-
Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.
-
De NHG-Standaard Seksuele klachten beschrijft diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten: bij vrouwen zijn dit verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen; bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing.
-
De huisarts kan een aantal specifieke (symptoom)diagnoses stellen. In veel gevallen is een oorzakelijke factor bepalend voor het beleid (zoals seksueel trauma, relatieproblemen).
-
Bij de behandeling van seksuele klachten staan voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen centraal; er is aandacht voor de diverse aspecten van seksueel functioneren: lichamelijk, psychisch, relationeel, sociaal/cultureel en genderverschillen.
-
Bij oppervlakkige dyspareunie wordt geadviseerd geen seksuele handelingen die pijn geven te verrichten (‘pijnverbod’) naast bekkenfysiotherapie en eventueel het advies het pijnlijke gebied met een indifferente crème te masseren.
-
Bij verminderde zin of opwindingsproblemen kan in veel gevallen met voorlichting worden volstaan.
-
Bij vroegtijdige zaadlozing volstaat meestal voorlichting en advies.
-
Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak kan worden behandeld met leefstijladviezen, een PDE-5-remmer of met hulpmiddelen. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen.
Inbreng van de patiënt
Afweging door de huisarts
Delegeren van taken
Inleiding
Achtergronden
Begrippen
Epidemiologie
Fysiologie
Pathofysiologie
Seksuele diversiteit
Belemmeringen bij seksualiteit22
- inadequate stimulatie (seksuele prikkels);
- beperkt seksueel (erotisch) repertoire;
- prestatiegerichte seksuele activiteit;
- seksuele problemen bij partner;
- irreële verwachtingen (mythes).
- anatomische, hormonale, neurologische, cardiovasculaire aandoeningen;
- medicatiegebruik;
- behandeling (chirurgie, bestraling bekkengebied, chemotherapie).
- stress en life-events;
- depressie, woede, angst;
- belemmerende negatieve gedachten;
- negatief zelf- of lichaamsbeeld;
- negatieve seksuele ervaringen.
- relatieproblemen;
- miscommunicatie over wensen en grenzen;
-
angst voor ongewenste zwangerschap of soa;
-
repressieve culturele of religieuze waarden en normen;
-
geen partner; geen geschikte, rustige plek, angst gezien of gehoord te worden.
Richtlijnen diagnostiek
Signalering seksuele klachten
- onderbuikklachten;
- urologische klachten;
- gynaecologische klachten, zoals soa’s, recidiverende candida-infecties of subfertiliteit.
-
psychische problematiek, zoals een depressie;
-
(reeds bekend) seksueel misbruik of mishandeling in de voorgeschiedenis;
-
chronische lichamelijke aandoeningen, zoals diabetes mellitus, COPD, maligniteiten, hart- en vaatziekten; chronisch gebruik van geneesmiddelen die in verband worden gebracht met seksuele bijwerkingen;24
-
een zieke of langdurig opgenomen partner.
Seksualiteit bespreekbaar maken22
-
Bij deze aandoening/klachten hebben sommige patiënten ook seksuele klachten. Herkent u dat?
-
Mag ik u iets vragen over seksualiteit/het vrijen/uw relatie?
-
Bent u seksueel actief/in hoeverre speelt seksualiteit in uw leven een rol?
-
Heeft uw aandoening/behandeling/situatie geleid tot verandering van seksualiteit/het vrijen/uw relatie?
-
In hoeverre heeft u daar last van?
-
Wilt u hier hulp voor?
Anamnese
-
Duur en beloop van de klachten (altijd aanwezig geweest, of later ontstaan)?
-
Zijn de klachten bij elke seksuele activiteit aanwezig of alleen in bepaalde situaties (alleen met partner of ook bij masturbatie, kijken naar erotisch materiaal, eventueel andere partner)?
-
Ernst van de klachten en hinder, ook van de eventuele partner.
-
Zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).
-
Is coïtus (nog) mogelijk?
-
Wat gaat op seksueel gebied wel goed?
-
Seksuele voorkeur (hetero- of homoseksueel, homoseksualiteit in een heterorelatie of een andere seksuele voorkeur).
-
Angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.
-
Schuldgevoel, belemmerende gedachten.
-
Negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.
-
Heeft de partner (ook) seksuele problemen?
-
Zijn er relatieproblemen?
-
Voorgeschiedenis, comorbiditeit, fertiliteitsproblemen, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren.
Vrouwen
-
Moment van pijn (tijdens/na coïtus). Ook pijn buiten seks (tampon, vinger) of alleen in specifieke situaties? Wat doet de patiënt bij pijn (doorgaan of stoppen, andere manier)?
-
Lokalisatie (vulva, introïtus, diep vaginaal, onderbuik).
-
Mictie/defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).
-
(Andere) vaginale klachten (jeuk, fluor, prolaps, littekens, bijvoorbeeld ten gevolge van een bevalling?).
-
Is er een kinderwens?
-
Voldoende seksuele stimulatie?
-
Somberheid, interesseverlies (aanwijzingen voor een depressie)?
-
Kennis over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie (stimulatie clitoris nodig voor orgasme, alleen coïtus leidt bij vrouwen zelden tot orgasme).
Mannen
-
Heeft u het gevoel onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie?
-
Schatting van de gemiddelde tijd tussen het moment van penetratie en ejaculatie.
-
Nachtelijke en/of ochtenderecties.
-
Mate van stijfheid bij coïtus of masturbatie (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).
-
Voldoende seksuele stimulatie.
-
Pijn, vorm- of standsverandering van de penis.
Lichamelijk onderzoek
Bij vrouwen
-
Inspectie van uitwendige genitalia en onderzoek van de bekkenbodem ter uitsluiting van lichamelijke oorzaken (lichen sclerosus of planus, candidiasis, psoriasis inversa, eczeem, traumata, prolaps, blaasjes (herpes), condylomata, fluor, littekens, atrofie).
-
Vraag de vrouw de plaats van de pijn aan te wijzen. Eventueel kan het pijnlijke gebied in het vestibulum met een wattenstokje worden aangeraakt, waarop de patiënte kan aangeven of ze de pijn herkent.25
-
Beoordeel de bekkenbodem: is controle mogelijk bij de opdracht aan-/ontspannen en persen?3 Ga na of aanspannen op één getoucheerde vinger mogelijk is. Als de vrouw niet in staat is om de juiste spieren aan te spannen of niet in staat is deze spieren vervolgens weer te ontspannen is er mogelijk onvoldoende controle en/of inadequate bekkenbodemspanning.
Bij mannen
Aanvullend onderzoek
Bij vrouwen
Bij mannen
Evaluatie
Vrouwen
-
Oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) een specifieke lichamelijke oorzaak.
-
Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak: bij pijn tijdens de coïtus, indien er geen aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak. Vulvair erytheem kan hierbij aanwezig zijn. Bij aanhoudende of herhaaldelijke klachten gedurende minimaal 3 maanden is er sprake van PVD.
-
Vaginisme: bij aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw.
-
Verminderde zin of opwindingsproblemen: bij weinig of ontbreken van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding en/of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie waarbij patiënte aangeeft daar last van te hebben.
-
Orgasmeproblemen: bij aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie in situaties waarbij dit wel wordt gewenst.
Mannen
Oorzakelijke factoren
-
beperkte kennis van seksualiteit, anatomie en werking geslachtsorganen;
-
comorbiditeit;
-
bijwerkingen van medicatie;
-
relatieproblemen;
-
seksueel trauma.
Richtlijnen beleid
Voorlichting en algemene adviezen
Kennis van seksualiteit, anatomie en werking geslachtsorganen
Comorbiditeit
Bijwerkingen van medicatie
Partner en relatieproblemen
Beleid bij specifieke klachten
Dyspareunie
-
Geef uitleg over de vicieuze cirkel van onvoldoende opwinding en lubricatie, pijn, inadequaat pijngedrag en de rol van (on)plezierige seks (zie Pijn en vermijding). Geef om deze cirkel te doorbreken een ‘pijnverbod’ tot aan de volgende afspraak. Dit betekent dat geen handelingen worden verricht die pijn zouden kunnen geven (‘pijnvrij vrijen’). In de praktijk betekent dit vaak een coïtusverbod en aanmoediging van niet-coïtale vormen van seks.
-
Eventueel kan bij lokale pijn het pijnlijke gebied tweemaal daags met een indifferente crème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème of vaseline/paraffine ana) worden gemasseerd. Dit dient ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking. Gebruik van lidocaïnecrème wordt afgeraden.
-
Leg uit dat onvoldoende ontspanning van de bekkenbodemspieren tot frictie en pijn kan leiden bij coïtus en op deze manier de seksuele problemen in stand houdt. Verwijs bij aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek naar een bekkenfysiotherapeut. Deze kan de patiënte leren controle te krijgen over de bekkenbodem.42
-
Maak een vervolgafspraak na 6 weken om het resultaat van het pijnverbod, het herstel van zin, opwinding en plezier en eventuele vragen of belemmeringen te bespreken. Herhaal deze vervolgafspraak eventueel enkele keren.
-
Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.
-
In therapieresistente gevallen kan een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn.42 Dit wordt beslist niet geadviseerd voordat alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.
-
Leg uit dat dyspareunie na de menopauze een gevolg kan zijn van onvoldoende lubricatie. Door vaginale atrofie komt de lubricatie wat langzamer op gang. Voor voldoende lubricatie in de postmenopauze is een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk (zie: Verandering seksualiteit bij ouder worden).38
-
Postmenopauzale vrouwen met dyspareunie als gevolg van atrofie kunnen tevens worden behandeld met lokale oestrogenen (zie NHG-standaard De overgang).
Vaginisme
Verminderde zin of opwindingsproblemen
Orgasmeproblemen
Reacties
Er zijn nog geen reacties.