Onderzoek van medisch onderwijs onmisbaar voor goede opleiding

Onderzoek van medisch onderwijs is net zo belangrijk voor de opleidingspraktijk als klinisch onderzoek voor de klinische praktijk is. Toch is er veel minder aandacht voor deze tak van onderzoek dan voor het klinische onderzoek. Het ultieme doel van onderzoek naar medisch onderwijs is het vergroten van de kennis en het begrip van leren en onderwijzen.1 Dit kunnen we bereiken door fenomenen, mechanismen en relaties te onderzoeken: we kijken naar hoe en waarom iets werkt en voor wie.2

Onderzoek van medisch onderwijs behoeft een specifieke aanpak. Denis Phillips, emeritus hoogleraar onderwijs aan de Stanford University, stelt dat het voor dit onderzoek bijna onmogelijk is om dezelfde voorspellende waarde als klinisch onderzoek te verkrijgen. Bij onderwijsprocessen hebben immers de context, de inbedding in complexe sociale systemen en de relevantie van alle variabelen (bekend en onbekend) een grote invloed.3 In het klinische onderzoek kijkt de onderzoeker met een positivistische bril: de waarheid is 1 objectieve werkelijkheid. Het klinisch onderzoek is dan ook vooral kwantitatief van aard. We kennen allemaal de randomised controlled trial (RCT) voor onderzoek naar het effect van een behandeling; het patiënt-controleonderzoek met de multivariate analyse om verbanden aan te tonen en zo te kunnen voorspellen, en de onderzoeken naar de waarde van diagnostische tests. Willen we medisch onderwijs onderzoeken, dan zullen we de complexe werkelijkheid van de opleidingspraktijk door verschillende brillen moeten bekijken. We willen begrijpen wat er werkt en waarom. RCT’s op zoek naar een geïsoleerd effect blijken in het algemeen niet geschikt.4 Zo liet bijvoorbeeld onderzoek naar het effect van communicatietraining in de palliatieve zorg in meerdere gecontroleerde trials geen verschil op patiënt- of doktersniveau zien.5 Wel werd in dit onderzoek duidelijk wat patiënten in deze fase belangrijk vonden.

Bij medisch onderwijs zijn er veel onbekende factoren, zoals verschillen tussen docenten, in de attitudes van de opleiders en tussen de ervaringen van aiossen. Daardoor wordt een verschil in een RCT meestal niet zichtbaar en is kwalitatief onderzoek hier veel meer op zijn plaats.

Elk opleidingsinstituut is betrokken bij onderzoek naar medisch onderwijs. In deze beschouwing bespreken we de ontwikkeling van het onderzoek van medisch onderwijs bij de huisartsopleiding. Om de toepassing van de resultaten van onderzoek naar onderwijs te laten zien, besluiten we met een voorbeeld. Dit betreft de aios-opleiderrelatie en dan vooral het belang dat deze relatie voor het verbeteren van het leerproces heeft.

Ontwikkelingen in onderzoek naar onderwijs op de huisartsopleiding

Bij het onderzoek naar toetsen in de huisartsopleiding is duidelijk te zien hoe biomedische uitgangspunten een rol kunnen spelen. Er zijn toetsinstrumenten ontwikkeld alsof het diagnostische tests in klinisch onderzoek betreffen.678 Vervolgens werd daarbij gekeken hoe aiossen zich in de loop van de opleiding ontwikkelden, gemeten aan een betere uitkomst van de test.910 Deze onderzoeken zijn vooral kwantitatief van aard. Door recenter onderzoek weten we inmiddels dat een enkele zeer valide test weinig zegt over de hele ontwikkeling van een aios. Meerdere, mogelijk minder valide tests zijn nodig om een goed inzicht in die ontwikkeling te krijgen.11

Steeds vaker maken onderzoekers nu gebruik van kwalitatief onderzoek en theoretische raamwerken om mechanismen te onderzoeken en te begrijpen.121314 Zo kunnen ze gerichter sturen om het leerproces te verbeteren. Voorbeelden van theoretische raamwerken zijn boundary crossing, de activity theory en identity formation.151617

Zo onderzoeken we interprofessioneel leren bijvoorbeeld met de activity theory van Engestrom. Hierbij gaan we opzoek naar fricties in de dagelijkse samenwerking (activity systems), die tot leren kunnen leiden of dat juist belemmeren.18 Een andere manier van kijken naar interprofessioneel opleiden betreft boundary crossing: er valt juist veel te leren wanneer we de grenzen van ons eigen vak oversteken. Bij onderzoek naar docentprofessionalisering kijken we naar de dubbelrol van docent en clinicus aan de hand van de theorie van boundary crossing en identity formation. We gaan op zoek naar wrijving aan de grenzen van de 2 rollen om te kijken waar we kunnen ondersteunen. En we willen weten welke identiteit van de 2 rollen de boventoon voert, analoog aan de dubbelrol van de klinisch onderzoeker.19 Doordat we door deze verschillende brillen kijken ontstaat er meer inzicht in welke onderwijsmethode of situatie voor wie het beste werkt. Een bril kent natuurlijk ook zijn beperkingen: bij het leerproces spelen veel factoren een rol, die we nooit allemaal in beeld krijgen. Vandaar dat een veelvoud aan brillen noodzakelijk is.

Onderzoek naar onderwijs wordt ook ingezet om de kwaliteit van de opleiding te verbeteren. De SBOH, de financier van de huisartsopleiding, ondersteunde het onderzoek de afgelopen jaren door jaarlijks 2 onderzoeken van onderwijspromotietrajecten te financieren. De [tabel] toont welke onderzoeken de verschillende opleidingsinstituten op dit moment uitvoeren. Het betreft thema’s op het gebied van competenties, organisatie en specifieke medische onderwerpen. Verschillende instituten werken samen, maar dat is niet zichtbaar in de tabel.

Sinds een jaar is er een projectgroep Onderzoek van Onderwijs verbonden aan Huisartsopleiding Nederland, waarin elk instituut vertegenwoordigd is. De groep moet het nieuwe landelijke opleidingsplan een onderwijskundige onderbouwing geven en onderzoek naar lacunes entameren. Vervolgens stelt ze een onderzoeksagenda op, analoog aan de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde van het NHG.20

Een voorbeeld: de aios-opleiderrelatie

De huisartsopleiding is al 50 jaar gestoeld op leren in de praktijk, met een wekelijkse terugkomdag op het opleidingsinstituut. Aiossen blijven gemiddeld een jaar bij dezelfde opleider. Ook zonder onderzoek is het evident dat de relatie tussen aios en opleider de ontwikkeling van de aios zal beïnvloeden. Toch is systematisch onderzoek naar deze relatie belangrijk, willen we het leerproces optimaliseren.

Het onderzoek naar deze relatie laat zien dat opleiders en aiossen verschillen in wat ze voor een goede relatie nodig hebben. Voor de aios betekent een goede relatie dat de opleider toegankelijk en snel beschikbaar is, openstaat voor de aios en interesse heeft in de persoon van de aios.1321 Opleiders vinden het prettig als de aios open en transparant is over haar activiteiten en ontwikkeling als huisarts.212223 Een langdurige stage met een een-op-eenrelatie tussen aios en opleider draagt meer bij aan de vorming van een goede relatie dan een korte stage.24 Ook tijd en aandacht voor leermomenten, zoals dagelijkse leergesprekken, en training van opleiders en aiossen die elkaar ondersteunen, hebben een positieve invloed op de relatie.25 De aios-opleiderrelatie is van invloed op de mate waarin de aios zelfstandig patiëntenzorg kan bieden. Wil de aios een goede huisarts worden, dan is het belangrijk om zelfstandig patiënten te zien en te behandelen. Wanneer de relatie goed is, heeft de opleider meer zicht op hoe de aios functioneert. Daarmee kan ze beter inschatten of ze de aios zelfstandig aan patiënten kan toevertrouwen.212223 Voor de aios leidt een goede relatie tot meer vertrouwen in het eigen vermogen om zelfstandig te werken, omdat ze erop kan vertrouwen dat de opleider op tijd aan de bel trekt als het te ingewikkeld wordt of als de aios zichzelf dreigt te overschatten.13

Feedback, toetsing en beoordeling zijn essentieel voor een goed verloop van de opleiding van de aios. Ook hier is de relatie tussen de aios en opleider van invloed. In een goede relatie is de opleider gericht op de groei en ontwikkeling van de aios en durft de aios eerlijk te zijn over haar kennis en kunde.242627 Daardoor heeft de opleider meer inzicht in de sterke en zwakke kanten van de aios, haar interesses en leerstijlen. Dit leidt tot leerzame feedback en een goede inschatting van de ontwikkeling van de aios.

Deze inzichten in het belang van een goede relatie helpen ons adequaat te reageren op ontwikkelingen in de huisartsenzorg. Nu steeds meer huisartsen parttime werken zien we ook vaker parttime- en duo-opleiders. Deze ontwikkeling kan de aios-opleiderrelatie onder druk zetten. Door in de uitwerking van het duo-opleiderschap expliciet aandacht te besteden aan het ontwikkelen van een goede relatie en de manier waarop die vormgegeven kan worden, krijgt de relatie de aandacht die deze verdient.

Conclusie

Onderzoek naar onderwijs is een vak apart en vraagt om een andere aanpak dan klinisch onderzoek. De complexiteit van het onderwijsproces maakt het noodzakelijk om vanuit verschillende perspectieven te kijken. Vaak kan een kwalitatieve aanpak vanuit verschillende theoretische raamwerken zicht geven op het proces, om dat vervolgens te verbeteren. Belangrijke thema’s zijn momenteel interprofessioneel leren in de praktijk en op het instituut, de rol van de opleider in het leerproces in de praktijk en de toetsmethode. Belangrijk is dat aiossen, opleiders en docenten bereid zijn om aan dit onderzoek mee te doen, om zo te helpen de opleiding te verbeteren. Een kritische houding naar de opleiding zal nieuwe onderzoeksvragen oproepen. Het beantwoorden daarvan vormt vervolgens een uitdaging die we samen moeten aangaan. Daarin verschilt dit onderzoek niet van het klinische onderzoek in de huisartsenpraktijk.

AMC: Amsterdam UMC, locatie AMC; VU: Amsterdam UMC, locatie VUmc; Gro: UMC Groningen; Lei: Leids Universitair Medisch Centrum; Ma: Maastricht University; Nij: Radboudumc; Ro: Erasmus MC; Ut: Universiteit Utrecht