Samenvatting
De kern
-
In Nederland zijn de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) geregistreerd en worden ze vergoed voor tromboseprofylaxe na orthopedische ingrepen en voor de preventie van herseninfarcten en systemische embolie bij atriumfibrilleren. Voor andere klinische indicaties volgt in de nabije toekomst mogelijk registratie en/of vergoeding.
-
NOAC’s zijn even effectief en veilig als de gevestigde orale anticoagulantia, de vitamine K-antagonisten, maar hebben het voordeel dat men ze in een vaste dosering kan toedienen, waardoor regelmatige controle van het bloedverdunnend effect overbodig is.
-
Er is onvoldoende informatie beschikbaar over patiënten die niet voldoen aan de in- en exclusiecriteria van de onderzoeken waarin NOAC’s zijn getest, om deze medicijnen aan iedere patiënt voor te kunnen schrijven.
-
Er zijn geen patiëntenonderzoeken verricht naar de manier waarop men het bloedverdunnende effect bij een ernstige bloeding of een spoedingreep kan couperen.
Inleiding
WerkingsmechanismeN
Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | |
---|---|---|---|
Aangrijpingspunt | Trombine (factor IIa) | Factor Xa | Factor Xa |
Piekconcentratie | 2-4 uur | 2-4 uur | 2-4 uur |
Halfwaardetijd | 14-17 uur | 5-9 uur jonge patiënten9-13 uurbejaarde patiënten | 12 uur |
Excretie | 80% urine, het overgebleven deel feces | 65% urine, het overgebleven deel feces | 50-70% via feces, het overgebleven deel urine |
Medicatie-interacties algemene adviezen | Verhoogd bloedingsrisico bij: NSAID’s; trombocytenaggregatieremmers; ongefractioneerde heparine, LMWH, vitamine K-antagonisten, trombolytica | ||
Medicatie-interactiesper NOAC | P-glycoproteïne-inducerende middelenProteaseremmersRifampicine; gebruik > 4 dagenAmiodaronKetoconazolKinidineVerapamilItraconazolCiclosporineTacrolimus | ProteaseremmersPosaconazol | RifampicineDiltiazemKetoconazolNaproxen |
Laboratoriumtests | Hemoclot*aPTTECT | Anti-fXaPT | Anti-fXaPT |
Couperen | PCC gaf herstel van bloedverlies, maar niet van stollingstests (proefdieronderzoek, onderzoek met gezonde vrijwilligers) | PCC gaf herstel van stollingstests (onderzoek met gezonde vrijwilligers) | rFVIIa en PCC gaven herstel van stollingstests, maar geen herstel van bloedverlies (proefdieronderzoek) |
Klinische indicaties
Indicatie | Primair eindpunt | Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | |||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Primair eindpunt | Ernstige bloedingen | Primair eindpunt | Ernstige bloedingen | Primair eindpunt | Ernstige bloedingen | ||
THP | Veneuze trombo-embolie en mortaliteit | 6,0% vs *6,7% p < 0,001 (non-inferieuriteit) | 2,0% vs *1,6% p = 0,44 | 1,1% vs *3,7% p < 0,001 | 0,3% vs *0,1% p = 0,18 | 1,4% vs *3,9%RR 0,36, 95%-BI 0,22-0,54 | 0,8% vs *0,7%p = 0,54 |
TKP | 36,4% vs *37,7% p < 0,001 (non-inferieuriteit) | 1,5% vs *1,3% p = 0,82 | 9,6% vs *18,9% p < 0,001 (non-inferieuriteit) | 0,6% vs *0,5% p = 0,77 | 15,1% vs *24,4% RR 0,62, 95%-BI 0,51-0,74 | 0,3% vs *0,6%p = 0,17 | |
Diep veneuze trombose† | Recidief veneuze trombo-embolie | 2,4% vs †2,1% HR 1,10, 95%-BI 0,65-1,84 | 1,6% vs †1,9% HR 0,82; 95%-BI 0,45-1,48 | 2,1% vs †3,0%HR 0,68, 95%-BI 0,44-1,04 | 8,1% voor beide groepen (HR 0,97, 95%-BI 0,76-1,22) | Amplify-onderzoek loopt op dit moment, resultaten volgen | |
Longembolie† | Recidief veneuze trombo-embolie | 2,1% vs 1,8% HR 1,12, 95%-BI 0,75-1,68 | 1,1% vs 2,2%HR 0,49, 95%-BI 0,31-0,79 | ||||
AF† | Herseninfarcten en/ of systemische trombose | 1,1% vs †1,7%RR 0,66, 95%-BI 0,53-0,82 | 3,1% vs †3,4% RR 0,93, 95%-BI 0,81-1,07 | 2,1% vs †2,4%, HR 0,88, 95%-BI 0,96-1,11 | 3,6% vs †3,5%, p = 0,58 | 1,3% vs †1,6%HR 0,79, 95%-BI 0,66-0,95 | 2,1% vs †3,1%HR 0,69, 95%-BI 0,60- 0,80 |
Laboratorium monitoren
Bloedingen
Toepasbaarheid van NOAC’s
NOAC’s in de huisartsenpraktijk
Conclusie
Dankwoord
Literatuur
- 1.↲↲↲↲↲De Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201207antistollingsmiddelen.pdf. 2012
- 2.↲↲Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:160-98.
- 3.↲Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Samenvatting medische jaarverslagen. 2010. http://www.fnt.nl/media/docs/jaarverslagen/Jaarverslag_FNT_Medisch_2010.pdf. 2011
- 4.↲Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med 2007;147:755-65.
- 5.↲↲↲Van Es J, Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Buller HR. How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. J Thromb Haemost 2011;9 Suppl 1:265-74.
- 6.↲↲↲↲Eerenberg ES, Van Es J, Sijpkens MK, Buller HR, Kamphuisen PW. New anticoagulants: moving on from scientific results to clinical implementation. Ann Med 2011;43:606-16.
- 7.↲Frost C, Wang J, Nepal S, Schuster A, Barrett YC, Mosqueda-Garcia R, et al. Apixaban, an oral, direct factor Xa inhibitor: single-dose safety, pharmacokinetics, pharmacodynamics and food effect in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2012;75:479-87.
- 8.↲Barrett YC, Wang Z, Frost C, Shenker A. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010;104:1263-71.
- 9.↲↲↲↲Orde van Medisch Specialisten. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. www.orde.nl. 2012.
- 10.↲Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e278S-e325S.
- 11.↲Rijksoverheid. Nieuwe middelen tegen trombose door onderhandelingen minister Schippers tientallen miljoenen goedkoper. www.rijksoverheid.nl. 2012
- 12.↲Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.
- 13.↲Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15.
- 14.↲↲↲Connoly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Varrone J, Wang S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
- 15.↲Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.
- 16.↲Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
- 17.↲↲Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, Wallentin L, Ezekowitz M, Reilly P, et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY trial. Circulation 2012;125:669-76.
- 18.↲Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:397-402.
- 19.↲Boneu B, De Moerloose P. How and when to monitor a patient treated with low molecular weight heparin. Semin Thromb Hemost 2001;27:519-22.
- 20.↲Mismetti P, Laporte S. New oral antithrombotics: a need for laboratory monitoring. J Thromb Haemost 2010;8:621-6.
- 21.↲↲↲Haverkamp D, Hutten BA, Buller HR, Gallus AS, Lensing AW, Prins MH. The use of specific antidotes as a response to bleeding complications during anticoagulant therapy for venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2003;1:69-73.
- 22.↲↲Buller HR, Cohen AT, Davidson B, Decousus H, Gallus AS, Gent M, et al. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007;357:1094-104.
- 23.↲Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:299S-339S.
- 24.↲Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, et al. Peri-procedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared to warfarin: results from the RE-LY randomized trial. Circulation 2012;126:343-8.
- 25.↲Lambourne MD, Eltringham-Smith LJ, Gataiance S, Arnold DM, Crowther MA, Sheffield WP. Prothrombin complex concentrates reduce blood loss in murine coagulopathy induced by warfarin, but not in that induced by dabigatran etexilate. J Thromb Haemost 2012;10:1830-40.
- 26.↲Zhou W, Schwarting S, Illanes S, Liesz A, Middelhoff M, Zorn M, et al. Hemostatic therapy in experimental intracerebral hemorrhage associated with the direct thrombin inhibitor dabigatran. Stroke 2011;42:3594-9.
- 27.↲↲↲Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011;124:1573-9.
- 28.↲↲Bijsterveld NR, Vink R, Van Aken BE, Fennema H, Peters RJ, Meijers JC, et al. Recombinant factor VIIa reverses the anticoagulant effect of the long-acting pentasaccharide idraparinux in healthy volunteers. Br J Haematol 2004;124:653-8.
- 29.↲Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, Van Aken BE, Fennema H, Peters RJ, et al. Ability of recombinant factor VIIa to reverse the anticoagulant effect of the pentasaccharide fondaparinux in healthy volunteers. Circulation 2002;106:2550-4.
- 30.↲Wolzt M, Levi M, Sarich TC, Bostrom SL, Eriksson UG, Eriksson-Lepkowska M, et al. Effect of recombinant factor VIIa on melagatran-induced inhibition of thrombin generation and platelet activation in healthy volunteers. Thromb Haemost 2004;91:1090-6.
- 31.↲Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med 2010;363:1791-800.
- 32.↲Pragst I, Zeitler SH, Doerr B, Kaspereit FJ, Herzog E, Dickneite G, et al. Reversal of dabigatran anticoagulation by prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in a rabbit model. J Thromb Haemost 2012;10;1841-8.
- 33.↲Martin A, Le-Bonniec B, Lecompte T, Fischer AM, Emmerich J, Samama CM, et al. Evaluation of recombinant activated factor VII, prothrombin complex concentrate and fibrinogen concentrate to reverse apixaban in a rabbit model (presented at the ACC 2012 meeting as an oral presentation). JACC 2012;59:13s1:E573.
- 34.↲Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC, Vermeulen M, Buller HR, Rosendaal FR. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-6.
- 35.↲Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387-94.
- 36.↲NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren, nhg.artsennet.nl. 2009.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.