De herziene NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn genereert schijnzekerheid en correspondeert niet met de dagelijkse praktijk. De auteurs benadrukken de externe onderbouwing eenzijdig, zonder rekening te houden met klinische expertise van de beroepsbeoefenaar en verwachtingen van de patiënt. Aspecifieke lagerugpijn is geen ziekte, maar wel een relevante oorzaak voor individuele beperkingen met grote maatschappelijke gevolgen. Noot 1 Het ‘simpele’ handelen in de standaard is gebaseerd op effectonderzoek met een RCT-opzet, dat via een review naar een standaard is vertaald. In een RCT worden patiënten met lagerugpijn meestal niet verder naar oorzaak van de klacht ingedeeld. Het is niet verwonderlijk dat bij een dergelijke niet homogene groep slechts algemene strategieën overblijven. Ook de Cochrane Back Review Group vindt klasseren een noodzaak om voortgang te boeken. Noot 2 Zeker als blijkt dat eerst klasseren en dan behandelen, beter werkt dan strikt toepassen van standaarden. Noot 3 Volgens de standaard moet je de patiënt informeren dat er sprake is van een onschuldige aandoening met een goede prognose en dat de pijn snel afneemt. Dat advies is in tegenspraak met de werkelijkheid. Aspecifieke lagerugpijn heeft een recidiefpercentage van 80% en na 1 jaar meldt 62% van de patiënten lagerugpijn te hebben. Noot 4 In de standaard staat dat de belangrijkste wijziging het benadrukken van het belang van vroegtijdig signaleren van psychosociale risicofactoren is. Zeer terecht, want bij patiënten zonder cognitieve stoornissen heeft een cognitief-gedragsmatige behandeling averechtse effecten. Noot 5 Maar helaas bevat de standaard geen diagnostisch middel. Patiënten met lagerugpijn die een huisarts consulteren, verwachten dat de huisarts ernstige aandoeningen uitsluit en gerichte adviezen geeft over het dagelijks functioneren. Die aanpak past echter beter in de context van een fysiotherapiepraktijk. De huisarts ‘ziet’ gemiddeld 4,2% en de fysiotherapeut 23% patiënten met lagerugpijn. Het is vreemd dat in de standaard de huisarts de centrale rol krijgt toebedeeld. De inhoud is nauwelijks herzien, is eenzijdig gefundeerd, leidt tot oppervlakkig beleid en bevat diverse onpraktische adviezen. De standaard beschrijft hoe ‘ongelijke’ patiënten op eenzelfde wijze worden ‘behandeld’. G. Koel, fysiotherapeut, R. van Doesburgh, arts
Antwoord
Koel en Van Doesburgh beweren veel, interpreteren de literatuur onjuist en komen niet met concrete en onderbouwde voorstellen voor een andere aanpak. Zij pleiten ervoor patiënten met aspecifieke lagerugpijn (LRP) eerst te classificeren en dan te behandelen; maar hoe dat moet, maken zij niet duidelijk. De uitspraak dat classificeren noodzakelijk is om voortgang te boeken, is in het genoemde artikel van de Cochrane Back Review Group niet terug te vinden. In dat artikel staat dat er meer systematische overzichten nodig zijn van onderzoeken op het gebied van de etiologie, diagnostiek en prognose van LRP om een evidence-based antwoord te kunnen geven op de vraag welke behandelmethodes het meest effectief zijn bij welke patiënten. Dat is heel wat anders. Evenmin kan men uit het andere aangehaalde onderzoek concluderen dat eerst classificeren en dan behandelen beter werkt dan toepassen van standaarden. Het gaat om een klein (n=78) Amerikaans onderzoek waarbij werknemers met een werkgerelateerde acute LRP na randomisatie werden behandeld met oefentherapie volgens ‘algemene’ richtlijnen of met een specifieke behandeling na een – niet gevalideerde – classificatie in 4 subgroepen. Na 4 weken waren de verschillen in herstel weliswaar significant ten gunste van de specifieke behandelmethodes, maar na 1 jaar niet meer. De auteurs benadrukken dat de generaliseerbaarheid naar de algehele populatie van patiënten met LRP beperkt is. Ons literatuuronderzoek leverde geen goed gevalideerde classificatiemethodes op, noch bewijs voor effectiviteit van op subcategorieën gerichte specifieke behandelmethodes. De belangrijkste internationale richtlijnen en ook de KNGF-richtlijn Lage rugpijn bevelen classificeren dan ook niet aan. Noot 6 Dat de prognose van een episode van acute LRP goed is, betekent dat pijn en hinder meestal snel afnemen, en het van belang is om de patiënt daarover te informeren. In tegenstelling tot wat Koel en Van Doesburgh beweren, gaat de standaard wel in op de diagnostiek van psychische en sociale factoren die (mogelijk) de ontwikkeling van chronische LRP voorspellen. De betekenis van deze factoren en de validiteit van de vragen zijn echter onvoldoende onderzocht. De uitspraak dat de huisarts 4,2% en de fysiotherapeut 23% van de patiënten met LRP ziet, weerspiegelt niet de actuele Nederlandse situatie. Helaas ontbreekt een bronvermelding. Een Nederlands bevolkingsonderzoek uit 1998 laat zien dat ruim 30% van patiënten met lagerugpijn voor deze klacht in het voorafgaande jaar naar de huisarts was gegaan, en ongeveer 25% naar een fysiotherapeut. Noot 7 Reacties op de standaard zijn ons zeer welkom, maar dit commentaar leidt niet tot meer evidence-based inzichten op het gebied van LRP. Ben Kolnaar, Arnout Chavannes
Voetnoten
- Noot 1.↲
Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors and prognosis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:134-40.
- Noot 2.↲
Bouter LM, Penninck V, Bombardier C and the editorial board of the Back Review Group. Cochrane back review group. Spine 2003;28:1215-8.
- Noot 3.↲
Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. Spine 2003;28:1363-72.
- Noot 4.↲
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long term course? Eur Spine J 2003;12:149-65.
- Noot 5.↲
George SZ, Fritz JM, Bialosky JE, Donald DA. The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low back pain: results of a randomised clinical trial. Spine 2003;28:2551-60.
- Noot 6.↲
Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp R, Ostelo RW, Thomassen J, et al. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Tijdschr Fysiother 2001;111:1-24.
- Noot 7.↲
Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-78.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
