NHG-Standaard Acute keelpijn (derde herziening)

Belangrijkste wijzigingen

De indicatie voor een tiendaagse smalspectrumpenicillinekuur bij specifieke groepen is vervallen, omdat het onduidelijk is wat de klinische relevantie is van ‘eradicatie van de streptokok’ (dat als behandeldoel in de vorige standaard werd genoemd) en preventie van overdracht van een streptokok al na enkele dagen gebruik van penicilline wordt bereikt.
De keuze van het antibioticum bij een peritonsillair infiltraat is veranderd: het eerstekeusantibioticum is amoxicilline/clavulaanzuur in plaats van smalspectrumpenicilline.
Epiglottitis als zeldzame en levensbedreigende oorzaak van acute keelpijn heeft een meer prominente plaats gekregen; adequate diagnostiek kan de herkenning ervan bevorderen.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Kernboodschappen

Een keelontsteking heeft over het algemeen een gunstig natuurlijk beloop met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen. Bij de meeste patiënten volstaat het geven van voorlichting in combinatie met adequate pijnstilling.
Aanvullend onderzoek ter opsporing van streptokokken uit groep A wordt afgeraden, evenals een CRP-bepaling.
Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij een patiënt met een faryngotonsillitis, wanneer de patiënt ernstig ziek is en kan worden overwogen bij een patiënt met een verhoogd risico op complicaties. Een smalspectrumpenicilline is dan de eerste keus.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kan de huisarts delegeren aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin is vastgelegd in welke situaties zij de huisarts moeten raadplegen en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Evenmin bevatten standaarden gedetailleerde aanwijzingen over de beoordeling van het spoedeisende karakter van een hulpvraag als de patiënt zich telefonisch meldt bij de triagist tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten of bij de praktijkassistente tijdens praktijkuren. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in de NHG-TriageWijzer. Ook bij telefonische spoedbeoordeling geldt dat de huisarts verantwoordelijk blijft en moet toezien op de kwaliteit.

Inleiding

De NHG-Standaard Acute keelpijnacute keelpijn geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij keelpijnkeelpijn die korter dan veertien dagen bestaat en waarbij een infectieuze oorzaak wordt verondersteld. Voor keelpijn bij een subacute thyreoïditis wordt verwezen naar de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen. Keelpijn ten gevolge van verkeerde gewoonten zoals keelschrapen, het inademen van droge lucht of roken blijft buiten beschouwing, evenals andere keelklachten, zoals globusgevoel of kriebelhoest en keelklachten door traumata, corpora aliena, prikkelende stoffen, postnasal drip en gerefereerde keelpijn bij myocardinfarct.

Achtergronden

Begrippen

Faryngitis: een infectie van de keel.

Tonsillitis: een infectie van het slijmvlies en parenchym van de keelamandelen. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een faryngitis. Het onderscheid tussen beide is zowel klinisch als in de literatuur niet altijd duidelijk. Vaak spreekt men van acute faryngotonsillitis.

Peritonsillair infiltraat: een infiltraat van en rondom de tonsillen. Er is geen specifiek kenmerk bij anamnese of lichamelijk onderzoek dat een infiltraat differentieert van een abces.1 Een infiltraat gaat vooraf aan abcedering en komt dan ook vaker voor dan een abces. Ook na een tonsillectomie kan een infiltraat ontstaan op de plaats van de tonsil.2

Epidemiologie

Acute keelpijn komt veel voor, maar slechts een minderheid van de patiënten met keelpijn consulteert daarvoor de huisarts.3 De incidentie in de huisartsenpraktijk is ongeveer 50 per 1000 patiëntjaren.4 Dit betekent dat een huisarts met een normpraktijk gemiddeld 2 maal per week een patiënt met keelpijn ziet.

De incidentie van een peritonsillair abces is ongeveer 0,2% van alle consulten voor acute keelpijn. Waarschijnlijk wordt bij de meeste patiënten met een abces dat abces geconstateerd bij het eerste consult in verband met acute keelpijn.5 Andere complicaties of co-infecties zoals sinusitis en otitis media acuta komen voor bij ongeveer 1% van de patiënten met keelpijn in de huisartsenpraktijk.6

Niet-purulente complicaties van een faryngotonsillitis veroorzaakt door een groep-A-streptokokstreptokok, zoals glomerulonefritis en acuut reuma, zijn zeer zeldzaam in Nederland.7

Hoewel er weinig epidemiologische gegevens zijn, lijkt epiglottitis zelden voor te komen.4

Pathogenese

De oorzaak van een keelontsteking betreft vermoedelijk meestal een verkoudheidsvirus en minder vaak een bacterie. Ongeveer 2% van de consulten wegens acute keelpijn betreft mononucleosis infectiosa, veroorzaakt door het epstein-barrvirus.

Bacteriën die gedetecteerd worden bij een acute faryngotonsillitis zijn onder andere: bètahemolytische streptokokken uit groep A, C of G, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, enterobacteriën, Staphylococcus aureus en Moraxella catarrhalis. Ook Candida albicans is soms de oorzaak van acute keelpijn.8 Bij een streptokokkeninfectie blijkt het in eenderde van de gevallen te gaan om andere streptokokkengroep-A-streptokokken (groep B, C, D en G) dan die van groep A.8 Naar groep-A-streptokokkengroep-A-streptokokken (GASGAS ) is veel onderzoek verricht vanwege complicaties, zoals acuut reuma, glomerulonefritis en roodvonk. Aangezien in de Westerse wereld acuut reuma en glomerulonefritis bijna niet meer voorkomen en de ernst van roodvonk is afgenomen, is identificatie van GAS bij acute keelpijn in de huisartsenpraktijk niet zinvol.7

De betekenis van bacteriën die worden gedetecteerd op de tonsil bij de pathogenese van acute keelpijn is niet geheel duidelijk. Zo komen bij patiënten met en zonder keelpijn dezelfde bacteriën op de tonsil voor.9

Omdat de bacteriën die worden gedetecteerd bij een peritonsillair abces verschillen van die bij acute keelpijn, heeft dit gevolgen heeft voor de antibioticakeuze. Bij een abces worden vaker anaeroben (waaronder Fusobacterium necrophorum) en bacteriën uit de streptococcusmillerigroep gedetecteerd.10

Na oraal genitaal contact kunnen herpesvirussen, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans en Chlamydia trachomatis keelpijn veroorzaken. Een acute hiv-infectie kan ook met keelpijn gepaard gaan.

Vanouds wordt verondersteld dat een abces ontstaat vanuit een ontstoken tonsil. Een alternatieve hypothese is een ontsteking van de (speeksel)kliertjes van Weber, die zich bevinden in de peritonsillaire ruimte aan de bovenpool van de tonsil.2

Roken, een leeftijd tussen 21 en 40 jaar en het mannelijk geslacht zijn predisponerende factoren voor een abces.11

Acute epiglottitis wordt meestal veroorzaakt door een bacterie, waarvan de Haemophilus influenzae type b (Hib) de beruchtste is. Infecties met andere bacteriën, zoals streptokokken, hebben een trager beloop, beperken zich niet tot de epiglottis en geven minder risico van luchtwegafsluiting. Ook virussen en, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, Candida albicans en Mycobacterium tuberculosis kunnen een epiglottitis veroorzaken. Sinds de landelijke invoering van de Hib-vaccinatie van kinderen is de incidentie van epiglottitis afgenomen en wordt epiglottitis relatief vaker bij volwassenen gediagnosticeerd.

Beloop en complicaties

Evenals de meeste virale keelinfecties heeft een bacteriële keelontsteking meestal een gunstig beloop met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen.12

Purulente complicaties zijn peritonsillair infiltraat en abces, otitis media en sinusitis. Het voorkómen van purulente complicaties bij alle patiënten met acute keelpijn door een antibioticum is weinig zinvol. Het number needed to treat (NNT) om met een antibioticum één abces extra te voorkomen bij patiënten met acute keelpijn die op het spreekuur komen in vergelijking met afwachtend beleid, is groter dan 150.13 Het NNT om otitis media acuta en sinusitis te voorkomen ligt nog hoger en bovendien genezen beide aandoeningen in principe vanzelf.13

Antibiotica kunnen soms de ontwikkeling van een abces uit een peritonsillair infiltraat voorkomen.14 Een peritonsillair abces vereist vaak chirurgisch ingrijpen en geneest daarna doorgaans restloos. Zeldzame complicaties van een abces zijn luchtwegobstructie, ruptuur gevolgd door een aspiratiepneumonie en uitbreiding in de omgeving met als gevolg mediastinitis, diepehalsflegmone, erosie van de halsslagaders (met als gevolg bloeding of sepsis) of vena jugularis trombose (lemierresyndroom6).

Bij acute keelpijn kunnen lymfeklieren soms ook zelf geïnfecteerd worden door bacteriën, meestal door een stafylokok of streptokok (lymfadenitis colli).

Niet-purulente complicaties van GAS zijn roodvonk (scarlatina), acuut reumaacuut reuma en glomerulonefritisglomerulonefritis.7 Preventie van niet-purulente complicaties door een antibioticum is niet zinvol bij acute keelpijn omdat roodvonk geen ernstige ziekte meer is en acuut reuma en glomerulonefritis in westerse landen zo weinig voorkomen dat de kans dat een antibioticum een dergelijke complicatie voorkomt ongeveer even groot is als de kans op een ernstige anafylactische reactie op het antibioticum.13

Uit onderzoek blijkt dat behandeling van acute keelpijn met antibiotica de gemiddelde klachtenduur met ongeveer een halve dag bekort.13 Dit beperkte voordeel in relatie tot de nadelen van antibiotica, zoals bijwerkingen, resistentievorming en medicalisering, maakt dat antibiotica niet worden geadviseerd bij de meeste patiënten met acute keelpijn.13 Antibiotica zijn wel aangewezen bij patiënten met een infiltraat en bij patiënten met een faryngotonsillitis die ernstig ziek zijn; antibiotica kunnen worden overwogen bij patiënten met een faryngotonsillitis die een verhoogd risico op complicaties hebben. Deze patiëntengroepen zijn geëxcludeerd bij onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica, maar aangenomen wordt dat antibiotica bij hen effectiever zijn.13

Mononucleosis infectiosa mononucleosis infectiosa is een doorgaans mild verlopende ziekte, veroorzaaktPfeiffer door het epstein-barrvirusepstein-barrvirus (EBVEBV ), die vanzelf geneest.15 Slechts in een kleine minderheid van de gevallen treedt een langdurig beloop op, waarbij moeheid op de voorgrond staat. In 5 tot 10% van de gevallen ontstaat icterus; vaker bestaan asymptomatische leverfunctiestoornissen. Er is geen verband tussen de ernst van de ziekteverschijnselen en de mate van de leverfunctiestoornissen. Leverfunctiestoornissen herstellen spontaan na 5 tot 6 weken.

In het beloop van een epiglottitis kan door zwelling van de epiglottis een acute hoge luchtwegobstructie optreden. Dit is een levensbedreigende complicatie die snel en onverwacht kan ontstaan.

Richtlijnen diagnostiek

Kader 1 ABCDE-systematiek bij acute keelpijn

De huisarts vormt zich eerst een indruk over de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Bij acute keelpijn zijn uit de categorie A (airway) vooral relevant: onrust (angst), speeksel niet kunnen inslikken (kwijlen), blauw zien, ernstige benauwdheid (dyspneu) en hoorbare ademhaling (stridor). Uit categorie B (breathing) betreft dat vooral: schouders optrekken bij het ademen (gebruik hulpademhalingsspieren), neusvleugelen. Bij kinderen betreft het: intrekkingen van de borstkas bij ademen of een rustig kind na kortademigheid. Deze symptomen kunnen bij acute keelpijn duiden op een dreigende hogeluchtwegobstructie. Ook een ‘driepoothouding’ waarbij de patiënt iets voorovergebogen zit met de tong uit de open mond, zodat het speeksel naar buiten kan lopen, soms op beide armen steunend, kan daarop wijzen (bijvoorbeeld bij een epiglottitis). De stridor bij een hoge luchtwegobstructie is inspiratoir.

Zuigelingen en jonge kinderen klagen niet vaak over keelpijn. Bij hen kan een keelontsteking zich uiten als koorts, malaise, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en, bij zuigelingen, slecht drinken (zie de NHG-Standaard Kinderen met koorts).

Anamnese

Informeer bij een (telefonisch) consult over keelpijn naar de volgende aspecten om de diagnose te bevestigen en de ernst van het ziektebeeld in te schatten:16,17

de duur van de klachten en het beloop;
koorts en mate van ziekzijn;
eenzijdigheid (pijn), uitstraling naar één oor;
slikklachten, kwijlen, veranderd stemgeluid en problemen met openen van de mond;
dyspneu, stridor (inspiratoir gierend, sissend, raspend of piepend geluid);
orogenitaal contact (indien daartoe aanleiding is).

Ga na of er sprake is van een verhoogd risico op complicaties keelpijn verhoogd risico op complicaties , zoals mogelijk bij:

gebruik van weerstandverminderende medicatie, zoals orale corticosteroïden, cytostatica, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica en immunosuppressiva;
hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen;
recente chemo- of radiotherapie, maligniteiten (cave leukemie);
immuunstoornissen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, intraveneus drugsgebruik, (functionele) asplenie;
diabetes mellitus;
acuut reuma in de voorgeschiedenis.

Ga na wat de patiënt zelf heeft gedaan (pijnstilling?) en wat de verwachting van de patiënt is over het beloop en de eventuele wens tot behandeling met antibiotica.

De patiënt wordt in elk geval gezien voor lichamelijk onderzoek als er sprake is van:

een zieke of angstige patiënt, benauwdheid, stridor, kwijlen, niet kunnen slikken, moeilijk kunnen openen van de mond of bij eenzijdige klachten;
een verhoogd risico op complicaties.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts let op de mate van ziekzijn en op beperkingen bij het openen van de mond en onderzoekt de mond en de keel eerst door bij goed licht de patiënt ‘a’ te laten zeggen. Alleen als daarmee onvoldoende zicht is op de tonsillen kan voorzichtig een spatel gebruikt worden.

Bij een epiglottitis kan manipulatie door een te diep geplaatste spatel gevaarlijk zijn doordat de gezwollen epiglottis plots de luchtweg afsluit. Dit is vooral het geval bij kinderen, door een andere anatomie of door het opwekken van de braakreflex.18

Verricht daarom bij kinderen met een typische anamnese voor een vermoeden van epiglottitis (zie Evaluatie) geen onderzoek met spatel. Dit geldt ook bij een duidelijk vermoeden van hogeluchtwegobstructie (zie [kader 1]) bij keelpijn. In beide gevallen geldt bij kinderen dat de indicatie voor spoedverwijzing al is gesteld en dat verder onderzoek met spatel geen aanvullende waarde heeft en gevaarlijk kan zijn. 18 Bij volwassenen kan wel voorzichtig een spatel gebruikt worden als bij ‘a’ zeggen onvoldoende zicht op de tonsillen is.

Beoordeel in de mond en keel:

plaats, uitgebreidheid en symmetrie van roodheid, zwelling (eenzijdigheid past bij een infiltraat of abces) en exsudaat op tonsillen of farynxwand (een exsudaat differentieert niet tussen virale of bacteriële oorzaak van de ontsteking);
erosies of ulceraties in de orofarynx (past bij een immuunstoornis, aften of methotrexaatintoxicatie; zelden een maligniteit);
verplaatsing van de farynxboog en/of palatum molle en/of tonsil naar mediaal/onder en/of van de uvula naar de niet-aangedane zijde.

Beoordeel verder:

de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij een bacteriële oorzaak; in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa; eenzijdig vergrote lymfklieren passen bij een infiltraat/abces of bij lymfadenitis colli die zich vaak presenteert als een grotere pijnlijke lymfklier met daarboven een rode warme huid);
de huid (exantheem kan passen bij roodvonk).

Aanvullend onderzoek

Bij een patiënt met keelpijn die na twee weken niet vermindert of bij een patiënt die terugkomt omdat de klachten na tien dagen niet verminderen bij het bestaan van forse klierzwelling, erosies of ulceraties of bij een patiënt die terugkomt omdat de klachten na één week verergeren: verricht een leukocytentelling en -differentiatie om een immuunstoornis of leukemie uit te sluiten en serologisch onderzoek naar het epstein-barrvirus (EBV-serologie) om een mogelijke verklaring te vinden.

De gouden standaard voor het vaststellen van mononucleosis infectiosa is EBV-serologie. Dat is pas zinvol vanaf de tweede ziekteweek omdat een vroegere bepaling vaak fout-negatief is. Bepaal dan zowel het IgG als het IgM.15 De uitslag van dit onderzoek duurt minimaal enkele dagen.

Als de patiënt om dit onderzoek vraagt, is exploratie van dit verzoek en voorlichting zinvol om onnodig bloedonderzoek te voorkomen. Redenen om af te zien van dit onderzoek zijn het ontbreken van therapeutische consequenties bij een positieve uitslag en het ontbreken van een verklaring van de klachten bij een negatieve uitslag; ook andere virussen kunnen immers soortgelijke beelden geven. Daarnaast kunnen er kosten voor de patiënt zijn. Daartegenover staan geruststelling bij een positieve uitslag, bijvoorbeeld in geval van langer bestaande grote klierzwellingen of het kunnen geven van een verklaring voor een langdurig beloop (dat slechts bij een kleine minderheid voorkomt).15

Een leukocytentelling en differentiatie waarbij &lt 10% atypische lymfocyten worden gevonden, kan mononucleosis infectiosa met redelijke betrouwbaarheid uitsluiten. De uitslag van dit onderzoek kan dezelfde dag bekend zijn.15

Een keelkweek, bepaling van de antistreptolysinetiterantistreptolysinetiter (ASTAST), een GAS-antigeendetectietest (‘strepteststreptest bij keelpijn’) of een CRPCRP C-reacive proteine -bepalingCRP-bepaling worden afgeraden omdat de uitslag van de test het beleid niet beïnvloedt.19,20

Evaluatie

De huisarts maakt onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige vormen van keelontsteking.

Er is sprake van een ernstige vorm van een keelontsteking bij:

een faryngotonsillitis faryngotonsillitis bij een patiënt die als ernstig ziek wordt beoordeeld, zoals bij forse algemene ziekteverschijnselen, een abnormaal beloop van de ziekte en/of een combinatie van ernstige klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek (zoals problemen bij openen mond en kwijlen);16
een vermoeden van een peritonsillair infiltraat peritonsillair infiltraat: bij eenzijdige symptomen, zoals een afwijkende stand van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula naar de gezonde kant of verplaatsing van de tonsil naar onder en mediaan door zwelling, al dan niet gepaard met pijn uitstralend naar het ipsilaterale oor, bij ernstige slikklachten, kwijlen door slikproblemen, het niet kunnen openen van de mond, vergroting van lymfeklieren in de hals en stemverandering. Hoewel het niet kunnen openen van de mond en deviatie van de uvula vaker voorkomt bij een abces is er geen specifiek kenmerk bij anamnese en lichamelijk onderzoek dat differentieert tussen abcesperitonsillair abces en infiltraat;1
een lymfadenitis colli lymfadenitis colli: een zeldzame bacteriële ontsteking van lymfeklieren als gevolg van een faryngotonsillitis, die vrijwel alleen voorkomt bij kinderen van één tot vier jaar, gekenmerkt door een meestal enkelzijdige grote pijnlijke lymfeklier met daarboven een rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden;
een vermoeden van epiglottitis epiglottitis : bij een patiënt met koorts, keelpijn en een typische anamnese zoals acute, snel progressieve pijn, pijn bij slikken, een veranderde stem, kwijlen of bij een minder typische anamnese als er een discrepantie bestaat tussen de ernst van de klachten en weinig afwijkende bevindingen bij keelonderzoek (waardoor het vermoeden van epiglottitis wordt versterkt). Ook bij signalen van hogeluchtwegobstructie (zie [kader 1]) bij een patiënt met keelpijn. Pijn bij palpatie van de larynx en opgezette lymfeklieren passen bij een epiglottitis. Bij kinderen is het klassieke beeld van een oedemateuze epiglottis een kersrode zwelling, hetgeen de diagnose epiglottitis zeker maakt. Bij volwassenen kan men de epiglottis niet zien. Het gevoel iets te moeten wegschrapen kan wijzen op een gezwollen epiglottis.

In alle andere gevallen is sprake van een niet-ernstige vorm van een keelontsteking. Meestal zal dat een ongecompliceerde faryngotonsillitis betreffen. Daarbij stelt de huisarts vast of er sprake is van een verhoogd risico op complicaties: zie Anamnese.16

Na aanvullend onderzoek kunnen de volgende aandoeningen blijken:

mononucleosis infectiosa bij patiënten (meestal adolescenten) met keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren in de hele halsregio die langer dan zeven dagen duurt. Er is vaak een exsudaat op beide tonsillen. De aandoening kan gepaard gaan met een vergrote milt en lever en met icterus;
een infectie bij een immuunstoornis door geneesmiddelgebruik, zoals thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica, oncolytica, methotrexaat of door leukemie, zoals bij keelpijn langer dan twee weken in combinatie met klierzwellingen of erosies of ulceraties in de orofarynx en afwijkende leukocytentelling en differentiatie. Agranulocytose kan een faryngotonsillitis veroorzaken zonder klierzwellingen.

Minder vaak of zelden voorkomende oorzaken van keelpijn zijn een:21

soa, zoals chlamydia, herpes, candida, gonorroe of hiv bij een voor soa passende anamnese: zie de NHG-Standaard Het soa-consult;
candida-faryngitis candida-faryngitis. Een candidafaryngitis kan pijn of een branderig gevoel geven, maar ook pijnloos zijn. Het klassieke beeld van spruw kenmerkt zich door een kaasachtig of wit exsudaat dat niet weggeveegd kan worden (denk aan gebruik van inhalatiecorticosteroïden). Een candidafaryngitis kan zich ook presenteren als (roze)rode plekken. Een candidafaryngitis kan gepaard gaan met laryngitis, gekenmerkt door heesheid;22
subacute thyreoïditis bij pijn in de schildklierregio gepaard met tekenen van hyperthyreoïdie;
angina van Plaut-Vincent Plaut-Vincent bij een unilaterale tonsillitis met necrose, ulceratie en vuilgrijs beslag) of een necrotiserende gingivitis (door anaerobe bacteriën);
difterie difterie bij ongevaccineerden met een taai grijs beslag op de tonsillen;
aften aften bij drie tot vier millimeter grote grijswitte of dikke gele zweertjes met een rode ontstoken rand, vaak aan de binnenkant van de lippen, wangen of onder de tong.

Het typische beeld van roodvonk roodvonk is een rode, niet-jeukende uitslag die op de tweede dag ontstaat op de borst (ruw aanvoelende rode puntjes op een rode achtergrond) en die zich daarna over het hele lichaam verspreidt, behalve rondom de mond en de aanwezigheid van een ‘frambozentong’ (drie dagen na aanvang van het ziekzijn).

Richtlijnen beleid

Kader 2 Spoedhandelen bij (een vermoeden van) epiglottitis met een snel progressief beloop of een dreigende hogeluchtwegobstructie

Verwijs de patiënt met keelpijn als bij de ABCDE-triage een bedreiging van de vitale functies wordt geconstateerd of met (een vermoeden van) een epiglottitis met een snel progressief beloop met spoed per ambulance. Ga tot (naald)coniotomie over op het moment dat een patiënt met een (vermoeden van) epiglottitis en duidelijke tekenen van hogeluchtwegobstructie en cyanose buiten bewustzijn raakt.23Zie afbeelding coniotomie in noot 23.

Een eerdere tonsillectomie beïnvloedt het beleid bij acute keelpijn niet.24 Evenmin heeft de aanwezigheid van roodvonk consequenties voor het beleid.

Voorlichting

Bij een niet-ernstige keelontsteking zonder verhoogd risico op complicaties legt de huisarts uit dat keelpijn meestal een hinderlijke maar onschuldige klacht is die vanzelf binnen zeven tot tien dagen overgaat. Behandeling is gericht op symptoomverlichting door niet-medicamenteuze adviezen en pijnbestrijding. Het geven van een antibioticum wordt afgeraden.

Goede voorlichting is belangrijk omdat veel patiënten, bij wie de indicatie voor een antibioticum ontbreekt, zonder een antibioticumvoorschrift tevreden zijn, mits zij goede informatie ontvangen en gerustgesteld worden.25 Ook het exploreren van de wens van de patiënt ten aanzien van antibiotica is belangrijk omdat de perceptie van huisartsen ten aanzien van de verwachting van de patiënt om een antibioticum te ontvangen een belangrijke rol speelt in het daadwerkelijk voorschrijven van een antibioticum.26

Daarbij is de volgende informatie relevant:

het is niet mogelijk op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak van een keelontsteking. Dit onderscheid is bovendien niet van belang: bij een virusinfectie, die in de meeste gevallen de oorzaak is van acute keelpijn, hebben antibiotica geen zin, maar ook bij een bacteriële oorzaak geneest acute keelpijn vrijwel altijd spontaan;
antibiotica verminderen de duur van de klachten met gemiddeld slechts een halve dag13 en hebben als nadeel het risico op bijwerkingen, allergische reacties en toenemende resistentievorming (waardoor het middel in de toekomst niet meer gebruikt kan worden). Complicaties van keelontstekingen zijn zeldzaam en antibiotica hebben nauwelijks invloed op het voorkómen daarvan;
de pijn kan goed worden bestreden met niet-medicamenteuze adviezen of pijnstillers.

Adviseer opnieuw contact op te nemen als de keelpijn langer dan tien dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt.

Leg bij roodvonk uit dat het beloop meestal gunstig is en complicaties zeldzaam zijn. Voor individuele gevallen van roodvonk geldt geen meldingsplicht. Kinderen mogen naar school of kinderdagverblijf en profylaxe voor contacten is niet nodig. Meerdere gevallen van keelpijn of roodvonk bij patiënten in een (semi-)gesloten gemeenschap meldt de huisarts aan de GGD (verplicht als de huisarts betrokken is bij de zorg in een woon- of zorginstelling). De huisarts overlegt over eventuele behandeling met de GGD.27

Geef bij (vermoeden van) mononucleosis infectiosa voorlichting over het in de regel gunstige natuurlijke beloop. Een symptomatische infectie komt slechts zelden tegelijkertijd voor bij gezinsleden en bijzondere hygiënische maatregelen zijn niet nodig. Er zijn geen therapeutische mogelijkheden om het herstel te bekorten. Extra bedrust helpt niet. Adviseer de dagelijkse activiteiten (school, werk) zoveel mogelijk te continueren.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over acute keelpijn op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Regelmatig iets drinken zoals koud water, of op iets zuigen kan de klachten mogelijk verlichten, maar het effect op de ernst van keelpijn of de ziekteduur is niet aangetoond.28

Medicamenteuze behandeling

Zelfzorgmiddelen

Adviseer indien de patiënt behoefte heeft aan pijnstilling om deze op vaste tijden en voldoende hoog gedoseerd te gebruiken. Paracetamol heeft de voorkeur boven NSAID’s. Zie de NHG-Standaard Pijn.

Er zijn vrij verkrijgbare zuig- of smelttabletten met geneesmiddelen beschikbaar en van vele is een effect aangetoond bij acute keelpijn, maar niet bekend is of dat effect groter is dan het gebruik van niet-medicamenteuze adviezen gecombineerd met pijnstilling door paracetamol (of een NSAID). Waarschijnlijk berust een deel van het effect op het zuigen alleen. Zuigtabletten met een NSAID hebben nadelen en worden niet geadviseerd.29

Antibiotica (algemeen)

Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij een faryngotonsillitis bij een patiënt die niet ernstig ziek is en bij een faryngotonsillitis zonder een verhoogd risico op complicaties. Het gebruik van antibiotica bij acute keelpijn in Nederland is te hoog en kan waarschijnlijk worden gehalveerd. Soms wordt ten onrechte breedspectrumpenicilline zoals amoxicilline voorgeschreven in plaats van een smalspectrumpenicillinesmalspectrumpenicilline.30

Breedspectrumpenicillines geven in geval van mononucleosis infectiosa bijna altijd een exantheem. Dat berust echter meestal niet op een penicillineallergie. Bij gebruik van smalspectrumpenicillinesmalspectrumpenicillinekuur in geval van mononucleosis infectiosa komt een exantheem bijna niet voor. Als het toch ontstaat, is de kans op een penicillineallergie veel groter.15

Het feit dat patiënten bekend zijn met een indicatie voor endocarditisprofylaxe of een gewrichtsprothese beïnvloedt het beleid bij acute keelpijn niet.31

Patiënten die acuut reuma doormaakten krijgen gedurende vijf tot twintig jaar profylactisch continu antibiotica omdat bij een nieuwe infectie met GAS een hoog risico bestaat op een recidief van acuut reuma, waarbij bestaande reumatische afwijkingen verergeren. De duur van dat antibioticagebruik is afhankelijk van onder andere de leeftijd waarop het acuut reuma optrad en het aangedane orgaan. Het beleid na deze periode van antibiotische profylaxe dient te worden afgestemd met de behandelend specialist.

Antibiotica bij een faryngotonsillitis

Geef een antibioticum:

wanneer de patiënt ernstig ziek is (zie Evaluatie);
op advies van de GGD (zelden bij roodvonkclusters in een semigesloten gemeenschap).27

Overweeg een antibioticum bij een patiënt met een verhoogd risico op complicaties (zie Anamnese).

doorslaggevend hierbij zijn de aard en ernst van een immuunstoornis, de mate van ziekzijn, de algemene conditie en leeftijd, het beloop zonder antibiotica in het verleden van soortgelijke infecties en de duur van gebruik of de dosis van immunosuppressieve medicatie;16
stem het beleid bij patiënten die ernstig immuungecompromitteerd zijn af met eventuele medebehandelaars (keuze en duur van het antibioticum);32
overleg het beleid met de internist bij een patiënt met acuut reuma in de voorgeschiedenis die geen continue antibiotische preventie meer gebruikt.7

Geef als antibioticum:33,34

feneticillinefeneticilline of fenoxymethylpenicillinefenoxymethylpenicilline gedurende 7 dagen;32,35 bij volwassenen en bij kinderen vanaf 10 jaar 3 dd 500 mg, bij kinderen van 2 tot 10 jaar 3 dd 250 mg, bij kinderen jonger dan 2 jaar 3 dd 125 mg;
in geval van penicillineallergie: azitromycineazitromycine gedurende 3 dagen; bij volwassenen 1 dd 500 mg, bij kinderen 1 dd 10 tot 20 mg/kg lichaamsgewicht met als maximum 500 mg/dag;34 geef bij zwangerschap of borstvoeding in plaats van azitromycine: erytromycineerytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.

Bij noodzaak tot antibioticumwissel (zie Controle en verwijzing):

vervang feneticilline door amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7 dagen; volwassenen 3 dd 500/125 mg, kinderen 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses met als maximum 3 dd 500/125 mg;
indien in geval van een penicillineallergie gestart was met azitromycine: overleg met de kno-arts over het beleid (antibioticumkeuze en noodzaak kweek door punctie);34

Antibiotica bij een vermoeden van een peritonsillair infiltraat en bij een lymfadenitis colli

Bij een vermoeden van een peritonsillair infiltraat kan de huisarts zelf starten met een antibioticum, tenzij de patiënt ernstig ziek is, niet kan slikken of bekend is met verminderde weerstand. Verwijs de patiënt dan naar de kno-arts. Als een antibioticum wordt voorgeschreven, controleer dan frequent. In praktijk kan het voorkomen dat bij een abces met antibiotica wordt gestart. Door frequente controle zal dan duidelijk worden of het antibioticum effectief is of dat verwijzen wegens een vermoeden van een abces nodig is.

Bij een lymfadenitis colli kan de huisarts zelf starten met een antibioticum, tenzij er aanwijzingen zijn voor abcedering of de patiënt ernstig ziek is.

Geef als antibioticum bij een vermoeden van een infiltraat14en bij lymfadenitis colli:

amoxicilline/clavulaanzuuramoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7 dagen: volwassenen 3 dd 500/125 mg; kinderen 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses, met als maximum 3 dd 500/125 mg;
bij penicillineallergie: overleg met de kno-arts over het beleid (antibioticumkeuze en noodzaak kweek door punctie);
controleer de patiënt de volgende dag en in elk geval nogmaals de dag daarna (zie Controle en verwijzing) en informeer zo nodig de huisartsenpost.

Corticosteroïden

Orale corticosteroïden in combinatie met antibiotica worden niet geadviseerd bij acute keelpijn, omdat het effect onvoldoende is aangetoond.36

Antimycotica en candidafaryngitis

Ga bij een candidafaryngitis na of een onderliggende oorzaak aanwezig is zoals bijwerkingen van immunomodulerende medicijnen (vooral inhalatiecorticosteroïden, biologicals of DMARD’s), verminderde weerstand (zoals primaire antilichaamdeficiëntie of hiv-besmetting) of orogenitaal contact.
Ga bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden na of de inhalatie-instructies (vooral mondspoelen) goed worden opgevolgd of dat inhalatie met een voorzetkamer is aangewezen; overweeg, als dat geen effect heeft, of de dosis verlaagd kan worden. Behandel zo nodig met een oraal antimycoticum (zie de NHG-FTR Candidiasis (oraal)).
Als de candida faryngitis niet reageert op behandeling of recidiveert, is nader onderzoek naar een onderliggende oorzaak aangewezen door een specialist.37

Controle en verwijzing

Controles zijn geïndiceerd bij:

een faryngotonsillitis waarbij een antibioticum werd voorgeschreven:
een vermoeden van een peritonsillair infiltraat waarbij een antibioticum werd voorgeschreven:

Adviseer de overige patiënten om terug te komen als de klachten sterk verergeren of tien dagen na het ontstaan niet verminderd zijn. Heroverweeg dan de diagnose; het beleid is in principe conform het eerste consult. Dat betekent dat bij een niet-ernstige oorzaak van acute keelpijn kan worden afgewacht; verricht echter aanvullend onderzoek (leukocytentelling en -differentiatie en EBV-serologie) als de klachten:

verergeren een week na het ontstaan;
niet verminderen twee weken na het ontstaan (bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties is deze termijn tien dagen).

Verwijs bij een:

dreigende hogeluchtwegobstructie of bij (een vermoeden van) een epiglottitis: zie [kader 2];
vermoeden van een peritonsillair abces en bij een infiltraat als de huisarts niet behandelt met antibiotica (overleg direct) of geen verbetering optreedt bij controles, indien wel met een antibioticum was gestart;
(vermoeden van) zeldzame aandoeningen, zoals agranulocytose of leukemie (binnen enkele uren);
lymfadenitis colli bij een ernstig zieke patiënt of bij abcedering (dezelfde dag);
candida-faryngitis die niet reageert op behandeling.

Tonsillectomie

Bij een keelontsteking onderscheidt de huisarts of er een tonsillitis of een faryngitis bestaat. Vaak zal er een mengbeeld bestaan. Het onderscheid heeft geen consequenties voor het beleid ten aanzien van antibiotica, maar is wel relevant bij frequente recidieven, wanneer een tonsillectomietonsillectomie wordt overwogen.

Als een tonsillitis tot problemen leidt (schoolverzuim, ernstig ziekzijn of problemen met slapen) is een tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (zeven of meer per jaar of vijf per jaar in elk van de afgelopen twee jaar of drie in elk van de afgelopen drie jaar) en kan worden overwogen bij vier tot zes tonsillitiden per jaar.38 Wacht af bij kinderen met minder frequente tonsillitiden of met minder ernstige klachten.

In het gesprek met ouders over het besluit om al dan niet te opereren bij kinderen kan de keuzehulp worden gebruikt om de voor- en nadelen van een tonsillectomie te bespreken: zie [tabel 1].

Tabel1Keuzehulp in het gesprek met ouders over tonsillectomie bij hun kind

	Voordeel	Nadeel
Chirurgie	In de groep met zeer frequente tonsillitiden zijn er in de eerste jaren na tonsillectomie minder periodes met acute keelpijn.De grootte van het effect wordt geschat op gemiddeld 0,6 episodes van acute keelpijn per jaar minder in vergelijking met conservatief beleid.	Complicaties van chirurgische ingreep, zoals: misselijkheid/braken keelpijn/slikpijn koorts tijdelijk andere stem smaakverandering (8% na een half jaar) spraakprobleem (zeer zelden) zeer zeldzame complicaties, zoals tand/onderkaakluxatie, osteomyelitis, mediastinitis en subcutaan emfyseem nabloeding (2 tot 4%). In ongeveer de helft van deze gevallen is een heroperatie noodzakelijk. Bloedingen kunnen nog voorkomen tot 2 à 3 weken na de operatie. Elke nabloeding is reden voor herbeoordeling door de kno-arts.
Chirurgie	Schoolverzuim: per jaar worden gemiddeld 2,3 schooldagen minder gemist in vergelijking met conservatief beleid.	Hogere kosten
Conservatief beleid	Het kind kan thuisblijven, geen ziekenhuisopname, chirurgie en narcose.	Iets meer periodes met tonsillitis: zie voordeel chirurgie.
	De kwaliteit van leven is waarschijnlijk net zo hoog als bij keuze voor chirurgie.	Een paar dagen meer schoolverzuim: zie voordeel chirurgie.
	Veel kinderen groeien er zonder operatie overheen.

Bij volwassenen kan tonsillectomie worden overwogen bij vier of meer tonsillitiden per jaar, die gepaard gaan met ernstig ziekzijn. Bij volwassenen is de tonsillectomie een ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van veertien dagen.39

Bij patiënten die verwezen zijn vanwege een peritonsillair abces wordt het abces gepuncteerd of geïncideerd. Ook kan de kno-arts een tonsillectomie overwegen.40

Totstandkoming

In oktober 2013 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Acute keelpijn. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. C.F. Dagnelie, huisarts te Rotterdam; W. Lemmen, huisarts te Utrecht; M. Pos, huisarts-in-opleiding; dr. B.K. van Staaij, huisarts te Amersfoort en dr. S. Zwart, huisarts te Kampen.

De begeleiding van de werkgroep en de redactie waren in handen van E. de Jongh, arts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. W. Opstelten was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker farmacotherapie, beiden bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. M.A. Kijser en ir. W. Borneman waren betrokken als wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Implementatie.

Mogelijke belangenverstrengeling: de leden van de werkgroep hebben geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

De volgende personen gaven op verzoek advies over specifieke onderwerpen tijdens de totstandkoming van de standaard: dr. R.J.H. Ensink, kno-arts, namens de KNO-vereniging; dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, namens de NVVM.

In december 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd; zeventien commentaarformulieren werden retour ontvangen.

Daarnaast werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: dr. R.J.H. Ensink, dr. J.Th. Schmidt, B. Pullens, H.J.A. Visser en dr. F.J.A. van den Hoogen, allen kno-artsen namens de KNO-vereniging; L. Fievez, arts Maatschappij en gezondheid in opleiding namens het LCI van het RIVM; P.N.J. Langendijk, K. de Leest, D. Dost, dr. T. Schalekamp, apothekers, allen namens de KNMP; dr. E.R. van der Vorm, dr. A.P. van Dam, dr. B. Diederen, arts-microbiologen, allen namens de NVVM; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Radboudumc Nijmegen; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog, namens het Geneesmiddelenbulletin; G.H. Mellema namens ZN; dr. T.G.J. van Rossum, arts, R.E. Bijleveld, arts, P.M. Prent, apotheker, allen namens het CBG; H. Post, namens de NPCF; MMGEC de Jong, bedrijfsarts namens de NVAB; H. Cloetens, huisarts namens de Belgische Domus Medica; J.C. Korver, huisarts namens InEen; M. van Oppenraay, apotheker en redacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas, namens het ZIN; dr. M. Nelissen, apotheker, namens IVM; L. Boomsma, huisarts, namens de LHV.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft.

R. Hinloopen en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. In maart 2015 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Daarnaast zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Literatuur

1.Voor verwijzingen naar NHG-Producten, zie www.nhg.org.
2.Aalbers J, O’Brien KK, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med 2011;9:67.
3.Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD003135.
4.Aggarwal M, Rein J. Acute human immunodeficiency virus syndrome in an adolescent. Pediatrics 2003;112:e323.
5.Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Van der Wouden JC, Verheij TJ. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56:930-6.
6.Alho OP, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M, Luotonen J. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. 2007 BMJ 334;7600:939.
7.Andersen JS, Borrild NJ, Hoffmann S. Antibiotics for sore throats. Potential of antigen detection tests. BMJ 1995;310:58-9.
8.Anonymus. Preventie bacteriële endocarditis; ongewijzigde herdruk. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2008.
9.Arkkila E, Sipila J, Laurikainen E, Suonpaa J. Peritonsillar abscess associated with infectious mononucleosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1998;60:159-63.
10.Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83.
11.Blair RL, McKerrow WS, Carter NW, Fenton A. The Scottish tonsillectomy audit. The Audit Sub-Committee of the Scottish Otolaryngological Society. J Laryngol Otol Suppl 1996;20:1-25.
12.Bots AW. De keelontsteking in de huisartspraktijk. Leiden: Stenfert Kroese, 1965.
13.Breese BB, Bellows MT, Fischel EE. Prevention of rheumatic fever. Statements of American Heart Association council on rheumatic fever and congenital heart disease. JAMA 1953;151:141-3.
14.Brigden ML, Au S, Thompson S, Brigden S, Doyle P, Tsaparas V. Infectious mononucleosis in an outpatient population: diagnostic utility of 2 automated hematology analyzers and the sensitivity and specificity of Hoagland’s criteria in heterophile-positive patients. Arch Pathol Lab Med 1999;123:875-81.
15.Bruijnzeels MA, Foets M, Van der Wouden JC, Van den Heuvel WJ, Prins A. Everyday symptoms in childhood: occurrence and general practitioner consultation rates. Br J gen Pract 1998;48:880-4.
16.Burke P, Bain J, Lowes A, Athersuch R. Rational decisions in managing sore throat: evaluation of a rapid test. BMJ 1988;296:1646-9.
17.Burton, MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD001802.
18.Butler C, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners’ and patients’ perceptions of antibiotics for sore throat. BMJ 1998;317:637.
19.Centraal Bureau voor de Statistiek (2005). http://www.cbs.nl.
20.Chenot JF, Weber P, Friede T. Efficacy of Ambroxol lozenges for pharyngitis: a meta-analysis. BMC Fam Pract 2014;15:45.
21.Christie CD, Havens PL, Shapiro E. Bacteriemia with group A streptococci in childhood. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S70-4.
22.Chrubasik S, Beime B, Magora F. Efficacy of a benzocaine lozenge in the treatment of uncomplicated sore throat. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:571-7.
23.Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations--a questionnaire study. BMJ 1997;315:520-3.
24.Conlon BJ, Donnelly MJ, McShane DP. Improvements in health and behaviour following childhood tonsillectomy: a parental perspective at 1 year. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;41:155-61.
25.Connelly KP, DeWitt LD. Neurologic complications of infectious mononucleosis. Pediatr Neurol 1994;10:181-4.
26.Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:509-17.
27.Dagnelie CF, De Melker RA, Touw-Otten F. Wat heeft een streptest huisartsen te bieden? Toepassing van de streptest tijdens de testfase van het keelpijnprotocol. Huisarts Wet 1989;32:407-11.
28.Dagnelie CF, Touw-Otten FW, Kuyvenhoven MM, Rozenberg-Arska M, De Melker RA. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam Pract 1993;10:371-7.
29.Dagnelie CF, Van der Graaf Y, De Melker RA. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:589-93.
30.Dagnelie CF, Bartelink ML, Van der Graaf Y, Goessens W, De Melker RA. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A beta-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:959-62.
31.Dakdouki GK, Obeid KH, Kanj SS. Azithromycin-induced rash in infectious mononucleosis. Scand J Infect Dis 2002;34:939-41.
32.Davies HD, McGeer A, Schwartz B, Green K, Cann D, Simor AE, et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. N Engl J Med 1996;335:547-54.
33.De Koning Gans JMM, Zwart DLM, Kalkman CJ. Acute hoge luchtwegobstructies in de eerste lijn. Coniotomie door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1299.
34.De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
35.De Saint Aulaire C, Meinesz SF, Verschuur HP. Epiglottitis: een kinderziekte bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:177-81.
36.Dekker ARJ, Verheij TJM, Van der Velden AW. Inappropriate antibiotic prescription for respiratory tract indications: most prominent in adult patients. Fam Pract 2015. 2015 Apr 24. pii: cmv019. [Epub ahead of print]
37.Del Mar C. Managing sore throat: a literature review. II. Do antibiotics confer benefit? Med J Aust 1992;156:644-49.
38.Denny FW, Jr. A 45-year perspective on the streptococcus and rheumatic fever: the Edward H. Kass Lecture in infectious disease history. Clin Infect Dis 1994;19:1110-22.
39.Domachowske JB, Cunningham CK, Cummings DL, Crosley CJ, Hannan WP, Weiner LB. Acute manifestations and neurologic sequelae of Epstein-Barr virus encephalitis in children. Pediatr Infect Dis J 1996;15:871-5.
40.Dosh SA, Hickner JM, Mainous AG, III, Ebell MH. Predictors of antibiotic prescribing for nonspecific upper respiratory infections, acute bronchitis, and acute sinusitis. An UPRNet study. Upper Peninsula Research Network. J Fam Pract 2000;49:407-14.
41.Drenth JP. Diagnostiek van mononucleosis infectiosa. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:365-6.
42.Dunn N, Lane D, Everitt H, Little P. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. Br J Gen Pract 2007;57:45-9.
43.Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician 2004;70:1279-87.
44.Ehlers Klug T, Rusan M, Fuursted K, Ovesen T. Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen in peritonsillar abscess in Denmark. Clin Infect Dis 2009;49:1467-72.
45.El-Daher NT, Hijazi SS, Rawashdeh NM, al-Khalil IA, bu-Ektaish FM, bdel-Latif DI. Immediate vs. delayed treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin V. Pediatr Infect Dis J 1991;10:126-30.
46.Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:880-89.
47.Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012;172:847-52.
48.Fleuren HLJM, Van Oers RJM, Hoorn RKJ, Jaspers JPMM, Huissen CH. Laboratoriumdiagnostiek van mononucleosis infectiosa: is EBV-serologie meer waard dan bloedbeeld en heterofiele antistoffen tests? Tijdschrift NVKC 1991;16:3-12.
49.Galioto NJ. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician 2008;77:199-02.
50.Garas G, Ifeacho S, Cetto R, Arora A, Tolley N. Prospective audit on the outpatient management of patients with a peritonsillar abscess: closing the loop: how we do it. Clin Otolaryngol 2011;36:174-9.
51.Gebu. Geneesmiddelen en qt-intervalverlenging 2014; 48: 27-33. http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Geneesmiddelen-en-QTintervalverlenging.htm.
52.Gerber MA, Randolph MF, Chanatry J, Wright LL, De Meo K, Kaplan EL. Five vs ten days of penicillin V therapy for streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1987;141:224-27.
53.Gerber MA, Randolph MF, Mayo DR. The group A streptococcal carrier state. A reexamination. Am J Dis Child 1988;142:562-65.
54.Gerber MA, Randolph MF, De Meo KK, Kaplan EL. Lack of impact of early antibiotic therapy for streptococcal pharyngitis on recurrence rates. J Pediatr 1990;117:853-8.
55.Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev 2004;17:571-80.
56.Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541-51.
57.Goroll AH, Mulley AG jr. Primary care medecine: Office evaluation and management of the adult patient (2009). ISBN 978-0-7817-7513-7.
58.Grayson ML. Kucers’ the use of antibiotics: a clinical review of antibacterial, antifungal, antiparasitic and antiviral drugs (2010). London Hodder Arnold, 2010.
59.Gunnarsson RK, Holm SE, Soderstrom M. The prevalence of potential pathogenic bacteria in nasopharyngeal samples from individuals with a respiratory tract infection and a sore throat-implication for the diagnosis of pharyngotonsillitis. Fam Pract 2001;18:266-71.
60.Hayward G, Thompson MJ, Perera R, Glasziou PP, Del Mar CB, Heneghan CJ. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008268.
61.Herzon FS, Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17.
62.Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Emerg Med 2001;37:703-10.0.
63.Hidaka H, Kuriyama S, Yano H, Tsuji I, Kobayashi T. Precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the Streptococcus milleri group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:527-32.
64.Hong JS, Philbrick JT, Schorling JB. Treatment of upper respiratory infections: do patients really want antibiotics? Am J Med 1999;107:511-15.
65.Hoogendoorn D. Acuut reuma en acute glomerulonefritis; huidige klinische incidentie en de sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2334-8.
66.Howie JG, Foggo BA. Antibiotics, sore throats and rheumatic fever. J R Coll Gen Pract 1985;35:223-4.
67.Howe RW, Millar MR, Coast J, Whitfield M, Peters TJ, Brookes S. A randomized controlled trial of antibiotics on symptom resolution in patients presenting to their general practitioner with a sore throat. Br J Gen Pract 1997;47:280-84.
68.Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the thryoid gland. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2001.
69.Johnson RF, Stewart MG, Wright CC. An evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:332-43.
70.Johnson RF, Stewart MG. The contemporary approach to diagnosis and management of peritonsillar abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:157-60.
71.Kaandorp CJE. Prevention of bacterial arthritis [dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 1998.
72.Kaplan EL. The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an enigma. J Pediatr 1980;97:337-45.
73.KNMP. Kennisbank (2014). http://www.knmp.nl.
74.Komaroff AL, Aronson MD, Pass TM, Ervin CT, Branch WT, Jr., Schachter J. Serologic evidence of chlamydial and mycoplasmal pharyngitis in adults. Science 1983;222:927-9.
75.Kordeluk S, Novack L, Puterman M, Kraus M, Joshua BZ. Relation between peritonsillar infection and acute tonsillitis: myth or reality? Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:940-5.
76.Kumar S, Little P, Britten N. Why do general practitioners prescribe antibiotics for sore throat? Grounded theory interview study. BMJ 2003;326:138.
77.Kwaliteitskoepel Medische Specialisten (2014). ZATT-richtlijn ( Ziekten Adenoid en Tonsillen in de Tweede lijn). http://www.kwaliteitskoepel.nl.
78.Lamkin RH, Portt J. An outpatient medical treatment protocol for peritonsillar abscess. Ear Nose Throat J 2006;85;658-60.
79.Lareb. Detailed safety reports. Meldingen lidocaine bevattende zuigtablet (2014). http://acceptatie.vigilance.lareb.nl//components/custompopup.aspx?title=detailedrep.
80.LeClaire AC, Martin CA, Hoven AD. Rash associated with piperacillin/tazobactam administration in infectious mononucleosis. Ann Pharmacother 2004;38:996-8.
81.Leelarasamee A, Leowattana W, Tobunluepop P, Chub-upakarn S, Artavetakun W, Jarupoonphol V, et al. Amoxicillin for fever and sore throat due to non-exudative pharyngotonsillitis: beneficial or harmful? Int J Infect Dis 2000;4:70-4.
82.Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care 2004;22:233-8.
83.Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Clinical symptoms and signs in sore throat patients with large colony variant beta-haemolytic streptococci groups C or G versus group A. Br J Gen Pract 2005;55:615-9.
84.Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:317-21.
85.Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997;314:722-7.
86.Little P, Hobbs FDR, Mant D, McNulty CAM, Mullee M. Incidence and clinical variables associated with streptococcal throat infections: a prospective diagnostic cohort study. Br J Gen Pract 2012;62:e787-e794.
87.Little P, Hobbs FDR, Moore M, Mant D, Williamson I, McNulty C, et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013a;347:f5806.
88.Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, Campbell J, et al. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study. BMJ 2013b;347:f6867.
89.Little P, Moore M, Hobbs FDR, Mant D, McNulty C, Williamson I, et al. PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A beta-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open 2013c;3:e003943.
90.Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, Delaney B, et al. Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14:213-9.
91.Llor C, Madurell J, Balague-Corbella M, Gomez M, Cots JM. Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. Br J Gen Pract 2011;61:e244-e251.
92.Macfarlane J, Prewett J, Rose D, Gard P, Cunningham R, Saikku P, et al. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997;315:1206-10.
93.Markowitz M. The decline of rheumatic fever: role of medical intervention. Lewis W. Wannamaker Memorial Lecture. J Pediatr 1985;106:545-50.
94.McNally D, Shephard A, Field E. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of a single dose of an amylmetacresol/2,4-dichlorobenzyl alcohol plus lidocaine lozenge or a hexylresorcinol lozenge for the treatment of acute sore throat due to upper respiratory tract infection. J Pharm Pharm Sci 2012;15:281-94.
95.McSherry JA. Diagnosing infectious mononucleosis: avoiding the pitfalls. Can Fam Physician. 1985;31:1527-9.
96.Mehanna HM, Kelly B, Browning GG. Disability and benefit from tonsillectomy in adults. Clin Otolaryngol 1998;23:284.
97.Meighani G, Aghamohammadi A, Javanbakht H, Abolhassani H, Nikayin S, Jafari SM, et al. Oral and dental health status in patients with primary antibody deficiencies. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2011;10:289-93.
98.Miller RA, Brancato F, Holmes KK. Corynebacterium hemolyticum as a cause of pharyngitis and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med 1986;105:867-72.
99.Murthy P, Laing MR. Dissection tonsillectomy: pattern of post-operative pain, medication and resumption of normal activity. J Laryngol Otol 1998;112:41-4.
100.Nave R, Mueller H. From inhaler to lung: clinical implications of the formulations of ciclesonide and other inhaled corticosteroids. Int J Gen Med 2013;6:99-07.
101.Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (2014) http://www.lareb.nl.
102.Neumark T, Brudin L, Molstad S. Use of rapid diagnostic tests and choice of antibiotics in respiratory tract infections in primary healthcare-a 6-y follow-up study. Scand J Infect Dis 2010;42:90-6.
103.NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen (2012). http://www.nivel.nl.
104.NIVEL. Incidentie en prevalentie van Acuut reuma/reumatische hartziekte in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar leeftijd en geslacht (per 1000 patiëntjaren) (2013). http://www.nivel.nl.
105.NVK. Richtlijn laryngitis subglottica (2012). http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/laryngitis%20subglottica/laryn.pdf.
106.Op de Coul ELM, Van Valkengoed IGM, Van Sighem AI, De Wolf F, Van de Laar MJW. HIV en AIDS in Nederland. (2003). http://www.rivm.nl.
107.Owotade FJ, Shiboski CH, Poole L, Ramstead CA, Malvin K, Hecht FM, et al. Prevalence of oral disease among adults with primary HIV infection. Oral Dis 2008;14:497-9.
108.Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.
109.Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.
110.Petersen K, Phillips RS, Soukup J, Komaroff AL, Aronson M. The effect of erythromycin on resolution of symptoms among adults with pharyngitis not caused by group A streptococcus. J Gen Intern Med 1997;12:95-01.
111.Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, Green JL, Francis AB, Roghmann KJ, et al. Adverse and beneficial effects of immediate treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987;6:635-43.
112.Powell J, Wilson JA. An evidence-based review of peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol 2012;37:136-45.
113.Powell EL, Powell J, Samuel JR, Wilson JA. A review of the pathogenesis of adult peritonsillar abscess: time for a re-evaluation. J Antimicrob Chemother 2013;68:1941-50.
114.Prismant. Landelijk Ziekenhuis Registratie Systeem. Utrecht, 2005.
115.Qari FA, Maimani AA. Subacute thyroiditis in Western Saudi Arabia. Saudi Med J 2005;26:630-3.
116.Rachelefsky GS, Liao Y, Faruqi R. Impact of inhaled corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events: results from a meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:225-38.
117.Renn CN, Straff W, Dorfmuller A, Al-Masaoudi T, Merk HF, Sachs B. Amoxicillin-induced exanthema in young adults with infectious mononucleosis: demonstration of drug-specific lymphocyte reactivity. Br J Dermatol 2002;147:1166-70.
118.RIVM. LCI Richtlijn: Groep A-streptokokkeninfecties (GAS) (2011).
119.http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Groep_A_streptokokkeninfectie_GAS.
120.RIVM. LCI Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie (2012). http://www.rivm.nl.
121.Russo M, Bloch M, De Looze F, Morris C, Shephard A. Flurbiprofen microgranules for relief of sore throat: a randomised, double-blind trial. Br J Gen Pract 2013;63:e149-e155.
122.Ryan C, Dutta C, Simo R. Role of screening for infectious mononucleosis in patients admitted with isolated, unilateral peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 2004;118:362-5.
123.Schellekens JWG. Mononucleosis infectiosa. Huisarts Wet 1980;23:189-92.
124.Schellekens JFP, Schouls LM, Silfhout A. Invasieve infecties door ß-hemolytische streptokokken Lancefield group A (Streptococcus pyogenes, GAS) in Nederland 1992-1993. Bilthoven: RIVM, 1994.
125.Schofer H. Sexuell übertragbare Infektionen der Mundhohle. Hautarzt 2012;63:710-5.
126.Schraff S, McGinn JD, Derkay CS. Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:213-8.
127.Schwartz RH, Wientzen RL, Jr., Pedreira F, Feroli EJ, Mella GW, Guandolo VL. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days’ therapy. JAMA 1981;246:1790-95.
128.Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr 2012;160:487-93.
129.Shulman ST. Complications of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S70-4.
130.Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD000023.
131.Stafford N, Von Haacke N, Sene A, Croft C. The treatment of recurrent tonsillitis in adults. J Laryngol Otol 1986;100:175-7.
132.Stirbu-Wagner I. Onderzoeksvragen.
133.Sutton RN. Clinical aspects of infection with the Epstein-Barr virus. J R Coll Physicians Lond 1975;9:120-8.
134.Szuhay G, Tewfik TL. Peritonsillar abscess or cellulitis? A clinical comparative paediatric study. J Otolaryngol 1998;27:206-12.
135.Taylor JL, Howie JG. Antibiotics, sore throats and acute nephritis. J R Coll Gen Pract 1983;33:783-6.
136.Uijen JH, Bindels PJ, Schellevis FG, Van der Wouden JC. ENT problems in Dutch children: trends in incidence rates, antibiotic prescribing and referrals 2002-2008. Scand J Prim Health Care 2011;29:75-9.
137.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1994.
138.Van de Lisdonk EH. Adviezen bij keelpijn. Huisarts Wet 1997;40:106.
139.Van den Akker EH, Schilder AG, Kemps YJ, Van Balen FA, Hordijk GJ, Hoes AW. Current indications for (adeno)tonsillectomy in children: a survey in The Netherlands. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:603-7.
140.Van den Akker EH, Hoes AW, Burton MJ, Schilder AG. Large international differences in (adeno)tonsillectomy rates. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:161-4.
141.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
142.Van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD004406.
143.Van Duijn HJ, Kuyvenhoven MM, Schellevis FG, Verheij TJ. Illness behaviour and antibiotic prescription in patients with respiratory tract symptoms. Br J Gen Pract 2007;57:561-8.
144.Van Staaij BK, Van den Akker EH, De Haas Van Dosser EH, Fleer A, Hoes AW, Schilder AG. Does the tonsillar surface flora differ in children with and without tonsillar disease? Acta Otolaryngol 2003;123:873-8.
145.Van Staaij BK, Van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004;329:651.
146.Van Staaij BK, Van den Akker EH, Van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW. Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based? Arch Dis Child 2005;90:19-25.
147.Vanhems P, Dassa C, Lambert J, Cooper DA, Perrin L, Vizzard J, et al. Comprehensive classification of symptoms and signs reported among 218 patients with acute HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1999;21:99-106.
148.Wannamaker LW, Denny FW, Perry WD, Rammelkamp CH Jr, Eckhardt GC, Houser HB, et al. The effect of penicillin prophylaxis on streptococcal disease rates and the carrier state. N Engl J Med 1953;249:1-7.
149.Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patients’ expectations, GPs’ management and patient satisfaction. Fam Pract 2004;21:234-7.
150.Wilson JA, Steen IN, Lock CA, Eccles MP, Carrie S, Clarke R, et al. Tonsillectomy: a cost-effective option for childhood sore throat? Further analysis of a randomized controlled trial. Otolaryngol. Head Neck Surg 2012;146:122-8.
151.Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:281-6.
152.Worrall G, Hutchinson J, Sherman G, Griffiths J. Diagnosing streptococcal sore throat in adults: randomized controlled trial of in-office aids. Can Fam Physician 2007;53:666-71.
153.Yeh B, Eskin B. Evidence-based emergency medicine/systematic review abstract. Should sore throats be treated with antibiotics? Ann Emerg Med 2005;45:82-4.
154.Yoo HG, Yu HM, Jun JB, Jeon HS, Yoo WH. Risk factors of severe infections in patients with rheumatoid arthritis treated with leflunomide. Mod Rheumatol 2013;23:709-15.
155.Zorginstituut Nederland (2014a). Farmacotherapeutisch Kompas. http://www.farmacotherapeutischkompas.nl.
156.Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten (2014b). http://www.medicijnkosten.nl.
157.Zuger A. Severe sore throat in a patient with AIDS. AIDS Clin Care 1996;8:7-10.
158.Zwart S, Ruijs GJ, Sachs AP, Van Leeuwen WJ, Gubbels JW, De Melker RA. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand Infect Dis 2000a;32:377-4.
159.Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ, Gubbels JW, Hoes AW, De Melker RA. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000b;320:150-4.
160.Zwart S, Rovers MM, De Melker RA, Hoes AW. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003;327:1324-6.
161.Zwart S. Roodvonk. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij TJM. Kleine kwalen bij kinderen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2005:84-9.
162.Zwart S, Verschuur HP. Dreigend peritonsillair abces: wanneer moet de huisarts verwijzen? Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5072.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.