Ontspoorde richtlijnontwikkeling?

In een recent nummer van de British Medical Journal stond een debat over het al dan niet uit de hand gelopen zijn van evidence based richtlijnontwikkeling. De Nederlander Grol van IQ Healthcare ziet het allemaal niet meer zo zitten. De integratie met meting van de kwaliteit van zorg en kwaliteitsverbeteringsprogramma’s laat doorgaans te wensen over en nogal wat richtlijnen scoren laag op het AGREE-instrument. Daarnaast worden richtlijnen – ook al is er evidence – gekleurd door lokale folklore en gaan onderzoekers veelvuldig uit van ideale patiënten zonder comorbiditeit, die in het echt maar weinig voorkomen. Het is zelfs de vraag of richtlijnen wel kosteneffectief zijn. Als zulks niet verandert zal richtlijnontwikkeling, zo meent Grol, toenemend worden beschouwd als een duur speeltje voor de happy few. Een drietal Amerikaanse cardiologen leveren tegengas door te wijzen op de afname aan cardiovasculaire sterfte in de afgelopen decennia, waaraan verbeterde behandelingen en communicatie daarover in richtlijnen onmiskenbaar een bijdrage hebben geleverd. Tussen 2000 en 2005 nam de compliantie met de richtlijn over de behandeling van het myocardinfarct met ruim 15% toe en de ziekenhuissterfte voor dezelfde aandoening dienovereenkomstig af. Hoewel de cardiologen toegeven dat sommige aspecten van richtlijnontwikkeling voor verbetering vatbaar zijn, leidt anderzijds richtlijnontwikkeling in hun optiek als zodanig tot kwaliteitsverbetering: richtlijnen zijn immers een schat aan informatie voor de clinicus over effectieve behandelingen die worden aanbevolen en ineffectieve of schadelijke behandelingen die maar betere achterwege kunnen worden gelaten. Op deze manier bekeken zijn richtlijnen gewoon moderne leerboeken en is er met de Grolliaanse somberheid niets nieuws onder de zon. De praktijk hobbelt immers altijd al achter de nieuwste inzichten aan. Vermoedelijk is de achterstand dankzij richtlijnen alleen wat minder dan voorheen. Tjerk Wiersma