De hernieuwde NHG-Standaard Hypertensie betekent een vooruitgang voor de geïntegreerde benadering van primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Belgisch onderzoek had de behoefte aan deze benadering in de huisartsenpraktijk duidelijk aangetoond.1 In deze hernieuwde standaard worden volgens mij echter twee verschillende uitkomstmaten, cardiovasculair risico en coronair risico, door elkaar gehaald. Op pagina 436 van H&W staat: ‘In de standaard wordt aanbevolen patiënten met hypertensie en met een tienjaarsrisico op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten van ten minste 20% in aanmerking te laten komen voor medicamenteuze behandeling.’ Maar bij de risicotabel op p. 439 staat: ‘De iso-risicolijnen geven het per leeftijdscategorie wisselende tienjaarsrisico op uitsluitend coronaire hartziekten aan.’ En noot 11 stelt dat: ‘(…) de verhouding tussen het coronaire en het totale cardiovasculaire risico ongeveer 3:4 is (…)’ Dat zou betekenen dat een risico van 20% op CHD ( coronary heart disease) in de tabel overeen zal komen met een risico van 4/3 × 20% = 27% op CVD ( cardiovascular disease). En om een risico van 20% op CVD als afkappunt te krijgen moet je op de tabellen een risico van 3/4 × 20% = 15% afmeten. Deze fout is geen detail, maar heeft belangrijke gevolgen voor medische besliskunde en beleid. Noot 18 stelt dat al een meetfout van 5 mmHg een groot verschil maakt in de kwestie behandelen of niet-behandelen. Wat zijn dan niet de gevolgen van een kwart minder of meer bij de drempelwaarde die gekozen wordt om tot de beslissing van behandelen of niet over te gaan? De Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice2 nemen in hun tabellen, die sterk lijken op die van de hernieuwde NHG-Standaard, 15% CHD-risico als afkappunt om uiteindelijk 20% CVD-risico te bepalen als drempel om tot behandeling te beslissen. Zouden de Nederlandse tabellen dan ook niet in die zin aangepast moeten worden? Dirk Van Duppen, huisarts Geneeskunde voor het Volk
Antwoord
Uit de reactie van collega Van Duppen blijkt dat er bij hem sprake is van een misverstand, hetgeen overigens in de hand gewerkt wordt doordat hij niet geheel correct en los van de context uit de toelichting over de risicolijnen in de risicotabel op pagina 439 citeert. In deze toelichting staat vermeld dat de parallelle krommen (die met de percentages) iso-risicolijnen zijn op hart- en vaatziekten. Als een patiënt met hypertensie op grond van leeftijd, geslacht en bijkomende risicofactoren een tienjaarsrisico heeft dat ligt boven de 20%-lijn, is medicamenteuze behandeling van zijn hypertensie geïndiceerd. Vervolgens worden de krommen die de grens vormen met de rode gebieden ter sprake gebracht. Dit zijn eveneens isorisicolijnen, maar dan op coronaire hartziekten, waardoor zij een andere helling hebben. Deze iso-risicolijnen vormen de grens waarboven (ook) behandeling met een cholesterolsyntheseremmer geïndiceerd is. We kunnen ons voorstellen dat het gebruik van twee soorten iso-risicolijnen enigszins verwarrend is. De reden is een historische: in de CBO-consensus Cholesterol en de NHG-Standaard Cholesterol waren tienjaarsrisico's op coronaire hartziekten als uitgangspunt genomen. De aldaar gehanteerde grenswaarden voor behandeling zijn integraal in de richtlijn van het CBO over hoge bloeddruk en de NHG-Standaard Hypertensie geïncorporeerd. Overigens wordt momenteel met medewerking van het NHG in CBOverband gewerkt aan een overkoepelende richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, waarin dit soort onevenwichtigheden zullen worden gladgestreken. Tj. Wiersma, E.P. Walma, namens de werkgroep Hypertensie
Literatuur
- 0.Van Diest E, Stoffelen E, Wijdooghe L, Van Duppen D, Seuntjens L, Vanderstuyft P. Grote discrepanties tussen Europese, Nederlandse en Belgische criteria voor primaire cardiovasculaire preventie met statinen in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:361-6.
- 0.British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000;320:705-8.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
