De doelstelling van het proefschrift van Pieter Stolk was het ontwikkelen van analytische instrumenten om de carrière van geneesmiddelen na registratie te bestuderen. Het gaat dan vooral over de manier waarop een middel toegang krijgt tot de markt, welke nog onbekende risico’s maar ook voordelen nog aan het licht komen en eventuele nieuwe toepassingsmogelijkheden. De registratie van geneesmiddelen gebeurt steeds meer centraal vanuit Europa, maar de lidstaten regelen vervolgens zelf de vergoeding. Interessant is hoe dure geneesmiddelen in de verschillende Europese landen hun weg naar de patiënt vinden en of dat verschillend is voor goedkopere middelen. Europees geregistreerde middelen blijken een grote variabiliteit in gebruik te tonen, maar er is geen verschil tussen dure en goedkopere geneesmiddelen. Het gebruik van nieuwe geneesmiddelen wordt bepaald door de vergoedingsstatus, het wel of niet opgenomen worden in de richtlijnen en zeer waarschijnlijk ook de promotionele activiteiten van de fabrikant. Stolk onderzocht het effect van het stopzetten van de vergoeding van orale anticonceptiva in Nederland. Hierbij keek hij naar stop- en switchpatronen bij twee cohorten vrouwen, een van voor de nieuwe regel en een uit de periode erna. Het bleek dat na het stoppen van de vergoeding 24% meer vrouwen het gebruik van de pil staakten. Vooral oudere leeftijdsgroepen bleken over te stappen op een goedkopere variant. Jonge vrouwen onder de 20, voor wie de nieuwe regel niet gold, lieten geen verandering zien in stop- of switchpatronen. Een ander voorbeeld waarbij het effect van de vergoedingsstatus op het gebruik duidelijk wordt, is clopidogrel (plavix). Voor dit middel geldt binnen Europa een verschillend vergoedingenbeleid. Hoe restrictiever het vergoedingenbeleid, des te lager het gebruik van clopidogrel. Aan de hand van voorschrijfcijfers van antihypertensiva in zes Europese landen keek men naar het effect van richtlijnen op het gebruik en in hoeverre dat overeenkomt met de landelijke richtlijnen. Er bestaat een grote absolute en relatieve variantie in deze landen. De absolute variantie lijkt voor een groot deel bepaald door de verschillen in prevalentie van hypertensie. Nergens kwam het huidige gebruikspatroon overeen met de behandelingsrichtlijnen. Dit laatste kan te maken hebben met hoe dit bekeken is. Of gebruik overeenkwam met de richtlijn bepaalde men aan de hand van wat de eerste keus was in die richtlijn en of dit middel dan ook het meest gebruikt werd. Daarbij is slechts het totale gebruik bekeken en niet met welk middel gestart is, terwijl we allemaal weten dat er weinig hypertensiepatiënten zijn die met één middel uitkomen. Het middel van eerste keuze zou een aanzienlijk aandeel in het gebruik moeten hebben. Dit was bijvoorbeeld bij thiazidediuretica niet het geval. De promovendus laat verder zien hoe ernstige bijwerkingen aan het licht komen en hoe verschillende instanties daarop reageren. Casuïstiek kort na introductie toonde het gevaar van rabdomyolyse aan bij cerivastatine (lipobay). Bevindingen uit RCT lieten een verhoogd suïciderisico zien bij kinderen tijdens gebruik van SSRI’s. Dit was vijftien jaar na introductie, dus alertheid blijft geboden. Het proefschrift toont in twee voorbeelden aan hoe je via farmaco-epidemiologie nieuwe toepassingsmogelijkheden van geneesmiddelen kunt ontdekken. Het eerste voorbeeld is een onderzoek naar het effect van COX-2-remmers op schizofrenie. Enkele kleine RCT’s lieten een positief effect zien. Men gebruikte hiervoor een nested case-control onderzoek, die vooral hypothesevormend is, om vervolgens het echte bewijs te leveren via een RCT. Dat er uit dit case-control onderzoek geen effect kwam voegt dan ook niets toe. We weten hoezeer een dergelijk onderzoek gemankeerd kan worden door bias. Het tweede voorbeeld is realistischer. Uitgaande van de pathofysiologie van een ziekte (de bipolaire depressie) wordt gekeken of middelen die hier aangrijpen ook een effect op de ziekte hebben. In de medicatiehistorie van lithiumgebruikers keek men of het gebruik van NSAID’s een effect had op het veranderen van de psychiatrische medicatie. Een lage dosis aspirine naast lithium bleek een stabiliserend effect op de bipolaire depressie te hebben. Ook hier is bevestiging door een RCT nodig vanwege de vele potentiële vertekeningen.
Commentaar
De promovendus laat in dit proefschrift zien hoe je op een relatief eenvoudige manier kunt kijken hoe het nieuwe geneesmiddelen vergaat en welke mechanismen voor marktpenetratie verantwoordelijk zijn. Voor ons huisartsen zijn uit dit proefschrift twee fenomenen van belang. Ten eerste het belang van een vergoedingensysteem bij de marktpenetratie. In Nederland gaan we uit van een positieve lijst. De Commissie Farmaceutisch Hulp van het CVZ oordeelt binnen drie maanden over de plaats van een middel, wat snel na registratie zekerheid geeft voor de voorschrijvers en gebruikers.1 Bij de introductie van een nieuw geneesmiddel zal de fabrikant het fors promoten en dan is het van belang dat een onafhankelijke commissie van deskundigen een oordeel geeft. Voor huisartsen zou dat de leidraad moeten zijn en niet het praatje van de vertegenwoordiger van de farmaceut. Deze beoordelingen zijn makkelijk te raadplegen op de site van CVZ (www.cvz.nl). Ten tweede is van belang hoe richtlijnen sturen in het voorschrijven. Uitgaande van het gebruik van antihypertensiva in Europa lijkt de invloed van richtlijnen niet groot te zijn. Zoals al genoemd, is de opzet van het hier beschreven onderzoek niet optimaal. Wel is het een aanwijzing dat de implementatie van richtlijnen extra aandacht behoeft. Zeker als in de toekomst richtlijnen bepalend gaan worden voor de vergoeding, moet dit goed ingebed worden in de dagelijkse praktijk. Ook de snelheid waarmee een nieuw middel een vergoedingsstatus krijgt, is dan nog een teer punt. De invloed van de industrie in deze fase is helaas moeilijk te onderzoeken, maar is zeker aanwezig. Een toekomstige uitdaging. Roger Damoiseaux
Literatuur
- 1.↲Damoiseaux RAMJ. Goed vergoed. Geneesmiddelenvergoedingssysteem is zo gek nog niet. Medisch Contact 2008;63:916-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
