NHG-Standaarden doorgelicht op arbeid

Inleiding

Van oudsher is er in Nederland een strikte scheiding tussen ‘behandeling’ en ‘controle’ van de zieke werknemer.12 Zonder deze scheiding van taken ter discussie te willen stellen, lijkt er mede door deze tweedeling ook een scheiding te zijn ontstaan tussen de wereld van de curatieve zorg en die van de arbeid. Huisartsen besteden namelijk weinig aandacht aan de relatie tussen klachten en werk, en ze werken slechts in geringe mate samen met bedrijfsartsen.345 De afgelopen tien jaar heeft men deze situatie door middel van diverse projecten proberen te verbeteren, in het bijzonder in het kader van het ZonMw-programma ‘Sociaal-medische begeleiding bij zieke werknemers’. Deze inspanningen leidden tot diverse richtlijnen, regionale samenwerkingsexperimenten tussen huis- en bedrijfsartsen, modules ‘Samenwerking huisarts-bedrijfsarts’ voor de basisopleiding en nascholingsmodules.5678910 Het was al langer bekend dat onvrijwillige werkloosheid een negatieve invloed op de gezondheid heeft.11 Bovendien zijn er de laatste jaren steeds meer artikelen verschenen waaruit blijkt dat het hebben van werk een positieve invloed op de gezondheid heeft.1213 Meer dan voorheen spreekt men tegenwoordig werknemers tijdens een ziekteverzuimperiode aan op hun eigen verantwoordelijkheid voor het herstelproces (zie bijvoorbeeld de Wet Verbetering Poortwachter), en zien we ontwikkelingen in de arbowereld waarbij verzuimende werknemers steeds later een bedrijfsarts zien. Werkenden met gezondheidsproblemen bezoeken hun huisarts daarom vaak al lang voordat zij hun bedrijfsarts zien. Mede in dat verband pleit men er al vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw voor dat huisartsen meer aandacht besteden aan de relatie tussen arbeid en gezondheid.141516 Daarbij stelt men ook de vraag of richtlijnen als de NHG-Standaarden voldoende ingaan op de factor arbeid in brede zin, of meer specifiek op behandelingen die de terugkeer van de zieke werknemer naar het werk bevorderen. Om dit te onderzoeken hebben we de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

• Zijn er re-integratiebevorderende interventies voor aandoeningen die vaak langdurige arbeidsongeschiktheid veroorzaken?
• Besteden de NHG-Standaarden voldoende aandacht aan re-integratiebevorderende interventies?
• Besteden de NHG-Standaarden in brede zin voldoende aandacht aan werkaspecten?

Methoden

We hebben tien NHG-Standaarden geselecteerd, waarbij we aandoeningen of klachten hebben gekozen die voor dit onderzoek relevant zijn. Daarbij gingen we uit van de vijftig meest voorkomende aandoeningen die in 2002 tot een WAO-uitkering hebben geleid (bij aanvang van het onderzoek waren de gegevens uit 2002 de meest recente). De vijftig meest voorkomende aandoeningen die in 2002 tot een WAO-uitkering hebben geleid leverden veertien corresponderende standaarden op. Gezien de beschikbare tijd en financiering van het project konden we niet alle veertien aandoeningen onderzoeken. Daarom hebben we een keuze gemaakt op grond van diversiteit wat betreft aard van de aandoening (acute versus chronische aandoeningen, aandoeningen uit verschillende tracti) en bereik van de standaard (omvat deze zowel richtlijnen over diagnostiek als over beleid). Zo kwamen we tot de volgende NHG-Standaarden: Aspecifieke lagerugpijn, Lumbosacraal radiculair syndroom, Epicondylitis, Schouderklachten, Depressieve stoornis, Angststoornissen, Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct, Acuut coronair syndroom, CVA en Diabetes mellitus type 2.17 Voor de standaarden Epicondylitis en Schouderklachten maakten we gebruik van de versies uit respectievelijk 1997 en 1999.1819 De vier niet geselecteerde NHG-Standaarden zijn: Hartfalen, Niet-traumatische knieproblemen, Angina pectoris en Diagnostiek van mammacarcinoom. Vervolgens hebben we een literatuuronderzoek gedaan. We zochten voor een periode van tien jaar (van 1995 tot 2006, de start van het onderzoek) in de volgende internationale databestanden: Pubmed, PsycInfo, Ergonomics Abstracts, Cochrane library, Occupational Safety and Health CD’roms. De geselecteerde talen waren Engels, Duits en Nederlands. De zoektermen die we voor de aandoeningen gebruikten zijn identiek aan de termen die het NHG ten behoeve van het literatuuronderzoek voor de desbetreffende standaard heeft gebruikt. We combineerden alle zoektermen voor de aandoeningen met trefwoorden die betrekking hebben op therapie, werkgebonden uitkomstmaten (zoals verzuim, terugkeer naar het werk, arbeidsongeschiktheid), re-integratie en rehabilitatie.20, 21 Indien deze termen weinig treffers opleverden (dit was het geval bij alle aandoeningen, behalve bij lagerugpijn) zochten we ook op termen met betrekking tot functioneren in combinatie met werk. Daarnaast zochten we naar bilaterale en multidisciplinaire richtlijnen, en naar richtlijnen van andere beroepsgroepen: Landelijke Transmurale Afspraken (LTA’s), Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA’s), multidisciplinaire richtlijnen, richtlijnen voor bedrijfsartsen van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), diagnostische richtlijnen die bedrijfsartsen gebruiken voor melding van beroepsziekten, verzekeringsgeneeskundige protocollen van de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en richtlijnen van psychologen die werkzaam zijn in de eerste lijn. Twee onderzoekers (AK, JvB) hebben de abstracts van de gevonden artikelen gelezen en op relevantie beoordeeld. Vervolgens hebben ze op basis van hun beoordeling van de volledige tekst en de discussie een definitieve selectie gemaakt. Ze includeerden alle artikelen over interventies met werkgebonden uitkomstmaten bij volwassenen &lt 65 jaar. De artikelen en richtlijnen zijn tussen de eerste en tweede auteur naar onderwerp verdeeld en zijn gescoord aan de hand van de volgende vraag: wat waren de conclusies ten aanzien van de effectiviteit van de onderzochte behandeling(en) ten aanzien van de werkgebonden uitkomstmaten? Vervolgens onderzochten we of de NHG-Standaarden voldoende aandacht besteden aan re-integratiebevorderende interventies. Hiervoor hebben we de paragraaf ‘Beleid’ van de standaarden doorgelezen en zijn we nagegaan in welke mate men de gevonden re-integratiebevorderende behandelingsmethoden adviseerde en of men in de noten naar de onderzoeken verwees. Hetzelfde deden we voor richtlijnen die met of door andere professionals waren gemaakt. Ten slotte zochten we in de NHG-Standaarden naar passages waarin werkaspecten in bredere zin aan bod komen. De standaarden zijn hiervoor ingedeeld in een van de volgende drie categorieën:

• geen aandacht voor werk: in de hoofdtekst of noten noemt men werk niet of slechts een enkele keer;
• enige aandacht voor werk: in de paragraaf ‘Achtergronden’, ‘Diagnostiek’ en/of ‘Beleid’ noemt men werk enkele keren (naast andere punten, zoals gezin, sport en hobby) of adviseert men overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts;
• geïntegreerd in de hele standaard aandacht voor werk: werk komt in alle onderdelen van de standaard terug (achtergronden, diagnostiek en beleid) en vormt een wezenlijk onderdeel van het beleid.

Resultaten

Opbrengst van het literatuuronderzoek

De opbrengst van het literatuuronderzoek laat een gevarieerd beeld zien als het gaat om aantal en aard van de gevonden artikelen (zie tabel 1). Door het grote aantal onderwerpen waarover we literatuur hebben gezocht, kunnen we in dit artikel niet gedetailleerd op de inhoud van de gevonden literatuur ingaan.

Internationale literatuur

Voor de behandeling van het CVA, diabetes mellitus type 2, het acuut coronair syndroom en epicondylitis hebben we geen onderzoeken gevonden met werk als uitkomstmaat. Voor beleid na een doorgemaakt myocardinfarct, lumbosacraal radiculair syndroom en schouderklachten vonden we respectievelijk 10, 7 en 7 artikelen. We vonden meer artikelen met werkgebonden uitkomstmaten voor depressie en angststoornissen: respectievelijk 25 en 24 artikelen. In ongeveer de helft van deze artikelen ging het om concrete werkgebonden uitkomstmaten als ‘verzuim’ en ‘terugkeer naar het werk’. In de overige artikelen was werk onderdeel van een schaal met betrekking tot beperkingen in het functioneren (naast bijvoorbeeld sociale contacten en ADL-activiteiten). We vonden geen Cochrane reviews over depressie en angststoornissen met werkgebonden uitkomstmaten. De meeste onderzoeken en reviews met werkgebonden uitkomstmaten hadden betrekking op de behandeling van lagerugpijn: 41 onderzoeken, waaronder 11 reviews (waarvan 7 Cochrane reviews) en 11 RCT’s.

Andere richtlijnen

Voor een aantal van de onderzochte aandoeningen vonden we LTA’s, LESA’s en/of multidisciplinaire richtlijnen waarin expliciet aandacht is voor werk (zie tabel 1). Voor een deel van de onderzochte aandoeningen bleken richtlijnen van andere beroepsgroepen beschikbaar te zijn: bedrijfsgeneeskundige richtlijnen, verzekeringsgeneeskundige protocollen en registratierichtlijnen ten behoeve van het melden van aandoeningen bij verdenking van een beroepsziekte.22232425

Aandacht voor re-integratiebevorderende interventies

Voor alle tien onderzochte standaarden geldt dat de opbrengst van het literatuuronderzoek aansluit bij het in de standaard geadviseerde beleid (zie tabel 2). Alleen ten aanzien van lagerugpijn vonden we veel literatuur (zowel reviews als RCT’s). Dit is terug te zien in de betreffende standaard: die adviseert een activerende en tijdcontingente behandeling. De standaard noemt verwijzing naar een re-integratie-interventiebedrijf (‘rugscholen’, multidisciplinaire behandeling) als een van de behandelingsmogelijkheden bij chronische lagerugpijn (> 12 weken) en vermeldt de betreffende reviews in de noten. De standaard verwijst ook naar de NVAB-richtlijn over lagerugpijn. Voor angststoornissen en depressie blijkt dat behandelingen die de ernst van de klachten verminderen, ook effect hebben op de werkgebonden uitkomstmaten. De NHG-Standaard Depressieve stoornis vermeldt expliciet dat de richtlijnen voor behandeling aansluiten bij de NVAB-richtlijn. Voor de overige aandoeningen waren er slechts weinig of geen onderzoeken met werkgebonden uitkomstmaten beschikbaar en maakten de resultaten van de artikelen geen aanpassing van de standaarden noodzakelijk. Voor alle standaarden betreffende de aandoeningen van het bewegingsapparaat geldt dat zij een tijdcontingente aanpak aanbevelen. Vrijwel alle onderzochte standaarden verwijzen naar richtlijnen die met of door andere beroepsgroepen zijn gemaakt (tenzij ze na publicatie van de standaard zijn verschenen).

Bredere aandacht voor arbeid in de standaarden

De tien NHG-Standaarden besteden wisselend aandacht aan het aspect werk (zie tabel 3). In drie standaarden komt ‘werk’ niet of nauwelijks aan de orde: Acuut coronair syndroom, CVA en Diabetes mellitus type 2. In zes standaarden is er ‘enige’ aandacht voor werk: vijf standaarden adviseren om te vragen naar werkomstandigheden en problemen op het werk, en bij controles om te vragen naar contacten met de bedrijfsarts of af te stemmen met de bedrijfsarts. Drie standaarden besteden in de paragraaf ‘Achtergronden’ (kort) aandacht aan oorzaken/provocerende factoren in het werk. Alleen in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn is werk een integraal onderdeel van diagnostiek, behandeling en begeleiding. De paragraaf ‘Achtergronden’ geeft een indicatie van de kosten ten gevolge van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, en noemt ziekteverzuim als aanwijzing voor mogelijk inadequaat ziektegedrag. De standaard adviseert de huisarts te vragen naar oorzaken en belemmeringen ten aanzien van het functioneren tijdens het werk en naar de relatie met de werkgever. Bij de controle van de patiënt krijgt de huisarts op verschillende punten het advies om actief te vragen naar verzuim en bij mogelijke stagnatie van het herstel af te stemmen met de bedrijfsarts (waarbij de standaard verwijst naar de leidraad voor huisarts en bedrijfsarts ten aanzien van de sociaal-medische begeleiding bij arbeidsverzuim). Zoals we eerder al hebben aangegeven, noemt de standaard verwijzing naar een re-integratie-interventiebedrijf als een van de behandelingsmogelijkheden.

Beschouwing

In eerste instantie hebben we onderzocht welke re-integratiebevorderende behandelingen er zijn voor tien aandoeningen die vaak tot langdurig verzuim of arbeidsongeschiktheid leiden. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er alleen voor lagerugpijn veel onderzoek is gedaan met werkgebonden uitkomstmaten. We vonden ook redelijk wat onderzoek met betrekking tot depressie en angststoornissen, maar hierbij was werk vaak een onderdeel van uitkomstmaten naar het sociaal functioneren. Voor de overige aandoeningen vonden we weinig tot geen effectonderzoek met werkgebonden uitkomstmaten. Een belangrijke conclusie van dit onderzoek is dan ook dat het voor de meeste ‘arbeidsrelevante’ aandoeningen ontbreekt aan onderzoek van behandelingsmethoden waarbij werkgebonden uitkomstmaten meegenomen zijn. Voor een aantal aandoeningen blijken er bilaterale richtlijnen, multidisciplinaire richtlijnen en richtlijnen van andere professionals te zijn waarin wel werkaspecten aan de orde komen. Vervolgens zijn we nagegaan of de NHG-Standaarden voldoende aandacht aan re-integratiebevorderende interventies besteden. Voor alle standaarden bleek de (soms zeer beperkte) opbrengst van het literatuuronderzoek goed aan te sluiten bij het in de standaard geadviseerde beleid. We vonden geen belangrijke nieuwe informatie. Screening van de standaarden op re-integratiebevorderende behandelingen liet zien dat er alleen in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn veel aandacht is voor werk. In de andere onderzochte standaarden was dit beduidend minder of in het geheel niet het geval. Gezien de beperkte opbrengst van het literatuuronderzoek bij de overeenkomstige aandoeningen is dit echter niet verwonderlijk: omdat ze evidence-based zijn vormen de NHG-Standaarden vooral een weerspiegeling van de internationale literatuur: alleen wat betreft lagerugpijn is veel onderzoek met werkgebonden uitkomstmaten voorhanden en daarom is er veel aandacht voor werkhervatting en goed functioneren in het werk. Met betrekking tot de aandoeningen waarbij we weinig of geen onderzoek met werkgebonden uitkomstmaten vonden is er in de standaarden veel minder aandacht voor re-integratiebevorderende behandelingen. Ten slotte zijn we nagegaan of er in de standaarden in bredere zin aandacht is voor het aspect ‘werk’. Hier zien we hetzelfde patroon: integraal aandacht voor werk bij de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn en veel minder tot niet in de overige standaarden. Het onderzoek heeft weinig nieuwe informatie over re-integratiebevorderende behandelingen opgeleverd, maar het bracht wel andere relevante informatie aan het licht, die bredere aanbevelingen ten aanzien van de standaarden mogelijk maakt. Zo vonden we artikelen met arbeidsrelevante informatie die in de standaard als achtergrondinformatie kan worden gebruikt. Bij epicondylitis betrof dat bijvoorbeeld informatie over werkgebonden factoren die deze aandoening kunnen veroorzaken, verergeren of in stand houden. Bij diabetes mellitus type 2 vonden we kwalitatief onderzoek naar beperkingen en problemen die deze patiënten in het werk ondervinden, waarbij hulpverleners zinvolle aanbevelingen krijgen met betrekking tot de consultvoering. Ook de richtlijnen die in samenwerking met of door andere beroepsgroepen zijn opgesteld hebben veel extra informatie opgeleverd. Deze kan in de NHG-Standaarden worden gebruikt om meer aandacht te besteden aan het aspect ‘werk’.

Sterke en zwakke kanten

De opzet van dit onderzoek kent een aantal sterke en zwakke kanten. Positief is dat voor het eerst systematisch is onderzocht in hoeverre het aspect ‘arbeid’ aandacht krijgt in relevante NHG-Standaarden. Ook is duidelijk geworden waarom dat maar weinig gebeurt: er is slechts heel weinig onderzoek gedaan waarin werkgebonden uitkomstmaten zijn meegenomen. Positief is ook dat richtlijnen voor andere medische beroepsgroepen informatie bevatten die in de NHG-Standaarden kan worden gebruikt. Een beperking van het onderzoek is dat we slechts tien standaarden hebben meegenomen. Omdat we standaarden hebben gekozen verdeeld over de verschillende tracti verwachten we dat de bevindingen ten aanzien van de overige standaarden hier niet sterk van zullen afwijken. Verder was het niet mogelijk om twee personen alle gevonden artikelen onafhankelijk te laten beoordeelden, zoals gebruikelijk is bij bijvoorbeeld Cochrane reviews. Ook konden we de artikelen niet systematisch op kwaliteit beoordelen. In het onderzoek ligt de nadruk op re-integratiebevorderende behandelingen en we hebben voor de onderzochte aandoeningen geen systematisch onderzoek kunnen verrichten naar de etiologische factoren in arbeid. We verwachten echter dat de (incomplete) informatie die wij over etiologische factoren in het werk hebben gevonden, wel een goede indicatie geeft van hetgeen men bij systematisch zoeken zal vinden.

Aanbevelingen

Het past in de integrale benadering van de huisarts om aandacht te besteden aan werk, hetgeen strookt met het paradigma van de huisartsgeneeskunde. In het Verenigd Koninkrijk hebben de dertig meest vooraanstaande medisch-wetenschappelijke organisaties vanuit deze gedachte een gezamenlijke verklaring ondertekend waarin ze hun leden oproepen alles in het werk te stellen om hun patiënten zo veel mogelijk te begeleiden naar actieve deelname aan het werk.26 Ook binnen het veld van de huisartsgeneeskunde in Nederland wijst men er op dat het hebben, houden en bespreken van werk belangrijk is met het oog op de gezondheid.27, 28 Als het uitgangspunt dat werk gezondheidsbevorderend is explicieter in richtlijnen naar voren zou komen, zou dat de aandacht voor de factor arbeid in de spreekkamer bevorderen. Daarnaast kunnen we een aantal praktisch aanbevelingen geven ten aanzien van het richtlijnenproces. Allereerst kan men bij het ontwikkelen en herzien van NHG-Standaarden systematisch aandacht besteden aan arbeids- en re-integratieaspecten door gebruik te maken van een algemene zoekstrategie gericht op onderzoeken met werkgebonden uitkomstmaten en artikelen met andere arbeidsrelevante informatie. Ook kan men extra informatie verkrijgen over etiologische factoren in het werk en re-integratiebevorderende behandelingen door richtlijnen en protocollen van andere disciplines systematisch te raadplegen – vooral van medische professionals die per definitie met arbeid te maken hebben: bedrijfs- en verzekeringsartsen – en door bronnen met informatie over beroepsziekten te gebruiken. Ten slotte zou men, waar relevant, bedrijfs- en verzekeringsartsen meer kunnen betrekken bij de ontwikkeling van standaarden en de daarvan afgeleide implementatie- en onderwijsmaterialen. Mede daarom is onlangs een blauwdruk ontwikkeld die handvatten moet geven voor het opnemen van werk- en maatschappelijke participatieaspecten in richtlijnen.29 Bovenstaande aanbevelingen zijn al gebruikt bij de herziening van de standaarden Schouderklachten en Epicondylitis (die parallel liepen aan dit onderzoek). Net als de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn besteden beide (recentelijk herziene) standaarden expliciet aandacht aan de factor werk. Ten slotte: een belangrijke uitkomst van ons onderzoek is dat er te weinig onderzoek voorhanden is met werkgebonden uitkomstmaten. Wij zouden daarom ten sterkste willen aanbevelen dat onderzoekers, opdrachtgevers en financiers er bij toekomstig onderzoek naar ‘arbeidsrelevante’ aandoeningen op toezien dat men werkgebonden uitkomstmaten meeneemt in de onderzoeksopzet.