacteren is.

Het toekomstbeeld

Hoe ziet de toekomst er momenteel uit voor iemand met MS? Niets is te voorspellen en zeker niet bij een heterogene ziekte als MS. Toch geeft onderzoek wel enig houvast. De meeste mensen met MS komen niet in een rolstoel.9 Langetermijn­onderzoek (in een tijd dat de ziekte nog niet echt behandelbaar was) laat zien dat 20 jaar na de diagnose ongeveer 45% minimaal 1 loophulpmiddel nodig heeft om 100 m te kunnen lopen.10 Meer dan de helft dus niet! Er zijn mensen die de ziekte al 20 jaar hebben en volstrekt normaal functioneren, maar er zijn er ook die al op jonge leeftijd ernstig beperkt zijn.

De grootste voorspeller voor het beloop is de eerste MRI-scan: hoe meer afwijkingen op die scan, hoe groter de kans op een slecht beloop. Ook afwijkingen in de hersenstam of het ruggenmerg zijn prognostisch ongunstig. Iemand die zich presenteert met een oogzenuwonsteking en op een MRI van de hersenen reeds 20 afwijkingen heeft (die dus ergens in het verleden zijn ontstaan), heeft een duidelijk grotere kans op meer letsels in de toekomst dan iemand bij wie slechts 2 afwijkingen te zien zijn. Sommige patiënten hebben vooral letsels in de hersenstam en/of het ruggenmerg, structuren die zo cruciaal zijn dat alles wat daar gebeurt bijna direct klinische consequenties heeft, maar de hersenen kennen ook veel ‘stille’ gebieden waar een laesie minder gevolgen heeft. In de dagelijkse praktijk is het dus goed mogelijk om een prognostische inschatting te maken en het behandelplan daarop te baseren.

Waarom treedt demyelinisatie op bepaalde plaatsen op en niet diffuus door het hele centrale zenuwstelsel? Waarom gebeurt dit maar af en toe, terwijl de simpele gedachte van een auto-­immuunreactie toch continue blootstelling van het myeline aan het immuunsysteem veronderstelt? We hebben geen idee. Het wetenschappelijk onderzoek is ver gekomen en mede daardoor is het perspectief voor iemand die nu de diagnose ‘MS’ krijgt wezenlijk anders dan 20 jaar geleden. Maar er resteren nog veel vragen, naast de uitdaging om alle inzichten die we inmiddels hebben ook daadwerkelijk in de zorg toegepast te krijgen.

IRT = immuunreconstitutietherapie.* Reductie van het aantal terugvallen in 1 jaar (annual relapse rate) ten opzichte van placebo. Laag = 20–40%; middel = 40–60%; hoog = 60–80%.† Controleer de belangrijkste waarschuwingen per middel (bijvoorbeeld in het Farmacotherapeutisch Kompas) om goed voorbereid te zijn op eventuele bijwerkingen of andere problemen.

PPMS = primair progressieve MS; SPSM = secundair progressieve MS.* Controleer de belangrijkste waarschuwingen per middel (bijvoorbeeld in het Farmacotherapeutisch Kompas) om goed voorbereid te zijn op eventuele bijwerkingen of andere problemen.