Samenvatting
In december hoopt Jochen Cals te promoveren op zijn proefschrift Respiratory tract infections in general practice – enhanced communication skills and C-reactive protein testing to optimise management (zie ook het onderzoeksverslag op pagina 576 en verder). Cals wilde in zijn onderzoek een adequater antibioticagebruik stimuleren bij lageluchtweginfecties. In een interview vertelt hij over de resultaten.
Eerst promotie, dan huisarts
Cals volgde een ongebruikelijk traject voor hij arts-in opleiding-tot-huisarts/onderzoeker (aiotho) werd. ‘Eigenlijk ben ik als geneeskundestudent dit onderzoek al ingerold, en was ik dus student-promovendus. Ik ben pas aan de huisartsenopleiding begonnen toen het onderzoek al volop gaande was, en dus ook pas op dat moment aiotho geworden. Daardoor ben ik – als alles goed gaat – gek vroeg klaar met mijn promotie, want ik zit pas in het tweede jaar van de huisartsenopleiding. Maar ik heb dit traject juist heel leuk gevonden: ik deed steeds óf onderzoek óf praktijk. Voor mij was dat een prima constructie, want ik wil er graag fulltime zijn voor mijn patiënten, maar als ik bezig was met het onderzoek, was het ook prettig dat ik me daar vijf dagen per week aan kon wijden.’
Uitstekend, maar niet altijd…
Als het gaat om het voorschrijven van antibiotica, benadrukt Cals dat Nederlandse artsen het uitstekend doen in vergelijking met hun buitenlandse collega’s. ‘Dat is echter niet zo op alle gebieden. In Nederland schrijven huisartsen 80% van de antibiotica voor en daar weer 80% van wordt gebruikt voor luchtweginfecties. En juist bij lageluchtweginfecties doen we het hier net zo slecht als in andere landen. Dat is ook wel te begrijpen. Patiënten hoesten vaak lang en hebben koorts. Daar willen ze vanaf, ze zijn ongerust en ze verwachten een kuurtje. Het is niet gek dat we dan binnen de tijdsdruk van het consult naar het receptenblokje grijpen. Anderzijds is er de onzekerheid van de huisarts, die geen longontsteking wil missen. We hebben maar een beperkt diagnostisch arsenaal tot onze beschikking en kunnen niet aantonen of het gaat om een simpele acute bronchitis of niet, want bijvoorbeeld bij auscultatie horen we evenveel gekraak. Dus schrijven we regelmatig antibiotica voor om in elk geval een pneumonie te coveren. Maar daarbij graven we een beetje ons eigen graf, want zo’n patiënt komt de volgende winter weer terug. “Dokter, dat kuurtje hielp vorig jaar zó goed!” Je kunt zo’n patiënt dan eigenlijk geen antibiotica meer weigeren.’
CRP: een simpele test
Cals meende dat dit beter moest kunnen, en zette daartoe twee strategieën in. Allereerst was dat de CRP-sneltest: ‘Dat is een erg simpele test. Je neemt een druppeltje bloed af via een vingerprik en dat gaat met twee reagensdruppeltjes erbij in een machientje. Drie minuten later komt daar een waarde uit tussen < 8 en 250 mg/l. De test is heel valide en dus uitstekend geschikt voor in het consult. Gebruikt als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek kun je met de test differentiëren tussen ernstige infecties en self limiting klachten. Het is belangrijk dat je met de test een ernstige infectie kunt uitsluiten, want in de praktijk heeft de grootste groep een lage waarde en dan zijn antibiotica dus niet nodig. Bijkomend voordeel is dat je aan de hand van de testuitslag goed kunt uitleggen waarom je geen antibiotica voorschrijft, want de patiënt voelt zich toch goed nagekeken. De test differentieert niet tussen bacteriële of virale infecties, maar wel kun je een betere diagnose én prognose stellen. Ik zou hoe dan ook in de huisartsenpraktijk afwillen van het onderscheid tussen virale en bacteriële infecties, want daar is dat weinig relevant. Dat geldt ook voor patiënten; een overgroot deel van hen weet helemaal niet dat antibiotica niet werken tegen virussen. Bovendien zijn er misschien wel subgroepen die bij bronchitis toch baat hebben bij antibiotica, bijvoorbeeld ouderen.’
Uitgesteld recept
‘Uit interviews weten we wat de ervaringen waren van de huisartsen die deelnamen’, vertelt Cals. ‘Ze waren erg tevreden dat ze ernstige infecties konden uitsluiten met de CRP-sneltest. Bij hoge waarden schreven ze natuurlijk antibiotica voor en bij lage waarden hadden ze een instrument in handen om af te zien van behandeling. Alleen bij de tussengroep bleef er soms onzekerheid, bij zowel de huisarts als de patiënt. In het vervolgonderzoek hebben we daarvoor een strategie bedacht: het uitgestelde recept. Die trial is inmiddels ook afgerond, en wederom was er een aanzienlijk effect op het antibioticagebruik. Je kunt tegen patiënten uit die tussengroep prima zeggen: “Als je de komende tijd zieker wordt, kun je antibiotica gaan ophalen bij de apotheek.” Daarvoor heb je in de huisartsgeneeskunde de tijd; de patiënt valt heus niet zomaar om.’
Elf communicatie-items
De tweede interventie die Cals inzette was een communicatietraining volgens een strategie die is ontwikkeld in samenwerking met de universiteit van Cardiff. ‘Deze “contextrijke communicatiestrategie” houdt in dat wordt uitgegaan van de eigen praktijksituatie.’ Eerst werden simulatiepatiënten getraind, die vervolgens de huisartsen in hun eigen praktijk bezochten met hoestklachten. Het letterlijke transcript van hun eigen consult werd vervolgens met de huisartsen doorgenomen in een training op locatie. ‘Die training duurde maar twee uur. Huisartsen gaven elkaar tips, maar kregen natuurlijk ook suggesties van ons. Zo werden elf items geformuleerd die tijdens een consult de revue moeten passeren. In algemene zin zijn dat bijvoorbeeld vragen naar bezorgdheid, verwachtingen en begrip bij de patiënt. Maar vooral is de vraag: “Wat vindt u van antibiotica?” erg belangrijk. Huisartsen vinden dat een rare vraag, maar je gooit daarmee het consult open. Een patiënt kan dan zeggen: “Daar kom ik voor”, of: “Ik ben niet zo’n pillenslikker”, en daar kun je als huisarts op inspelen. Verder was goede voorlichting belangrijk; dat je vertelt dat je als huisarts niet veel kunt doen aan de lange duur van het hoesten bij een lageluchtweginfectie. Zeg vooral niet: “Kom terug op het spreekuur als het over een week niet over is”, want dan ís het meestal nog niet over en dan kun je de patiënt niet meer laten vertrekken zonder dat je iets hebt gedaan. Het is goed om je te realiseren dat je de patiënt mogelijk ook iets “aandoet” met antibiotica; je bezorgt hem onnodig bijwerkingen.’
Onverwacht succes
De interventies bleken erg succesvol. Cals: ‘Ik was verrast door de positieve uitkomsten van ons onderzoek, want ik had verwacht dat we niet of nauwelijks verschil zouden zien.’ De interventies gaven een aanmerkelijke reductie van het aantal antibioticavoorschriften: huisartsen die gebruikelijke zorg leverden, schreven aan 67% van de patiënten antibiotica voor; bij de CRP-sneltest was dit 39%; bij de communicatietraining 33%; en bij de combinatie van CRP-sneltest en communicatietraining zelfs slechts 23%. Cals: ‘Wellicht hebben huisartsen op dit terrein een grote veranderingsbereidheid. Ze weten namelijk heel goed waaróm het goed is hun voorschrijfgedrag te veranderen; als je ze ook aanreikt krijgen hóé ze dat kunnen doen, krijg je kennelijk dit soort goede resultaten.’ Cals heeft voor een deel van het succes wel een verklaring. ‘We hadden een erg goed team, zowel in Maastricht als in Cardiff; daar ben ik heel dankbaar voor. We konden zelfs meer patiënten includeren dan we vooraf hadden gepland, zeg maar een “dubbele pizza in plaats van Lasagna”-effect. Ik ben ervan overtuigd dat dat kwam door het enthousiasme van het onderzoeksteam en van de deelnemende huisartsen en assistentes.’ Wat wellicht ook bijdroeg aan het succes van de interventies, is dat deze uitstekend zijn toe te passen binnen het consult. ‘De CRP-sneltest vergt maar een paar minuten, dus dat is prima te doen. En de communicatieaspecten passen ook binnen de normale consultduur en huisartsen gaven aan dat ze echt iets hadden aan de elf items waaraan ze aandacht moesten geven. Als pluspunt zagen ze dat het een ziektespecifieke strategie is bij een klacht die erg vaak wordt gepresenteerd.’ Het herstel van de patiënten was in de vier onderzoeksgroepen exact gelijk; de tevredenheid van de patiënten was in de CRP-groep iets hoger. En wat de ongerustheid betreft: ‘Wie ongerust bleef in het consult, kwam ook eerder terug. Daarom is het essentieel dat je in het consult altijd naar ongerustheid vraagt. Als je de patiënt niet onnodig terug wilt zien, moet je alles uitvragen.’
Iedereen aan de slag
De interventies zijn dus uitstekend toe te passen; moet nu elke huisartsenpraktijk een CRP-apparaat nemen? ‘Ik denk dat het veel kan toevoegen. Zo’n apparaat kost ongeveer 800 euro en per test kost het 3 à 4 euro. We hebben bewezen dat het besparing oplevert, dus wellicht is het nu tijd voor de verzekeraars! Huisartsen zullen er wel voor voelen, want het is een “sexy test”. Maar bij de introductie ervan moeten ze dan wel een training krijgen in het interpreteren van de uitslagen.’ Ook de communicatietraining acht Cals toepasbaar bij vrijwel elk consult over antibiotica. ‘Daarbij is de implementatie natuurlijk lastiger vanwege de inzet van simulatiepatiënten. Misschien kan het deel worden van de opleiding, maar dan zouden ook de huisartsopleiders daarbij betrokken moeten worden. En ik hoop dat de methoden op een of andere manier een plek krijgen in de standaarden.’
Na het onderzoek
Cals wil ook na zijn promotie actief blijven op onderzoeksgebied. ‘Ik blijf gewoon aiotho gedurende mijn huisartsenopleiding; dat is prettig. Er is onlangs een landelijk aiotho-platform opgericht en we houden twee keer per jaar een bijeenkomst. Vroeger zat iedereen wat verstopt in zijn eigen instituut, nu hebben we een netwerk en wisselen we informatie uit over tijd, financiering, problemen die je kunt tegenkomen enzovoort. Dat is heel stimulerend. We vinden allemaal ons beroep én onderzoek leuk, en diep in je hart hoop je natuurlijk dat je het vak een heel klein beetje kunt verbeteren. Wat dat betreft is het raar dat we er allemaal naar streven internationaal te publiceren. Eígenlijk wil je dat je éígen beroepsgroep verbetert, dus is H&W misschien wel belangrijker. Daarom vind ik mijn werk als lid van de H&W-redactie ook zinvol. Maar primair wil ik een goeie dokter worden. Ik ga me dus de komende anderhalf jaar op de praktijk richten en me maximaal één dag per week bezighouden met onderzoek. Liefst onderzoek waarmee je meteen iets kunt doen in de spreekkamer. Tussen de aandachtsgebieden die ik nu heb – infecties, diagnostiek en communicatie – moet wel iets zitten waarin ik verder kan gaan. Gelukkig heb ik een postdocaanstelling in Maastricht gekregen voor twee jaar, dus ik mag nog even door!’
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
