Samenvatting
-
The morphological classification into microcytic, normocytic, or macrocytic anaemia has been abandoned and is replaced by a pathophysiological classification based on reduced or impaired synthesis of haemoglobin or increased haemoglobin degradation.
-
In women with heavy menstrual blood loss and anaemia, additional blood tests are not necessary because iron deficiency is the most likely cause of anaemia and should be treated accordingly.
-
In a child with mild anaemia (haemoglobin ≥ 6.0 mmol/l) that had an infectious episode in the previous month, additional blood testing is not considered necessary because the anaemia is most probably the result of the recent infection.
-
In all other cases, additional blood tests should be ordered. In the first instance, MCV and ferritin (in order to diagnose or rule out iron deficiency anaemia) and, if indicated, tests to diagnose anaemia of chronic disease, anaemia because of vitamin B12 or folate deficiency, and anaemia because of haemoglobinopathy (see diagnostic algorithm).
-
Further investigation (gastroscopy and/or colonoscopy) to exclude gastrointestinal malignancy is indicated for women older than 50 years with iron deficiency anaemia and without heavy menstrual bleeding, and for men older than 50 years with iron deficiency anaemia. The age cut-off is arbitrary.
-
Instead of prescribing fixed-dose iron therapy for iron deficiency anaemia, general practitioners should select a dose and dosing frequency on the basis of the symptoms and the severity of the anaemia, and the extent to which the patient tolerates iron therapy.
-
Patients with anaemia because of vitamin B12 deficiency can in general be treated with oral vitamin B12 supplements, unless they have trouble swallowing, problems with adherence, or severe neurological symptoms.
Inbreng van de patiënt
Afweging door de huisarts
Delegeren van taken
Belangrijkste wijzigingen
Kernboodschappen
-
een premenopauzale vrouw met anemie door hevig menstrueel bloedverlies;
-
een kind met een lichte anemie en een infectieziekte in de voorafgaande maand.
-
vrouwen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie zonder hevig menstrueel bloedverlies en;
-
mannen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie.
Inleiding
Achtergronden
Begrippen
-
mannen: 8,5-11 mmol/l;
-
vrouwen: 7,5-10 mmol/l.
-
1 maand-6 jaar: 6,0-9,0 mmol/l;
-
vanaf 6 jaar: 6,5-10,0 mmol/l.
Epidemiologie
Pathofysiologie
Anemie op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak
IJzergebreksanemie
Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie
Anemie door een chronische ziekte of infectieziekte
Hemoglobinopathieën
Sikkelcelziekte
Thalassemieën
IJzersuppletie
Hielprik
Overige oorzaken
Anemie op basis van verhoogde afbraak
Hemolytische anemie
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
-
is er recent bloedverlies (plaats, ernst), met inbegrip van bloeddonaties?
-
bij patiënten ouder dan (arbitrair) 50 jaar, ter opsporing van gastro-intestinale maligniteiten:
-
is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?
-
zijn er maagklachten; is er haematemesis; aanhoudend braken; een stoornis of pijn bij voedselpassage; melaena?
-
heeft de patiënt buikklachten; is er rectaal bloedverlies of bloed vermengd met de ontlasting; een veranderd defecatiepatroon; komen colorectale maligniteiten voor bij eerstegraads familieleden jonger dan 70 jaar?
-
-
is er een afwijkend voedingspatroon (veganisme; deficiënte voeding bij overmatig alcoholgebruik)?
-
is er een bekend potentieel opnameprobleem, bijvoorbeeld ten gevolge van inflammatoire darmziekte (IBD), maag- of darmresectie?
-
gebruikt de patiënt metformine of protonpompremmers?7
-
heeft de patiënt een aandoening die een anemie door een chronische ziekte tot gevolg kan hebben, of heeft hij de afgelopen maand een infectieziekte doorgemaakt?6
-
behoort de patiënt tot een risicogroep voor hemoglobinopathieën (zie [kader Risicogroepen])?8 Komen erfelijke vormen van anemie (hemoglobinopathieën) voor bij eerste- en tweedegraads familieleden?
-
is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?
Risicogroepen voor hemoglobinopathieënrisicogroepen voor hemoglobinopathieën/indicaties voor dragerschapstests hemoglobinopathie hemoglobinopathie
-
Mensen (met voorouders) afkomstig uit gebieden met een hoge dragerschapsfrequentie van een hemoglobinopathie (Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden Oosten, Caraïbisch gebied).dragerschapstests
-
Mensen met familieleden die een hemoglobinopathie hadden of hebben.
-
Ouders en familie van een kind bij wie met de hielprik (dragerschap van) een hemoglobinopathie is vastgesteld.
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
-
bij vermoeden van een anemie door een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie: vitamine B12, foliumzuur, reticulocyten16 en lactaatdehydrogenase (LDH);
-
bij vermoeden van een hemoglobinopathie: Hb-elektroforese of -chromatografie, eventueel in combinatie met DNA-onderzoek (afhankelijk van het regionale laboratorium) en erytrocyten.17

Evaluatie
-
een verlaagd MCV én een verlaagd ferritine;
-
een normaal of verlaagd MCV bij patiënten die:
-
óf een aandoening hebben die een anemie door chronische ziekte tot gevolg kan hebben;
-
óf in de afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt,
-
én (in beide gevallen) een ferritine binnen het normale bereik maar lager dan 100 microg/l, een verlaagde ijzer- en een verhoogde transferrineconcentratie hebben.
-
-
een normaal of verhoogd MCV, een verlaagd aantal reticulocyten, een verhoogd LDH en een verlaagde vitamine B12- en/of foliumzuurconcentratie.
-
een normaal of verlaagd MCV bij patiënten die
-
óf een aandoening hebben die een anemie door een chronische ziekte tot gevolg kan hebben;
-
óf in de afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt;
-
én (in beide gevallen) een ferritine > 100 microg/l, een verlaagd ijzer en een normaal of verlaagd transferrine hebben. Een verhoogde BSE past hierbij. Differentiaaldiagnostisch behoort in dit laatste geval ook een ijzergebreksanemie tot de mogelijkheden, omdat op basis van de ferritine- en transferrinewaarden niet duidelijk wordt of de anemie mede wordt veroorzaakt door ijzergebrek. Bij het verdere beleid wordt dan in eerste instantie uitgegaan van een ijzergebreksanemie.
-
-
afwijkende resultaten van de hemoglobinopathiediagnostiek.
-
én een normaal of verhoogd MCV;
-
én een verlaagd aantal reticulocyten;
-
én een afwijkend aantal leukocyten en/of trombocyten.
-
een normaal of verhoogd MCV, een verhoogd aantal reticulocyten en een verhoogd LDH.
-
icterus, een vergrote lever of milt of vergrote lymfeklieren.
-
een eGFR van < 45 ml/min/1,73m2 (door verminderde erytropoëtineproductie, zie ook de LTA Chronische nierschade).
Vervolgdiagnostiek
IJzergebreksanemie
-
vrouwen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie zonder hevig menstrueel bloedverlies;
-
mannen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie.
-
Bij anamnestische aanwijzingen voor maagklachten: verwijs de patiënt voor een gastroscopie (zie Consultatie/verwijzing).
-
Bij afwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor maagklachten: verwijs de patiënt eerst voor een coloscopie en als daarbij geen oorzakelijke afwijkingen worden gevonden, alsnog voor een gastroscopie (zie Consultatie/verwijzing).20
Randnormaal of licht verlaagd vitamine B12 bij blijvend vermoeden van vitamine B12-deficiëntie
Verlaagd vitamine B12 zonder bekende dieetfactoren of opnameproblemen (inflammatoire darmziekte, darmresectie) die kunnen wijzen op vitamine B12-deficiëntie
Hemoglobinopathie of dragerschap vastgesteld
Niet-conclusieve uitslag van het onderzoek naar hemoglobinopathie
Geen (waarschijnlijkheids)diagnose
Richtlijnen beleid
Voorlichting en adviezen
-
Leg uit dat het bij bloedarmoede (anemie) gaat om een tekort aan zuurstoftransporterende rode bloedlichaampjes in het bloed en dat hieraan verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen; meestal betreft het ijzertekort door bloedverlies. Het verdere beleid is erop gericht de meest aannemelijke oorzaak te behandelen of eerst de oorzaak te achterhalen en dan te behandelen.
-
Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak van bloedarmoede. Geef eventueel, aan de hand van de Richtlijnen goede voeding 20 06 (update verwacht in 2014), informatie over goede voeding en over ijzer-, vitamine- B12- of foliumzuurrijke voedingsproducten, of verwijs hiervoor naar een diëtist.4,5
-
Leg aan een patiënt die drager is van thalassaemia minor of sickle cell trait uit dat de anemie die hierbij soms optreedt in de regel weinig of geen klachten geeft. Deze anemie kan niet overgaan in de ernstige anemie die voorkomt bij homozygote vormen van deze aandoeningen (thalassaemia major en sikkelcelziekte). Behandeling met ijzer heeft geen zin, tenzij ijzergebrek daadwerkelijk is aangetoond.
-
Indien er sprake is van een kinderwens bij een patiënt met een hemoglobinopathie (of, indien de patiënt een kind is, bij diens ouders) adviseert de huisarts de partner, c.q. de ouders, zich te laten testen op dragerschap van erfelijke bloedarmoede. Als twee partners drager zijn, is de kans 1 op 4 dat zij een kind krijgen met ernstige erfelijke bloedarmoede en weinig of geen vooruitzichten op genezing.
Medicamenteuze behandeling
IJzergebreksanemie
-
Geef volwassen patiënten ferrofumaraat in tabletvorm, 100-200 mg 1-3 dd, afhankelijk van de ernst van de anemie en de bijwerkingen die de patiënt ervaart. Begin bijvoorbeeld met 100 mg 3 dd. Ferrofumaraat kan ook voorgeschreven worden in suspensie van 20 mg/ml, in een dosering van 5-10 ml 1-3 dd.24
-
Geef kinderen ferrofumaraat in een suspensie van 20 mg/ml of in tabletvorm (100 mg). [Tabel 1] geeft een overzicht van de gebruikelijke doseringen bij kinderen.
Lichaamsgewicht (leeftijd) | Adviesdosering ferrofumaraat |
---|---|
6-10 kg (3-12 maanden): | 1-2 ml 3 dd |
11-15 kg (1-3 jaar): | 2-2,5 ml 3 dd |
16-35 kg (3-10 jaar): | 2,5-5 ml 3 dd of tablet 100 mg 3 dd |
36-65 kg (10-18 jaar): | 5-10 ml 3 dd of tablet 100-200 mg 3 dd |
-
Laat de ijzerpreparaten bij voorkeur op een lege maag innemen. Suspensie of drank wordt bij voorkeur met een rietje tot achter de tanden ingenomen ter voorkoming van tandverkleuring door contact met tanden.
-
Adviseer bij het ontstaan van maag-darmklachten inname na de maaltijd, of met een lagere frequentie of een lagere dosis per (frequentere) inname. Daarna wordt zo nodig geleidelijk de dosis en/of de frequentie opgehoogd.
-
Melk en thee verminderen de resorptie van ijzer. Vitamine C (bijvoorbeeld in de vorm van sinaasappelsap of een kiwi) bevordert de resorptie.
-
IJzerinname in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte wordt niet aanbevolen.24
-
Parenterale toediening (intramusculair of intraveneus) van ijzer dient slechts overwogen te worden bij slikproblemen of problemen met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet verdragen wordt. Daarbij mag er geen twijfel bestaan dat ijzergebrek de oorzaak van de anemie is.
-
Voor de intraveneuze toediening van ijzer verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts (zie Consultatie/verwijzing). Intramusculaire toediening kan ook in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.
Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie
Controle
Controles bij ijzergebreksanemie
-
niet-adequate inname van de geneesmiddelen;
-
interactie met andere geneesmiddelen (tetracyclines, antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers, calciumzouten);
-
fout in de diagnose: het betreft toch geen of niet alleen een ijzergebreksanemie (zie Richtlijnen diagnostiek voor ‘alle andere gevallen’).
-
onderliggende aandoening, zoals malabsorptie of blijvend bloedverlies uit een carcinoom. Voer in dat geval aanvullende diagnostiek uit, zoals beschreven onder Vervolgdiagnostiek bij ijzergebreksanemie;
Controles bij anemie door vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie
Controles bij anemie door een infectieziekte
Consultatie/verwijzing
Verwijzing bij uitblijvend herstel van een gebreksanemie
Verwijzing bij ijzergebreksanemie
Verwijzing bij transfusie-indicatie
Consultatie bij anemie door een chronische ziekte of infectieziekte
Consultatie/verwijzing bij hemoglobinopathie
Verwijzing bij hemolytische anemie of vermoeden van een hematologische maligniteit of beenmergaandoening
Verwijzing bij mogelijk renaal bepaalde anemie
Consultatie indien geen (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld kan worden
Totstandkoming
Reacties
Er zijn nog geen reacties.