Niet meteen een zool op maat bij plantaire hielpijn

‘Plantaire hielpijn’ is in de wetenschappelijke literatuur de benaming voor pijn onder de voet ter plaatse van de plantaire fascie. Er zijn allerlei andere termen in omloop, zoals ‘hielspoor’, ‘fasciitis plantaris’ of ‘plantaire fasciopathie’, maar voor de behandeling en de prognose maakt de precieze diagnose (bursitis, fascitis) geen verschil.1 ‘Plantaire hielpijn’ is dus een uitermate geschikte term voor de huisartsenpraktijk, want aanvullend onderzoek is meestal niet nodig en een eerstelijns behandeling is bij de meeste patiënten afdoende.

In een Nederlandse normpraktijk ziet men 8 nieuwe patiënten met plantaire hielpijn per kalenderjaar.2 Bij 60-80% van de patiënten gaan de klachten binnen 12-24 maanden in remissie.34 Tegelijkertijd rapporteren patiënten wel een hoge impact op hun dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven.5 Er is dan ook een gevarieerd aanbod van interventies en veel patiënten hebben meer dan eens een interventie nodig.2

De NHG-Behandelrichtlijn Fasciitis plantaris geeft aan dat sommige patiënten baat hebben bij inlegzolen en dat er in de praktijk geen duidelijk verschil lijkt te zijn tussen standaardzolen en op maat gemaakte zolen.6 Thuisarts.nl noemt inlegzolen als mogelijke behandeling om de pijn te verlichten wanneer de klachten langer dan 3 maanden duren. Huisartsen verwijzen dan vaak naar een podotherapeut voor een op maat gemaakte inlegzool, hoewel het bewijs nog onduidelijk is.78 Een recente review vond geen verschil in effectiviteit tussen op maat gemaakte inlegzolen en placebozolen in de behandeling van plantaire hielpijn.7 De beide interventies zijn echter nog niet vergeleken met gebruikelijke zorg via de huisarts. Het doel van ons onderzoek was om behandeling met een op maat gemaakte zool bij plantaire hielpijn te vergelijken met placebo en met zorg via de huisarts.

Methode

Deelnemers

Inclusie vond plaats door 175 huisartsen en 6 sportartsen. De inclusiecriteria waren pijn aan de onderzijde van het achterste gedeelte van de voet, leeftijd tussen 18-65 jaar en minimaal 2 weken klachten bij presentatie. We excludeerden patiënten bij wie de klachten langer dan 2 jaar duurden, die eerder waren behandeld met een op maat gemaakte zool, bij wie een andere oorzaak van de hielpijn werd vermoed (stressfractuur, infectie), die een systemische aandoening hadden of die de Nederlandse taal onvoldoende beheersten.

Randomisatie en blindering

We randomiseerden de deelnemers over 3 groepen. De ‘zoolgroep’ kreeg een verwijzing naar een deelnemende podotherapeut, die een inlegzool op maat maakte. De placebogroep werd eveneens verwezen naar een podotherapeut, maar kreeg een placebozool. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg van de huisarts of sportarts.

In de zoolgroep en de placebogroep waren de deelnemers en de behandelend artsen geblindeerd voor het type zool waarmee werd behandeld. De deelnemende podotherapeuten waren geblindeerd tijdens het eerste consult met de patiënt, maar ontvingen daarna de noodzakelijke informatie om de juiste zool te maken en waren daarna niet meer geblindeerd. Zij kregen instructies om de patiënt niet te informeren over het type zool waarmee deze werd behandeld.

Interventies

De deelnemers in de controlegroep kregen de behandeling die hun arts voorschreef. De behandelend artsen waren vrij om naar eigen inzicht te handelen, maar hen werd verzocht tijdens de onderzoeksperiode niet naar een podotherapeut te verwijzen. Patiënten werden geïncludeerd op het spreekuur en kregen dus voorafgaand aan de randomisatie voorlichting van de huisarts over hun klachten. Deze voorlichting was hetzelfde in alle 3 de groepen. Alle deelnemers ontvingen ook een informatiefolder met algemene informatie en oefeningen, vergelijkbaar met de oefeningen die op Thuisarts.nl te vinden zijn. De huisartsen waren geblindeerd voor het type zool dat de deelnemers in de zool- en de placebogroep ontvingen.

De deelnemers in de zool- en de placebogroep werden verwezen naar 1 van de 50 deelnemende podotherapeuten. Met de deelnemende podotherapeuten werd van tevoren in een consensusbijeenkomst een procedure afgesproken voor al hun handelingen tijdens het onderzoek. Deelnemers in de zoolgroep kregen een op maat gemaakte zool zoals de podotherapeut die normaliter zou maken. Deelnemers in de placebogroep kregen een placebozool die op basis van hun 3D-afdruk werd gemaakt. De deelnemende podotherapeuten mochten naast de behandeling met de zool waar nodig advies geven over schoeisel of oefeningen, maar moesten tijdens de onderzoeksperiode andere behandelopties, zoals tapen of shockwave, achterwege laten. De patiënten in de zool- en de placebogroep hadden ook toegang tot de gebruikelijke zorg van hun huisarts of sportarts. De kosten voor de zorg door de podotherapeuten werden vergoed via het onderzoek.

Uitkomsten

Bij aanvang van het onderzoek en na 2, 4, 6, 12 en 26 weken vulden de deelnemers online een vragenlijst in. De primaire uitkomstmaten waren pijn in rust en tijdens activiteit na 12 weken follow-up, aangegeven op een numerieke schaal van 0-10.9 Secundaire uitkomstmaten, eveneens na 12 weken follow-up, waren pijn bij de eerste stappen na inactiviteit (numerieke schaal 0-10), voetfunctie op de Foot Function Index (FFI, schaal 0-100, hogere score wijst op meer problemen tijdens dagelijks functioneren) en zelfgerapporteerd herstel op een 7-punts likertschaal.1011

Daarnaast vulden de deelnemers vragen in over hun demografische gegevens, activiteitenniveau op de Short Questionnaire to Assess Health-enhancing Physical Activity (SQUASH), kwaliteit van leven op de Short Form Health Survey (SF12) en over welke eventuele andere interventies zij voor hun klachten toepasten.1213 Deelnemers in de zool- en de placebogroep vulden ook vragen in over therapietrouw, tevredenheid en het succes van de blindering. De deelnemende podotherapeuten rapporteerden na het eerste consult of zij de noodzaak van een op maat gemaakte zool onderschreven.

Statistische analyse

De groepsgrootte van de zool- en de placebogroep werd gebaseerd op het aantal deelnemers dat nodig was om na 12 weken een klinisch relevant verschil in pijn tussen beide groepen te detecteren. Dit verschil stelden we op 1,05 punten op een schaal van 0-10.14 Voor de grootte van de controlegroep, die de gebruikelijke zorg kreeg, gingen we uit van een groter verwacht verschil (1,2 punten).

De analyse vond plaats volgens het ‘intention to treat’-principe. Continue uitkomsten werden geanalyseerd met lineaire gemengde modellen met herhaalde metingen, het zelfgerapporteerde herstel werd geanalyseerd met een gegeneraliseerd lineair model. We corrigeerden voor potentiële confounders.

Resultaten

Deelnemers

Tussen september 2015 en mei 2018 meldden de deelnemende huisartsen 318 patiënten aan, van wie er 185 werden geïncludeerd. Van de sportartsen ontvingen we geen aanmeldingen. Zie voor de patiëntkenmerken het originele artikel.15

Pijn en voetfunctie

We vonden geen verschillen in pijn en voetfunctie tussen de zool- en de placebogroep. Zie voor een uitgebreide weergave van de resultaten het originele artikel.15 Ten opzichte van de zool- toonde de controlegroep na 12 weken een significant grotere vermindering van de pijn tijdens activiteit (gemiddeld verschil (MD) 0,94 op schaal 0-10; 95%-BI 0,23 tot 1,65), pijn tijdens de eerste stappen (MD 1,48; 95%-BI 0,65 tot 2,31), FFI-pijnscore (MD 6,27 op schaal 0-100; 95%-BI 0,84 tot 11,69), FFI-functiescore (7,37; 95%-BI 1,27 tot 13,46), FFI-totaalscore (–2,30; 95%-BI –6,18 tot 1,57) en zelfgerapporteerd herstel (RR 0,48 op 7-punts likertschaal; 95%-BI 0,24 tot 0,96). Deze verschillen waren statistisch significant maar klein; alleen het verschil op de FFI-functiescore was groot genoeg om als klinisch relevant te worden aangemerkt (> 7 op een schaal van 0-100).1617 De metingen op 2, 4, 6 en 26 weken gaven vergelijkbare resultaten: op alle uitkomstmaten zagen we gestage verbetering ten opzichte van de aanvangsmeting.

Co-interventies en therapietrouw

We vonden na 12 en na 26 weken geen verschillen in het aantal gerapporteerde co-interventies tussen de zool- en de placebogroep. Deelnemers in de controlegroep rapporteerden na 12 weken meer consulten bij de huisarts (46,2 versus 27,3%), meer gebruik van kant-en-klare zooltjes zoals heel cups (41,0 versus 22,7%) en meer corticosteroïdinjecties (15,4% versus 0%) dan deelnemers in de zool- en de placebogroep. Van de 139 deelnemers in de zool- en de placebogroep vulden er 118 de vragen over therapietrouw in op de vragenlijsten. Het percentage deelnemers dat aangaf dat ze de zolen altijd (57,6%), of nooit (8,4%) droegen, was in beide groepen hetzelfde. De blindering van de deelnemers voor het type zool dat zij hadden ontvangen, was succesvol.

Beschouwing

We hebben in dit onderzoek geen verschillen gevonden tussen een op maat gemaakte zool en een placebozool bij patiënten met plantaire hielpijn. Patiënten die van hun huisarts de gebruikelijke behandeling kregen, hadden betere uitkomsten dan patiënten die alleen een op maat gemaakte inlegzool kregen. Deze verschillen waren statistisch significant, maar de meeste waren klinisch niet relevant. De resultaten van een behandeling door de huisarts lijken dus vergelijkbaar met die van een op maat gemaakte inlegzool, terwijl aan die laatste vaak relatief hoge kosten verbonden zijn.18

Dit onderzoek is het eerste waarin zorg door de huisarts bij plantaire hielpijn vergeleken is met inlegzolen. In eerdere onderzoeken werden verschillende soorten zolen met elkaar vergeleken of met een andere interventie zoals een nachtspalk of een injectie. Een recente systematische review vond geen verschil tussen op maat gemaakte zolen, geprefabriceerde zolen en placebozolen.7

Beperkingen

Ons onderzoek had een aantal beperkingen. Ten eerste stond het de deelnemende huisartsen vrij om in het kader van ‘gebruikelijke zorg’ verschillende interventies toe te passen. In onze controlegroep werden meer interventies (injecties, pijnstillers, heel cups) toegepast dan wat in eerder onderzoek representatief leek voor ‘gebruikelijke zorg’, en 4 deelnemers uit de controlegroep kregen op eigen initiatief alsnog een zool.2 Dit kan het behandeleffect in de controlegroep hebben vergroot. Een aanvullende subgroepanalyse, waarin we de deelnemers die een corticosteroïdinjectie kregen (n = 6) buiten beschouwing lieten, gaf vergelijkbare resultaten als onze hoofdanalyse, maar degenen die een corticosteroïdinjectie kregen, hadden wel ernstigere klachten bij aanvang. Doordat de huisarts de vrije hand had in de interventies bij de controlegroep, is het goed mogelijk dat de ‘gebruikelijke zorg’ in deze groep meer op de individuele patiënt was afgestemd.

Ten tweede: de deelnemers in de zool- en de placebogroep gaven even vaak aan als de deelnemers in de controlegroep dat zij oefeningen voor hun klachten deden, maar onze vragenlijst ging niet na hoe vaak en hoe intensief die oefeningen waren. Het is dus mogelijk dat deelnemers in de controlegroep de oefeningen vaker of beter uitvoerden, en dat de oefeningen daardoor meer effect hadden.

Ten derde was de placebozool weliswaar ontworpen om zo min mogelijk biomechanisch effect te hebben, maar het is niet helemaal uit te sluiten dat deze zool toch enig therapeutisch effect had. Het ontwerpen van een placebozool is een bekend probleem.1920

Ten vierde was de inbreng van de deelnemende podotherapeuten beperkt tot het geven van een inlegzool. Normaliter gebruiken podotherapeuten ook diverse andere behandelopties, zoals schoenadvies, belastingmanagement, oefeningen of shockwave. Het afstemmen van interventies op de individuele patiënt is dus niet alleen voorbehouden aan de huisarts. Podotherapeut en huisarts kunnen elkaar daarin aanvullen, zeker als er bij patiënten met aanhoudende klachten bijvoorbeeld biomechanische factoren in het spel kunnen zijn die de klachten in stand houden.

Tot slot includeerden de deelnemende sportartsen geen deelnemers in ons onderzoek, waardoor de resultaten mogelijk niet generaliseerbaar zijn naar patiënten met een hoog activiteitenniveau. Plantaire hielpijn komt ook veel voor bij atleten en bij mensen met een lopend beroep, maar deze groep was dus weinig vertegenwoordigd in dit onderzoek.21

Implicaties voor de praktijk

Huisartsen kunnen patiënten met plantaire hielpijn de gebruikelijke zorg geven, die zowel kan bestaan uit een afwachtende houding als uit gerichte individuele interventies. Het is belangrijk om te beseffen dat een afwachtend beleid niet hetzelfde is als niets doen, en dit ook te communiceren naar de patiënt. Gerichte oefeningen en adviezen geven is een belangrijk onderdeel van dit ‘afwachtende beleid’. Het heeft geen toegevoegde waarde om alle patiënten met plantaire hielpijn standaard in het eerste consult te verwijzen voor een op maat gemaakte zool. Behandelaars (huisartsen en podotherapeuten) zouden in beginsel meer nadruk moeten leggen op andere, goedkopere interventies, bijvoorbeeld oefeningen. Of inlegzolen bij patiënten met bepaalde kenmerken meer effect hebben, is nog niet bekend.