In deze farmacotherapeutische richtlijn zijn de gegevens in de paragrafen ‘Achtergronden’ en ‘Diagnostiek’ voornamelijk ontleend aan bestaande richtlijnen, overzichtsartikelen en leerboeken. Het farmacotherapeutisch beleid is zo veel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (systematische reviews en RCT’s).
Inleiding
Intertrigo of ‘smetten’ is een inflammatoire huidaandoening die is gelokaliseerd in huidplooien. Voorkeursplaatsen zijn de huidplooien onder de borsten, in de liezen en tussen de tenen. De huidaandoening is te herkennen aan (nattend) erytheem in de huidplooien, waarbij soms ook fissuren en erosies voorkomen. Vaak zijn er geen klachten, hoewel jeuk, branderige pijn en een onaangename geur aanwezig kunnen zijn.Noot 1
Achtergronden
Epidemiologie
De incidentie van intertrigo is niet precies bekend. Intertrigo valt in de ICPC-codering onder S88 ‘Contacteczeem/ander eczeem’ en S75.3 ‘Moniliasis/candidiasis’. De incidentie hiervan is in de huisartsenpraktijk respectievelijk 26,4 per 1000 en 5,3 per 1000 patiënten per jaar.Noot 2
Etiologie
Intertrigo wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van wrijving, warmte en vocht. Bevorderende factoren zijn adipositas, overmatige transpiratie, incontinentie, onvoldoende hygiëne en strak zittende kleding. Een secundaire infectie met bacteriën (onder andere Staphylococcus aureus, streptokokken en Corynebacterium minutissimum) of schimmels kan intertrigo verergeren. Het onderscheid tussen ‘primair’ intertrigo en een (secundaire) mycotische of bacteriële infectie in de huidplooi kan lastig zijn.Noot 3
Diagnostiek en differentiaaldiagnose
Intertrigo is te herkennen aan de klinische kenmerken zoals genoemd in de inleiding. Voor de differentiaaldiagnose moet vooral worden gedacht aan een (secundaire) schimmel- of bacteriële infectie. Een schimmelinfectie is waarschijnlijker bij de aanwezigheid van een felrood, scherp begrensd erytheem met randschilfering en satellietlaesies. Een stafylokokken- of streptokokkeninfectie veroorzaakt een crusteuze, pussende en soms riekende felrode laesie. Bij een infectie met C. minutissimum (erythrasma) kan het erytheem bruin van kleur zijn, met een lichte diffuse schilfering. Andere oorzaken van intertrigineus gelokaliseerde huidafwijkingen zijn seborroïsch eczeem (roodheid met dikke, gele en vettige schilfering) en psoriasis inversa (in huidplooien doorgaans geen schilfering, vaak meer verheven, meestal elders ook erupties).
Beleid
Preventie en niet-medicamenteuze adviezenNoot 4
- Vermijd factoren die maceratie van de huid bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving.
- Was de huidplooien eenmaal daags (gebruik bij voorkeur weinig zeep); maak de aangedane huidplooien daarna goed droog.
- Draag bij voorkeur katoenen ondergoed en ruimzittende kleding en verschoon de kleding regelmatig.
- Adviseer bij hevig intertrigo met een sterk nattend aspect vochtige verbanden indien het gebruik van verband praktisch gezien mogelijk is (blijft soms slecht zitten). Hiervoor kan scheurlinnen of Engels pluksel met (kraan)water of fysiologische zoutoplossing worden gebruikt.
Medicamenteuze behandeling
Zie noot 5 voor de onderbouwing van de medicamenteuze mogelijkheden.Noot 5
- Adviseer zinkoxidesmeersel FNA (zinkolie) of zinkoxidevaselinecrème 10% indien het intertrigo niet (meer) sterk nattend is. Na behandeling kunnen de ingedroogde resten met arachideolie worden verwijderd.
- Indien de klachten niet verbeteren of hevige jeuk of pijn op de voorgrond staat, kan gedurende tien dagen hydrocortisoncrème 1% (2 dd dun aanbrengen) worden geprobeerd.
- Bij aanwijzingen voor een schimmelinfectie heeft behandeling met miconazolcrème 2% (2 dd totdat de klachten over zijn of gedurende vier weken) de voorkeur (zie ook NHG-Standaard Dermatomycosen). Bij hevige jeuk of pijn kan hydrocortisoncrème 1% gedurende tien dagen aan de behandeling worden toegevoegd (2 dd dun aanbrengen). Hiervoor kan het combinatiepreparaat met miconazolcrème 2% en hydrocortisoncrème 1% worden voorgeschreven. Ook bij erythrasma wordt behandeling met miconazolcrème aanbevolen (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).
- Bij aanwijzingen voor een streptokokken- of stafylokokkeninfectie (impetiginisatie) wordt fusidinezuurzalf 20 mg/g aanbevolen.
Totstandkoming
De Farmacotherapeutische richtlijn Intertrigo werd ontwikkeld in samenwerking met dr. J.A.H. Eekhof en dr. A. Knuistingh Neven. Op de concepttekst is commentaar geleverd door de volgende referenten: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) en College voor zorgverzekeringen (CVZ). Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In september 2006 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
© 2007 Nederlands Huisartsen Genootschap
Voetnoten
- Noot 1.↲
Voor de beschrijving van de aandoening, de etiologie en de differentiaaldiagnose is gebruikgemaakt van het overzichtsartikel van Janniger en van het leerboek van Van Vloten [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. De term intertrigo wordt in de literatuur niet eenduidig gebruikt. Soms spreekt men van intertrigo door bijvoorbeeld een candida-infectie, andere auteurs pleiten ervoor intertrigo te onderscheiden van andere oorzaken zoals een secundaire schimmelinfectie of erythrasma.
- Noot 2.↲
De incidentiecijfers zijn gebaseerd op getallen uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004].
- Noot 3.↲
In een observationeel onderzoek werden patiënten met zwemmerseczeem gerekruteerd via de huisarts. Bij 58% werd een schimmel gekweekt, bij 10% was er sprake van erythrasma (Corynebacterium minutissimum) en bij 30% kon geen oorzaak worden aangetoond. Hoewel geen specifiek onderzoek naar andere verwekkers zoals stafylokokken, streptokokken of Pseudomonas werd verricht, concluderen de auteurs dat in de groep waarin geen oorzaak werd aangetoond er waarschijnlijk sprake was van ‘primaire intertrigo’. Op klinische gronden is bij zwemmerseczeem een schimmelinfectie moeilijk te onderscheiden van ‘primaire intertrigo’ [Staats 1994, Honig 2003].
- Noot 4.↲
De niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en worden in overzichtsartikelen en leerboeken genoemd [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. Op grond van pathofysiologische overwegingen is het raadzaam factoren die maceratie van de huid bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving, zo veel mogelijk te vermijden. Eenmaal per dag wassen is voldoende (bij voorkeur weinig zeep gebruiken); de aangedane huidplooien daarna goed droog maken. Gebruik van (talk)poeder of föhnen van de huid om de huid te drogen wordt niet aanbevolen [LEVV 2004].
- Noot 5.↲
Indifferente middelen (zinkoxidevaselinecrème, zinkoxidesmeersel (zinkolie). Er is geen goed opgezet onderzoek naar de effectiviteit van indifferente huidmiddelen gevonden. Op grond van klinische ervaring wordt bij intertrigo vaak zinkolie of -crème geadviseerd. Mogelijk heeft de olie of crème een beschermende en indrogende werking. Zinkolie kan vlekken op de kleding geven die moeilijk te verwijderen zijn. Lokale corticosteroïden (hydrocortisoncrème). In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek onder 83 patiënten met intertrigo (voornamelijk gelokaliseerd in de liezen en onder de borsten) in de huisartsenpraktijk werd de behandeling met hydrocortisoncrème 1% vergeleken met die met een combinatie van hydrocortisoncrème 1% en miconazolcrème 2%. De mate van jeuk, roodheid en vochtigheid van de plekken werd zowel door de patiënten als door de onderzoekers gescoord. Er werd gestreefd naar een vervolgcontact na zeven en veertien dagen. Van 78 patiënten werden de gegevens geanalyseerd, waarbij moet worden opgemerkt dat het interval tussen de vervolgcontacten een grote variatie vertoonde (drie tot veertig dagen). In beide groepen namen de jeuk en roodheid na veertien dagen met meer dan de helft af. Een significant verschil tussen beide behandelgroepen werd niet gevonden [Hedley 1990]. Onderzoek waarin een lokaal corticosteroïd werd vergeleken met placebo of met een indifferent middel werd niet gevonden. Lokale imidazolderivaten (miconazolcrème). In het hierboven beschreven onderzoek is wel de werkzaamheid van miconazol in combinatie met hydrocortisoncrème 1% bij intertrigo bestudeerd, maar werd miconazol niet vergeleken met een indifferent middel. Goed opgezet onderzoek naar het effect van imidazolderivaten bij intertrigo is niet gevonden. Wanneer men primair of secundair aan een infectie met een mycose denkt, wordt een imidazol aanbevolen. Voor de onderbouwing van de effectiviteit bij dermatomycosen in het algemeen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Dermatomycosen [De Kock 1997]. Lokale antimicrobiële middelen (fusidinezuurzalf). Bij het vermoeden van een (secundaire) bacteriële infectie met stafylokokken of streptokokken (impetiginisatie) wordt fusidinezuur aanbevolen (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties) [Boukes 1998].
Literatuur
- 1.Boukes FS, Van der Burgh JJ, Nijman FC, Sampers GMHA, Simon B, Romeijnders ACM, et al. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Huisarts Wet 1998;41:427-37.
- 2.De Kock CA, Duyvendak RJP, Jaspar AHJ, Krol SJ, Van Hoeve JAC, Romeijnders ACM, et al. NHG-Standaard Dermatomycosen. Huisarts Wet 1997;40:541-52.
- 3.Hedley K, Tooley P, Williams H. Problems with clinical trials in general practice – a double-blind comparison of cream containing miconazole and hydrocortisone with hydrocortisone alone in the treatment of intertrigo. Br J Clin Pract 1990;44:131-5.
- 4.Honig PJ, Frieden IJ, Kim HJ, Yan AC. Streptococcal intertrigo: an underrecognized condition in children. Pediatrics 2003;112:1427-9.
- 5.Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, Reich A. Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician 2005;72:833-8.
- 6.LEVV/NIVEL/NVDVV. Smetten (intertrigo), preventie en behandeling. Landelijke richtlijn verpleging en verzorging. Utrecht: Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, 2004.
- 7.Staats CC, Vermeer BJ, Korstanje MJ. Zwemmerseczeem: intertrigo, erythrasma of een infectie met een gist of schimmel? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2343-5.
- 8.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
- 9.Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
