Na de dood

Inleiding

De huisarts is vaak betrokken bij sterven. Bij een langdurig ziekbed thuis bestaat de kans dat de huisarts aanwezig is op het moment van overlijden. Bij een acuut overlijden wordt de huisarts vaak als eerste gebeld. Bij de contacten met nabestaanden zal de huisarts emotionele steun geven. Het persoonlijke karakter van de arts-patiëntrelatie maakt de huisarts hiervoor uitermate geschikt. Er wordt bij overlijden echter ook regelmatig een beroep gedaan op de kennis van de huisarts op somatisch gebied. Zo hebben nabestaanden vaak vragen over wat er precies met de overledene moet gebeuren en hoe snel. Soms zijn er vragen over het al dan niet toonbaar zijn van de overledene. Bovendien is er een formele taak: de huisarts moet zich bij (acuut) overlijden altijd afvragen of de overtuiging bestaat dat er sprake is van een natuurlijke dood. Alleen in dat geval mag de huisarts immers een overlijdensverklaring invullen. Kennis van postmortale veranderingen en juridische regels is in de beschreven situaties noodzakelijk. Een explorerend onderzoek bij 110 praktiserende artsen (van wie 61 huisartsen en huisartsen-in-opleiding) liet zien dat het basale kennisniveau van postmortale verschijnselen, lijkschouw en natuurlijke/ niet-natuurlijke dood onvoldoende is. 1 Het is dan ook mogelijk dat door onvoldoende kennis van postmortale veranderingen justitieel belangrijke gevallen van niet-natuurlijke dood niet als zodanig herkend worden. Anderzijds heeft de behandelend arts de wettelijke verplichting om op basis van onderzoek een onderscheid te maken tussen natuurlijke en niet-natuurlijke dood.

Vanwege de praktische relevantie bij de hulpverlening vlak na overlijden en de geconstateerde leemten gaan wij in deze klinische les in op het natuurlijk beloop van postmortale verschijnselen, en bespreken wij enkele praktische aspecten bij het vaststellen van de dood en de formele handelingen bij overlijden. Ter illustratie volgen eerst vier gevalsbeschrijvingen.

Casuïstiek

1 U krijgt een telefoontje dat mevrouw A thuis is overleden. Zij was al enkele dagen terminaal ten gevolge van een gemetastaseerd ovariumcarcinoom. Haar echtgenoot en een deel van de kinderen waren aanwezig bij het overlijden. U treft mevrouw A aan, liggend op haar rechter zijde. Nadat u de nabestaanden gecondoleerd heeft, vraagt een van de dochters of moeder niet meteen ‘goed gelegd’ moet worden, omdat ze anders verstijft in deze houding en er vlekken ontstaan op de wang waarop ze ligt. De andere aanwezigen zitten nog rond het bed en lijken erg vervuld van het gebeuren. U wilt deze serene sfeer niet meteen verstoren. 2 U wordt in de avonddienst gebeld door een bezorgde vriendin van een van uw patiënten. Deze patiënte is al lang depressief en heeft zich de laatste tijd suïcidaal geuit. De vriendin is bang dat ze zelfmoord heeft gepleegd. U gaat met de vriendin het huis binnen en treft patiënte dood aan. Ze lijkt om het leven gekomen te zijn door verhanging. Gezien de uitgesproken donkerblauwe verkleuring van het gelaat, zwelling van het hoofd en de ogen en de uitpuilende, blauw verkleurde tong is er sprake van dood door overlijden ten gevolge van onderbreking van de bloedtoevoer naar het centraal zenuwstelsel, en niet door overlijden als gevolg van luxatie van de cervicale wervelzuil. De vriendin vraagt zich bezorgd af of patiënte nog toonbaar zal zijn voor de kinderen.:a>3 Het is winter. U moet met spoed naar een camping in uw praktijkgebied komen. Daar ligt in een donkere caravan een meisje van 10 jaar oud. De ouders zijn haar enkele uren kwijt geweest en vonden haar verdronken in de vijver bij de camping. Ze hebben haar in paniek naar hun caravan gedragen. U gaat ervan uit dat ze enkele uren dood is. Op welke gronden beslist u niet te beginnen met reanimeren? 4 U wordt gebeld door de buurvrouw van een van uw hoogbejaarde, alleenwonende patiënten met de mededeling dat zij haar buurman al een tijdje niet heeft gehoord of gezien. Uw patiënt woonde nog wel zelfstandig maar was daar eigenlijk niet meer toe in staat, gezien zijn afnemende geestelijke vermogens. U gaat met de buurvrouw naar binnen en vindt de man ontkleed en dood in de badkamer. Mag u een verklaring van natuurlijke dood afgeven? U overweegt hierbij dat patiënt bekend was met een niet goed gereguleerde diabetes mellitus en ernstig hartlijden, maar ook dat hij in onmin leefde met zijn kinderen.

Postmortale veranderingen

Vroege postmortale veranderingen

Onder vroege postmortale veranderingen worden verstaan de verschijnselen die zich voordoen binnen twaalf uren na overlijden ( kader). Allereerst zijn er de bekende symptomen zoals bleekheid en turgorverlies van de huid, lichtstijfheid en vervormbaarheid van de pupillen en het verlies van spiertonus, waardoor hoofd en ledematen zeer gemakkelijk beweegbaar zijn. Lichaamsoppervlakken die niet bedekt zijn door huid drogen snel in. Vooral de ogen zijn hiervoor gevoelig: bij openblijven vertroebelt het hoornvlies binnen een halfuur. Blijven de ogen meerdere uren geopend, dan ontstaan driehoekige verkleuringen van de sclerae (vlekken van Sommer). Na het intreden van de dood koelt het lichaam af tot de omgevingstemperatuur. Afkoeling verloopt sneller bij kinderen en trager bij adipositas, uitgebreid oedeem en een ineengedoken houding. De rectale lichaamstemperatuur daalt niet onmiddellijk; er is een soort plateaufase van meerdere uren waarin de temperatuur zelfs nog kan stijgen. Postmortale temperatuurmeting is vooral forensisch geneeskundig van belang bij het ruwweg schatten van het tijdstip van overlijden, maar kan ook de behandelend arts op het spoor zetten van een differentiële overlijdensdiagnose, zoals hyperthermie bij een overdosis cocaïne. Door het onder invloed van de zwaartekracht uitzakken van bloed naar de lager gelegen lichaamsdelen ontstaan lijkvlekken. Plaatsen waar bloedvaten worden dichtgedrukt door druk op de onderlaag of knellende kleding blijven er vrij van. Lijkvlekken ontstaan meestal binnen een half tot één uur na het sterven; na 12 uren zijn ze meestal volledig ontwikkeld, maar nog wel reversibel. Pas na 24 uren zijn lijkvlekken definitief en niet meer wegdrukbaar of verplaatsbaar. Van het langzaam definitief worden van lijkvlekken kan gebruik gemaakt worden om de overledene toonbaarder te maken voor de nabestaanden. Zo kunnen lijkvlekken in het gelaat, ontstaan door overlijden in buikligging, zich verplaatsen naar minder opvallende lichaamsdelen door de overledene in een andere houding te leggen. Lijkstijfheid begint meestal 1-2 uren na overlijden, is na 6 uren voltooid, blijft 72 uren bestaan en neemt daarna geleidelijk af. Er is echter een grote variabiliteit. Zo kan bij een in cachectische toestand overledene sneller lijkstijfheid optreden. Kou vertraagt het optreden ervan. Lijkstijfheid manifesteert zich eerst in distale spiergroepen en later in meer proximale; de craniale musculatuur verstijft eerder dan meer caudaal gelegen spieren; oogleden, gelaat en onderkaak verstijven eerst, vervolgens romp en ledematen. Het ontstaan van kippenvel door contractie van de musculi erectores pilorum is een vroeg teken van lijkstijfheid.

Late postmortale veranderingen

Hoewel ontbinding en rotting al kort na het overlijden beginnen, manifesteren zij zich meestal pas na 48 uren in de vorm van een groenbruine verkleuring van de buikhuid met name in het ileo-coecale gebied. De snelheid van deze processen neemt toe bij hogere temperaturen. Ze kunnen gepaard gaan met inwendige gasvorming, leidend tot zwelling van de buik als de lijkstijfheid weer begint af te nemen. Dit kan leiden tot het lekken van vocht – afkomstig uit de longen – uit mond en neus, en van faeces uit de anus. Als het rottingsproces eenmaal is begonnen, kan afkoeling het niet meer stoppen.

Vaststellen van de dood

Het vaststellen van een natuurlijke dood is, zeker als de huisarts bij het overlijden aanwezig is, geen probleem. De huisarts gebruikt hierbij eenvoudige hulpmiddelen, zoals afwezigheid van ademhaling en polsslag, het bestaan van wijde, vervormbare pupillen en de afwezigheid van pupilreacties. Als iemand acuut overlijdt, zal meestal de huisarts gebeld worden door een nabestaande. Indien bij dit overlijden opvallende, verdachte omstandigheden bestaan, zal vaak al in eerste instantie de politie gebeld zijn. De behandelend arts (de huisarts of diens waarnemer) dient zich expliciet te realiseren of er werkelijk sprake is van overlijden, of de identiteit van de overledene vaststaat, hoe lang de overledene ongeveer dood is, en of er ondubbelzinnig sprake is van een natuurlijke dood. Het vaststellen van de dood is wettelijk niet beperkt tot artsen: in principe kan iedereen de dood constateren, al is het oordeel van sommigen betrouwbaarder dan dat van anderen. Problematisch is het constateren van de dood vooral bij onderkoelde personen of bij mensen die (bijna) zijn verdronken. 2 In deze gevallen zijn afwezigheid van hartactie en ademhaling onbetrouwbare diagnostica en mag de dood pas vastgesteld worden na een poging tot reanimatie en na opwarming. Bij aanwezigheid van de zekere tekens van overlijden, zoals wijde, lichtstijve en vervormbare pupillen en lijkvlekken, kan de diagnose ‘overlijden’ wel betrouwbaar gesteld worden. In de huisartspraktijk zal de identiteit van de overledene in het algemeen geen probleem opleveren. Bij een onbekende moeten identiteitspapieren geraadpleegd worden. De vraag hoe lang iemand overleden is, zal in het algemeen in de huisartspraktijk eenvoudig beantwoord kunnen worden. Voor mensen die dood gevonden worden kan een grove schatting gemaakt worden aan de hand van de postmortale verschijnselen. Het is hierbij nuttig het door omstanders gegeven tijdstip van overlijden te correleren aan waarneembare postmortale verschijnselen.

Natuurlijke en niet-natuurlijke dood

Er dient altijd vastgesteld te worden of er sprake is van natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. 3 Niet alleen suïcide en euthanasie maar ook overlijden na een (verkeers)ongeval – zelfs als dit pas enkele weken later gebeurt – of ten gevolge van complicaties van onjuist uitgevoerd medisch handelen gelden als vormen van niet-natuurlijk overlijden. In al deze gevallen mag de behandelend arts geen overlijdensverklaring invullen. Overlijden ten gevolge van complicaties na medisch-technisch juist uitgevoerd, juist gedoseerd en juist geïndiceerd medisch handelen wordt beschouwd als natuurlijk overlijden. Het verdient overweging deze beslissing over te laten aan een onafhankelijk arts (de forensisch geneeskundige). Als de behandelend arts na een onderzoek naar de omstandigheden waaronder de dood intrad, overtuigd is van een natuurlijke dood, kunnen de overlijdensverklaringen (A en B) ingevuld worden en behoeft de forensisch geneeskundige niet gewaarschuwd te worden. De behandelend arts kan de eigen huisarts zijn of diens waarnemer. Ook als de waarnemend huisarts vlak na het overlijden arriveert, is hij behandelend arts. Alleen degene die het lijk persoonlijk geschouwd heeft, mag de overlijdenspapieren invullen. Indien de behandelend arts twijfelt aan een natuurlijke dood, volgt overleg met de forensisch geneeskundige. Naar aanleiding van dit overleg kan deze besluiten zelf te komen kijken. Hij komt dan in principe alleen. Beschouwt de forensisch geneeskundige het overlijden als natuurlijk, dan vult hijzelf of de behandelend arts de overlijdenspapieren in. Indien de forensisch geneeskundige twijfelt, wordt justitie ingeschakeld. Dit gebeurt ook als de behandelend arts en forensisch geneeskundige al in het begin overtuigd waren van een niet-natuurlijke dood.

Praktische consequenties

Bij casus 1 kan de huisarts adviseren de ogen meteen te sluiten ter voorkoming van het ontstaan van een vertroebeld hoornvlies. Het sluiten van een openstaande mond is wenselijk binnen 1 uur na overlijden. Hetzelfde geldt voor het in rugligging leggen van de reeds overledene. Het ontstaan van lijkvlekken is bij deze handeling niet van belang, gezien de verplaatsbaarheid ervan binnen 24 uren. Het is zinvol om vanaf het begin te zorgen voor een zo laag mogelijke omgevingstemperatuur. In situaties als bij casus 2 is de overledene na een aantal uren meestal toonbaar voor de nabestaanden. De blauwe verkleuring en het uitpuilen van ogen en tong worden met name veroorzaakt door stuwing. Dit trekt weg. Verkleuring ontstaan door lijkvlekken is binnen 24 uur corrigeerbaar door een andere houding van de overledene. Bovendien kan de begrafenisondernemer een deel van eventueel resterende verkleuringen nog met cosmetica verdoezelen. Bij twijfel kan men overleggen met de begrafenisondernemer. Bij casus 3 zijn afwezigheid van hartslag en ademhaling onvoldoende als criteria voor overlijden. Het vaststellen van wijde, lichtstijve en vervormbare pupillen geldt als zeker teken van overlijden. Terzijde zij opgemerkt dat het ontstaan van lijkvlekken bij drenkelingen veel trager verloopt. Naast natuurlijke doodsoorzaken, zoals een acuut myocardinfarct of ernstige hypoglykemie, is een niet-natuurlijke dood bij casus 4 op z'n minst denkbaar. De consequenties van een eventuele niet-natuurlijke dood plaatsen de huisarts voor het lastige dilemma enerzijds te moeten zorgen voor emotioneel ontregelde nabestaanden en anderzijds te moeten voldoen aan de wettelijke voorschriften. 4 Bij deze overledene werd de forensisch geneeskundige ingeschakeld, die besloot tot natuurlijk overlijden. Indien – bij het ontbreken van de overtuiging dat er sprake is van natuurlijke dood – een nader onderzoek plaats moet vinden, verdient het de voorkeur dit te doen in afwezigheid van de nabestaanden. Discrepanties tussen het onderzoek van de schouwend arts (dit kan de huisarts zijn) en de hetero-anamnese kunnen de arts op het spoor zetten van de twijfel, bijvoorbeeld als nabestaanden zeggen dat betrokkene net overleden is, terwijl de postmortale verschijnselen passen bij een dood die al langer moet bestaan. Bij twijfel kan aan de nabestaanden meegedeeld worden dat een collega met meer ervaring komt kijken om de overlijdenspapieren beter te kunnen invullen. Zo kan de term ‘politiearts’ omzeild worden en wordt bovendien vermeden dat de nabestaanden het gevoel hebben verdachte van een misdrijf te zijn. De consequentie voor de nabestaanden is dat men niets mag doen tot na het onderzoek door de forensisch geneeskundige. Ook bij onvoldoende informatie over de identiteit moet contact worden opgenomen met de forensisch geneeskundige.

Dankbetuiging

Met dank aan de heer Th. van Kessel, begrafenisondernemer te Deurne, voor zijn praktische adviezen.