Sinds 1997 is het percentage studenten uit etnische minderheidsgroepen dat Nederlands hoger onderwijs (wo en hbo) volgt bijna verdubbeld (van 16,4% naar 30%).1 Ondanks een lichte stijging van hun diplomarendement zijn deze studenten nog steeds oververtegenwoordigd in de groep studenten bij wie de voortgang van de opleiding problematisch verloopt [figuur].1 Ook bij geneeskundestudenten speelt dit; zij krijgen – zowel in Nederland als daarbuiten – vaak een minder goed oordeel dan hun collega’s uit de dominante groep, en er zijn aanwijzingen dat aios uit minderheidsgroepen een kleinere kans hebben om hun medische vervolgopleiding met succes af te ronden.214 Persoonsgebonden factoren blijken belangrijke belemmeringen te vormen voor gelijkwaardige academische prestaties: een verborgen taalbarrière, ontbrekende rolmodellen in de eigen familiekring door laagopgeleide ouders en het gevoel ‘er niet bij te horen’.5791213 Ook opleidinggebonden factoren spelen een rol: gebrek aan rolmodellen binnen de opleiding met wie aios uit minderheidsgroepen zich kunnen identificeren, een excluderend leerklimaat door een ‘verborgen curriculum’ en onvoldoende transparante normen en waarden.1011 De vraag in hoeverre etnocentrisme een rol speelt bij deze opleidinggebonden factoren moet nodig beantwoord worden.
Figuur | Afstudeerpercentages van de verschillende studentenpopulaties na zeven jaar voltijdsstudie1
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Rapport ‘De staat van het onderwijs 2018’. Onderwijsverslag over 2016/2017.
Gelijke kansen vergroten kwaliteit van huisartsenzorg
Onderrepresentatie van minderheidsgroepen onder medische studenten, aios en artsen heeft een nadelige invloed op het aantal herkenbare rolmodellen in de opleiding, de ontwikkeling van universeel medisch leiderschap en de kwaliteit van zorg voor minderheidsgroepen en de meerderheidsgroep.1516 Curriculumevaluaties bevestigen dit, want aios uit cohorten met een grotere etnisch-culturele diversiteit geven aan zich beter in staat te voelen om zorg op maat te verlenen aan patiënten uit etnische minderheidsgroepen.17 Het is daarom niet wenselijk wanneer medisch studenten en aios uit minderheidsgroepen onterechte barrières ondervinden tijdens hun opleiding, niet alleen vanuit het oogpunt van sociale rechtvaardigheid, maar ook omdat diversiteit binnen de medische opleidingen belangrijk is voor de kwaliteit van zorg.
De Nederlandse huisartsenzorg is in toenemende mate divers. Niet alleen zien huisartsen vaker patiënten uit verschillende landen met ieder hun eigen migratiegeschiedenis, maar ook volgen steeds meer aios met een migratieachtergrond een opleiding tot huisarts.1820 De diversiteit in het gedachtegoed van aios en hun opleiders die hierdoor ontstaat, vormt een afspiegeling van de heterogeniteit van waarden, opvattingen en communicatiestijlen in onze maatschappij, en dient daarmee het belang van een persoonsgerichte geneeskundige zorg die aansluit bij de context van de patiënt.2122
De landelijke projectgroep etnocentrisme
Onlangs rees daarom bij de Nederlandse huisartsopleidingen de vraag of aios uit minderheidsgroepen die gelijke kansen ook werkelijk krijgen. Het viel op dat deze aios relatief vaak terechtkomen in verplichte begeleidingstrajecten en/of voortijdig uitvallen. Zij lopen het risico om ondanks gelijke geschiktheid slechter beoordeeld te worden dan hun collega’s uit de dominante groep. Als reactie op deze signalen stelde HuisartsOpleiding Nederland de Landelijke Projectgroep Etnocentrisme in de Huisartsopleiding in.
Een eerste verkenning door deze projectgroep, waarvoor aios, docenten en vertegenwoordigers van de acht Nederlandse huisartsopleidingen werden geïnterviewd, bevestigde het vermoeden dat aios uit minderheidsgroepen zijn oververtegenwoordigd in de groep met een problematische voortgang.23 Bovendien beschreven verschillende geïnterviewden barrières binnen de opleiding en gaven ze voorbeelden waarin vooroordelen een rol leken te spelen. De projectgroep roept op tot nader wetenschappelijk onderzoek naar omvang en aard van opleidingsproblemen onder aios uit etnische minderheidsgroepen, met specifieke aandacht voor de bevorderende en belemmerende elementen in de opleiding.23 Zie [kaders 1 tot en met 4] voor de resultaten, aanbevelingen, best practices en praktijkvoorbeelden op basis van de globale verkenning door de Landelijke Projectgroep Etnocentrisme in de Huisartsopleiding. Het hoofdenoverleg van de Nederlandse huisartsopleidingen onderschrijft het rapport van de projectgroep.
Focus voor verder onderzoek
Locatie AMC en locatie VUmc van de huisartsopleiding Amsterdam UMC hebben recent gehoor gegeven aan de oproep tot verder onderzoek. Ten eerste zal onderzocht worden in hoeverre aios uit etnische minderheidsgroepen daadwerkelijk oververtegenwoordigd zijn in beoordelingstrajecten of voortijdige uitval, en welke persoonsgebonden factoren daarbij een rol spelen. Vervolgens zal de onderzoeksgroep nagaan in hoeverre opleidinggebonden factoren een rol spelen en of er sprake is van etnocentrisme. Wanneer opleidinggebonden factoren een rol spelen, zullen interventies ontwikkeld worden of zullen bestaande interventies uit andere sectoren of landen worden aangepast ten behoeve van de Nederlandse huisartsopleiding.
De signalen van de landelijke projectgroep mogen we niet negeren. Inzicht in de omvang en aard van onbedoelde uitsluiting van aios uit etnische minderheidsgroepen en in de onderliggende mechanismen is essentieel voor een inclusief en identity confirming leerklimaat (een leerklimaat waarin ruimte is voor de diverse identiteiten), waarin aios leren om aandacht te schenken aan de identiteit van hun patiënten.
Kader 1
Bevindingen van de landelijke projectgroep etnocentrisme in de huisartsopleiding
-
Aios uit minderheidsgroepen zijn vermoedelijk oververtegenwoordigd in de groep met een problematische voortgang.
-
Aanpassing van de kwaliteitsnormen voor specifieke groepen aios is uitdrukkelijk niet de oplossing.
-
Wel zijn kwaliteitsnormen vaak te impliciet, wat ten koste gaat van de transparantie bij de begeleiding en beoordeling van de aios.
-
Ondanks het belang van meer ‘kleur’ in de huisartsopleiding hebben juist aios met een migratieachtergrond extra last van de onvolkomenheden van deze opleiding.
-
Er is behoefte aan:
a. meer herkenbare rolmodellen;
b. alternatieve educatieve strategieën naast refectie en zelfsturing;
c. uitgebreider benutten van peer-to-peer ondersteuning;
d. instrumentele inzet van de persoonlijke ontwikkelingsgeschiedenis van aios bij de professionele ontwikkeling.
Kader 2
Belangrijkste aanbevelingen van de landelijke projectgroep Etnocentrisme in de huisartsopleiding
- Start aanvullend wetenschappelijk onderzoek naar de omvang en aard van opleidingsproblemen bij aios uit etnische minderheidsgroepen.
- Stel aandachtsfunctionarissen diversiteit aan om de volgende taken invulling te geven:
a. coördineren van de diversiteit en inclusiviteit binnen de huisartsopleiding;
b. onderwijsontwikkelaars aansturen en hen motiveren tot het ontwikkelen van onderwijs met aandacht voor diverse zienswijzen;
c. scholing organiseren en coördineren voor docenten en opleiders over passend onderwijs voor een diverse aios-populatie;
d. kennis op dit gebied up-to-date houden en delen binnen de opleiding;
e. een netwerk onderhouden met (inter)nationale werkgroepen diversiteit in de medische opleiding. - Ontwikkel een toegankelijke database voor uitwisseling van best practices, kennis, relevante literatuur en scholingen.
Kader 3
Twee voorbeelden van best practice, die (voorzien van achtergrondinformatie) op het landelijk platform kunnen worden gedeeld
Huisartsgeneeskunde is een talig vak. Bij gepresenteerde klachten is het verkennen van de context onmisbaar en is goed contact tussen arts en patiënt essentieel.
Terecht worden daarom hoge eisen gesteld aan de communicatievaardigheden van de huisarts. Om die reden zette de huisartsopleiding Amsterdam UMCVU tijdelijk een taalcoach in. Deze stelde vast dat het taalniveau bij geen van de aios met een migratieachtergrond een belemmering vormde voor goede communicatie. Wel ontdekte de taalcoach dat de toepassing van taal tijdens leergesprekken soms een drempel vormde. Bovendien zag de taalcoach dat sommige succesvolle aios een beperkte taalvaardigheid konden compenseren door uitstekende contactuele eigenschappen. De ervaring met de taalcoach leerde ons dat een analyse van het taalbeheersingsniveau belangrijk is en dat er winst te behalen is door compenserende talenten.
Hoewel bij de kennismaking bij aanvang van de huisartsopleiding soms ook persoonsgerichte elementen passeren, zoals de gezinsgeschiedenis, geografische verplaatsingen en leervoorkeuren, is deze kennismaking vooral gericht op de medische route die de aios hebben afgelegd. In een intervisieproject heeft de huisartsopleiding Amsterdam UMC-AMC juist de persoonlijke elementen van de kennismaking centraal gesteld in de vorm van een autobiografie. Daarbij kwamen ieders persoonlijke vorming, overtuigingen en ideeën over professionele attitude ter sprake. Alle aios gaven aan dat zij het waardevol vonden om hun persoonlijke socialisatiegeschiedenis te betrekken bij hun professionele ontwikkeling. Aios met een migratieachtergrond merkten dat zij zich veilig voelden om ‘kleur’ toe te voegen aan de groep. Dankzij deze interventie kon de meerwaarde van diversiteit in de groep optimaal benut worden voor groei in professionaliteit.
Kader 4
Praktijkvoorbeelden van ontoereikende begeleiding voor twee goed gekwalificeerde aios in de huisartsopleiding
Twee aios huisartsgeneeskunde zijn opgegroeid in een migrantengezin, het ene uit Oost-Europa, het andere uit Noord-Afrika. Beiden hebben in Nederland hun medische opleiding afgerond, en nadat ze de selectieprocedure voor de huisartsopleiding met succes hadden afgesloten zijn ze van start gegaan als veelbelovende aios. A blijkt autonoom en is zelfredzaam, en wil liever geen speciale benadering vanwege haar migratieachtergrond. Ze richt zich volledig op het werken aan de leerdoelen, die voor haar helder omschreven zijn. B kiest bewust voor deelname aan het extra begeleidingstraject voor aios met een migratieachtergrond en wordt gezien als een lerende nieuwkomer. A vindt het moeilijk om te leren hoe zij de context van de patiënt moet betrekken bij de diagnose en het behandelplan. De begeleiding en feedback hierop zijn te impliciet, waardoor ze niet herkenbaar en niet concreet toepasbaar zijn. Hoewel B bewust heeft gekozen voor extra begeleiding, ervaart hij de feedback op zijn handelen niet als herkenbaar, waardoor hij deze niet kan toepassen. Omdat hij geleerd heeft niet tegen te spreken of om nadere uitleg te vragen, neemt hij de feedback zonder tegenwerping in ontvangst. Ook B is door de moeilijk herkenbare feedback onvoldoende in staat om de regie te nemen. De opleiding van A wordt uiteindelijk voortijdig beëindigd. B rondt na een verlengd intensief begeleidingstraject zijn opleiding met de hakken over de sloot af.
Twee voorbeelden van gekwalifceerde aios met een migratieachtergrond, die tegen impliciete feedback en kwaliteitsnormen van de opleiding aanlopen. De beschrijvingen van competenties, thema’s en kenmerkende beroepsactiviteiten zijn hen bekend, maar heldere vertaling hiervan naar gewenst gedrag en herkenbare rolmodellen ontbreken. Ze hanteren verschillend copinggedrag om deze drempel te overwinnen, maar doordat de transparantie ontoereikend is, sluiten educatieve interventies onvoldoende aan.
(Aios A en B zijn gefingeerd, ze kunnen uit andere dan de genoemde gebieden afkomstig zijn, en ze kunnen man of vrouw zijn.)
Literatuur
- 1.↲↲Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Rapport De Staat van het Onderwijs 2018. Onderwijsverslag over 2016/2017. Den Haag: Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, 2019.
- 2.↲Esmail A, Roberts C. Academic performance of ethnic minority candidates and discrimination in the MRCGP examinations between 2010 and 2012: analysis of data. BMJ 2013;347:f5662.
- 3.↲Schnepf SV. Immigrants’ educational disadvantage: an examination across ten countries and three surveys. J Population Economics 2007;20:527-45.
- 4.↲Suárez-Orozco C, Gaytán FX, Bang HJ, Pakes J, Oconnor E, Rhodes J. Academic trajectories of newcomer immigrant youth. Dev Psychol 2010;46:602-18.
- 5.↲Zepke N, Leach L, Prebble T. Being learner centred: one way to improve student retention? Studies Higher Educ 2006;31:587-600.
- 6.↲Crul MRJ, Wolff RP. Talent gewonnen, talent verspild? Een kwantitatief onderzoek naar de instroom en doorstroom van allochtone studenten in het Nederlands Hoger Onderwijs 1997-2001. Utrecht: ECHO, 2002.
- 7.↲Severiens S, Wolff R. Study success of students from ethnic minority backgrounds. In: Tight M, Mok KH, Huisman J, Morphew C, editors. The Routledge International Handbook of Higher Education. London: Routledge, 2009:61-72.
- 8.↲Centraal Bureau voor de Statistiek. Onderwijs. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2018.
- 9.↲Frambach JM, Driessen EW, Beh P, Vleuten CPVD. Quiet or questioning? Students’ discussion behaviors in student-centered education across cultures. Studies Higher Educ 2013;39:1001-21.
- 10.↲Stegers-Jager KM, Steyerberg EW, Cohen-Schotanus J, Themmen APN. Ethnic disparities in undergraduate pre-clinical and clinical performance. Med Educ 2012;46:575-85.
- 11.↲Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med 2010;85:124-33.
- 12.↲Smith PB. Communication styles as dimensions of national culture. J Cross-Cult Psychol 2011;42:216-33.
- 13.↲Tjitra J, Leyerzapf H, Abma T. ‘Dan blijf ik gewoon stil’: ervaringen van allochtone studenten met interculturalisatie tijdens de opleiding Geneeskunde. Tijdschr Med Onderwijs 2011;30:292-301.
- 14.↲Van de Wetering H. Culturele diversiteit ver te zoeken onder specialisten. Allochtone student nog steeds op achterstand voor opleidingsplek. Arts in spe 2015:7-8.
- 15.↲Kripalani S, Bussey-Jones J, Katz MG, Genao I. A prescription for cultural competence in medical education. J Gen Intern Med 2006;21:1116-20.
- 16.↲Betancourt JR. Defining cultural competence: a practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care. Public Health Rep 2003;118:293-302.
- 17.↲Saha S, Guiton G, Wimmers PF, Wilkerson L. Student body racial and ethnic composition and diversity-related outcomes in US medical schools. JAMA 2008;300:1135.
- 18.↲Van Duin C, Stoeldraijer L, Ooijevaar J. Bevolkingstrends. Bevolkingsprognose 2014-2060: veronderstellingen migratie. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2015.
- 19.↲. Volksgezondheidenzorg.info
- 20.↲Pool A, Haarhuis JM. Interculturalisatie in zorg- en onderwijspraktijk. Onderwijs en Gezondheidszorg 2007;31:132-7.
- 21.↲Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Cultural competence: a conceptual framework for teaching and learning. Med Educ 2009;43:229-37.
- 22.↲Seeleman C, Selleger V, Essink-Bot M-L, Bonke B. Teaching communication with ethnic minority patients: Ten recommendations. Med Teach 2011;33:814-9.
- 23.↲↲Landelijke Werkgroep Etnocentrisme in de Huisartsopleiding 2018. Globale verkenning bij de Nederlandse huisartsopleidingen (niet gepubliceerd, opvraagbaar bij HON).
Reacties (4)
Halverwege het sollicitatiegesprek kreeg ik het “compliment” dat ik heel goed Nederlands spreek. Bij mij ging meteen een, voor mij welbekende, knop om. Ik voelde een onvriendelijkheid in mij opkomen. Dat zal ongetwijfeld duidelijk merkbaar geweest zijn voor de drie personen tegenover mij. Natuurlijk had ik het op dat moment kunnen benoemen. Wie dat denkt weet waarschijnlijk niet hoe emotioneel beladen dit onderwerp kan zijn. Voor mij was het toen niet verrassend dat ik op de wachtlijst geplaatst was.
Valt dit onder persoonsgebonden factoren of opleidinggebonden factoren...?
- Login om te reageren
Beste Stan,
'Wat spreek je goed Nederlands': deze opmerking werd tijdens interviews regelmatig genoemd als een ogenschijnlijk compliment dat tegelijkertijd de aios subtiel buitensluit. Het is belangrijk dat docenten en opleiders meer bewust worden van het effect van (hopelijk) onbedoelde excluderende denkpatronen en gedrag. Bij aios die wij spraken riep dit uiteenlopende reacties op; van boosheid en strijdbaarheid tot begrip en vergevensgezindheid. De lijn tussen opleidingsgebonden factoren en persoonsgebonden factoren is dus niet altijd scherp. Het helpt om hiervan met elkaar te leren in een veilig en inclusief leerklimaat. Met dit onderzoek hopen we tools aan te reiken voor een inclusief leerklimaat bij de Nederlandse huisartsopleiding.
- Login om te reageren
Wat een ontzettend goed Amsterdams voorbeeld! Gauw ook elders toepassen.
- Login om te reageren
Beste Jan Wuister,
Dank voor uw reactie, dit onderzoek zal inderdaad op landelijk niveau worden uitgevoerd. We hopen daarmee op een breed draagvlak waardoor resultaten ook breed toepasbaar zijn.
- Login om te reageren
