Onverklaarde lichamelijke klachten en de samenhang met depressie en angst

Inleiding

Lichamelijke klachten zonder een duidelijke somatische verklaring zijn een belangrijke reden voor patiënten om hun arts te bezoeken.234 Meestal gaan deze klachten vanzelf over en leiden ze niet tot beperkingen in het dagelijkse leven. Toch houdt een aanzienlijke groep patiënten ernstige klachten of bezoekt frequent de huisarts of een specialist voor een somatische oplossing. De meeste artsen hebben deze patiënten weinig te bieden omdat een somatische diagnose ontbreekt.56 Hierdoor leiden deze klachten regelmatig tot wederzijdse frustraties van arts en patiënt. In de DSM-IV spreekt men van somatoforme stoornissen wanneer de patiënt lichamelijke klachten heeft die doen denken aan een somatische aandoening (‘somatoform’) maar die niet of slechts gedeeltelijk toe te schrijven zijn aan een somatische aandoening.7 De klachten veroorzaken belangrijk klinisch lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Deze beschrijvende definitie is niet identiek aan de meer algemene term ‘somatisatie’ waarvan geen nauwkeurige definitie mogelijk is. Naast stoornissen zoals hypochondrie of conversie kunnen ook syndromen van onverklaarde lichamelijke klachten, zoals het chronische vermoeidheidssyndroom en chronische lagerugpijn, geclassificeerd worden als somatoforme stoornis. De DSM-IV-classificatie heeft overigens geen etiologische pretenties: het is beschrijvend. Dat wil zeggen dat de etiologie niet noodzakelijkerwijs van psychische aard is. Hoewel de aandacht van artsen en onderzoekers zich bij niet-somatische klachten vooral richt op angst en depressie, blijkt uit de literatuur dat onverklaarde lichamelijke klachten meer voorkomen. Patiënten met somatoforme stoornissen hebben vaak een aanzienlijke ziektelast en de comorbiditeit met angst- en depressieve stoornissen is hoog.89 Daarnaast maken onverklaarde lichamelijke klachten 30 tot 60% uit van nieuwe verwijzingen naar diverse specialistische poliklinieken.1011 Sinds ongeveer tien jaar is een nieuw perspectief op behandeling ontstaan, meerdere reviews rapporteerden dat cognitieve gedragstherapie effectief is in de behandeling van somatoforme stoornissen.121314 Dit onderzoek brengt het vóórkomen en de klinische relevantie van somatoforme stoornissen in de huisartsenpraktijk in kaart en evalueert behandelmogelijkheden in de eerste lijn. De belangrijkste doelen waren het vaststellen van: 1) de prevalentie van somatoforme stoornissen en de comorbiditeit met angst- en depressieve stoornissen, 2) de betekenis van somatoforme stoornissen voor de ziektelast en prognose en 3) de behoefte aan behandeling en de haalbaarheid en effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor somatoforme stoornissen in de eerste lijn.

Opzet en patiënten

Het Somatisatie Onderzoek Universiteit Leiden (SOUL) omvat een prevalentieonderzoek met een prospectieve follow-up en een daarop volgend behandelonderzoek. In de eerste fase van het prevalentieonderzoek hebben we screenende vragenlijsten gebruikt om hoogrisico-patiënten op te sporen. In de tweede fase nodigden we alle hoogrisico-patiënten en 15% van de laagrisico patiënten uit voor een psychiatrisch-diagnostisch interview. Alle ingesloten patiënten ontvingen een follow-upvragenlijst na 6 maanden. Patiënten die na 6 maanden nog steeds somatoforme klachten rapporteerden, kregen een uitnodiging om deel te nemen aan het behandelonderzoek. Een gecontroleerd behandelonderzoek vergeleek het effect van een cognitieve gedragstherapeutische interventie door getrainde huisartsen met gebruikelijke zorg. De belangrijkste uitkomstmaten waren het zelfgerapporteerde herstel van klachten en de ernst van de klachten na 6 en 12 maanden. In totaal ontvingen 6409 patiënten uit huisartsenpraktijken in Leiden en omstreken een eerste uitnodiging om mee te werken aan het onderzoek ‘Gezondheid en klachten’. Voor het SOUL-cohort hebben we in totaal 2317 patiënten geïncludeerd. Na 6 maanden namen 65 van hen deel aan het behandelonderzoek.

Vragenlijsten en diagnostiek

Om de functionele beperkingen te meten, gebruikten we de Short Form Health Survey (SF-36), om angst en depressieve klachten te meten de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en voor het aantal lichamelijke klachten de Lichamelijke Klachten Vragenlijst (LKV). Op deze lijst staan 55 lichamelijke klachten waarvan de respondent kan aangeven of hij ze de afgelopen week gehad heeft. Voor de diagnostiek van somatoforme stoornissen, angst- en depressieve stoornissen namen WHO-gecertificeerde interviewers een diagnostisch interview af met de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN 2.1: World Health Organization, 1999). Gedurende het interview beoordeelden de interviewers samen met een huisarts (IAA) of er somatische aandoeningen aanwezig waren en of de klachten lichamelijk ‘verklaard’ of ‘onverklaard’ waren. Voor aanvullende diagnostische informatie raadpleegden we zo nodig het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) of de huisarts van de patiënt. We diagnosticeerden alle somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV met een duur van tenminste 6 maanden, waarbij we nauwkeurig de ernst beoordeelden van de stoornis, vooral op basis van gemeten beperkingen in het dagelijks functioneren.

Behandelmodel

De rationale van de behandeling was gebaseerd op cognitieve gedragstherapie volgens het zogenoemde gevolgenmodel.1516 Het centrale idee van deze cognitief-gedragsmatige benadering is de aandacht voor de gevolgen in plaats van de oorzaken van klachten. Dit biedt de mogelijkheid om lichamelijke klachten te behandelen zonder vruchteloze discussies over de oorzaken. Cognitieve en gedragsmatige technieken in het gevolgenmodel willen de gevolgen van de klachten beïnvloeden en hiermee het ziektegedrag veranderen. In een voorafgaand pilotonderzoek bleek eerder dat weinig patiënten gemotiveerd waren voor groepsbehandeling met cognitieve gedragstherapie.17 Daarom kozen we er in het behandelonderzoek voor om vijf behandelsessies aan te bieden door de eigen huisarts.

Belangrijkste resultaten

Prevalentie en comorbiditeit

Ruim 16% van de huisartsbezoekers voldeed aan de DSM-IV-criteria van een somatoforme stoornis.18 De meest voorkomende diagnose was de ongedifferentieerde somatoforme stoornis (13%): deze patiënten hebben een of meer onverklaarde lichamelijke klachten, die klinisch belangrijk lijden veroorzaken of beperkingen in het functioneren gedurende ten minste 6 maanden. De prevalentie van een angststoornis was 4% en van een depressieve stoornis 6%. De overlap van somatoforme stoornissen met een angst- of depressieve stoornis kwam 3,3 maal vaker voor dan verwacht op grond van het toeval. Van alle patiënten met een somatoforme stoornis had 26% ook een angst- en/of depressieve stoornis en omgekeerd had 54% van alle patiënten met een angst- en/of depressieve stoornis ook een somatoforme stoornis. Bij patiënten die meer dan één stoornis hadden, namen de klachten en functionele beperkingen evenredig toe, wat leidde tot een aanzienlijk grotere ziektelast bij comorbiditeit. Bij het nagaan van comorbiditeit op het niveau van klachten bleek dat de aanwezigheid van distress (angstige of depressieve klachten) een sterke samenhang had met het rapporteren van allerlei soorten lichamelijke klachten, zowel bij mannen als bij vrouwen.19 Onze bevinding was dat distress sterker samenhangt met het rapporteren van lichamelijke klachten dan somatische morbiditeit. We vonden geen specifieke stressgerelateerde klachten, behalve moeheid en vergeetachtigheid. Voor deze klachten kan een classificatie van ‘lichamelijk’ boven ‘psychisch’ als twijfelachtig worden beschouwd: zo is lichamelijke moeheid moeilijk te onderscheiden van psychische moeheid of lusteloosheid. Bij onderzoek naar de diagnostische waarde van een lichamelijke klachtenscore (LKV) en psychische klachtenscore (HADS) bleken beide vragenlijsten voornamelijk patiënten met comorbide psychiatrische stoornissen op te sporen. Zo bleek bijvoorbeeld de sensitiviteit van de HADS groter voor de subgroep patiënten met zowel een angst- en/of depressieve stoornis als een somatoforme stoornis dan voor de subgroep patiënten met alleen een angst- en/of depressieve stoornis. Omgekeerd gold hetzelfde voor de LKV.

Prognose

In het follow-upjaar hadden patiënten met een somatoforme stoornis, depressieve of angststoornis meer contacten met de huisarts dan patiënten zonder een psychiatrische stoornis. Ongedifferentieerde somatoforme stoornissen hadden na correctie voor de aanwezigheid van angst of depressie een onafhankelijk effect op de consultfrequentie, resulterend in 40% meer consulten. Dit was ook de trend voor de overige somatoforme stoornissen en depressieve stoornissen. De aanwezigheid van een angststoornis droeg niet onafhankelijk bij aan de consultfrequentie. Na 6 maanden had 70% van de patiënten nog steeds last van somatoforme klachten, overeenkomend met een prevalentie van 12%.20 Naast de 30% van de patiënten die herstelden was 20% niet geschikt (contra-indicatie of al onder behandeling) en 23% niet gemotiveerd voor cognitieve gedragstherapie door de huisarts.

Behandeling

Patiënten uit het SOUL-onderzoek die na 6 maanden nog aanzienlijke klachten rapporteerden, kregen bij geschiktheid een interventie aangeboden door de huisarts. In aanvulling op de gebruikelijke zorg kregen interventiepatiënten (n = 31) 5 sessies cognitieve gedragstherapie aangeboden door hun huisarts: 14 van de 31 (45%) patiënten volgden alle sessies. In de controlegroep (n = 34) kregen patiënten de gebruikelijke zorg.21 We vonden geen voordeel van de toevoeging van een korte cognitieve gedragsmatige behandeling aan de gebruikelijke zorg. Over het algemeen bleven de meeste klachten en beperkingen tijdens de follow-upperiode van 1 jaar stabiel of vertoonden lichte verbetering. De gemiddelde score van de ernst van de klacht op een visueel analoge schaal (range 0-10) nam na 12 maanden af van 7,6 naar 6,0 voor zowel interventie- als controlepatiënten. Op basis van het zelfgerapporteerde herstel gaven 13 van de 31 interventiepatiënten (42%) en 12 van de 34 controlepatiënten (35%) aan dat hun klachten waren verbeterd, wat geen significant verschil was. Secundaire uitkomstmaten lieten ook geen significante verschillen in uitkomst zien. Het voorschrijven van psychotrope medicatie was geassocieerd met groter herstel.

Beschouwing

Prevalentieschattingen

In vergelijking met de literatuur over DSM-IV-stoornissen in de huisartsenpraktijk zijn onze prevalentiecijfers relatief laag. Voor somatoforme stoornissen vonden Deense onderzoekers een prevalentie van 30%, en voor aanwezige angst- en depressieve stoornissen rapporteert een Amerikaans onderzoek prevalenties van respectievelijk 12% en 8%.2223 De prevalentiecijfers uit ons onderzoek komen meer overeen met cijfers uit de algemene bevolking.8 Onze lage prevalentiecijfers komen waarschijnlijk doordat we de definities uit de DSM-IV strikt hanteren. Het SCAN-interview legt de nadruk op klinisch relevante symptomen en functionele beperkingen, waardoor prevalentieschattingen lager uitkomen. Een cruciaal onderdeel van de diagnose somatoforme stoornis is een klinische beoordeling van de mogelijke somatische verklaringen van een lichamelijke klacht. Hoewel wij de beschikking hadden over de medische informatie van de behandelende huisarts was het niet altijd duidelijk of de klacht ‘verklaard’ of ‘onverklaard’ was. In geval van twijfel beoordeelden wij de klacht als ‘verklaard’. Deze conservatieve benadering kan hebben geleid tot een onderschatting van de prevalentie. Een andere verklaring voor onze lage schattingen is dat een stoornis minder vaak kan vóórkomen door het gebruik van antidepressiva of anxiolytica. In theorie kan de prevalentie in een populatie die een optimale behandeling ontvangt met 50% afnemen. Andere prevalentieonderzoeken hebben tot dusver geen cijfers gerapporteerd over psychotrope medicatie.

Klinische implicaties

Wij vonden een sterk verband tussen somatoforme stoornissen en angst- en depressieve stoornissen. Een belangrijke bevinding was dat de ziektelast bij somatoforme stoornissen evenredig toenam door de aanwezigheid van een angst- of depressieve stoornis. Ook kwamen patiënten met een somatoforme stoornis vaak bij de huisarts, vergelijkbaar met de consultfrequentie van patiënten met een angst- of depressieve stoornis. Dit betekent dat comorbiditeit belangrijk is voor zowel de ziektelast als de insteek van de behandeling. Om deze reden dient de huisarts voor een adequate diagnostiek zowel psychische als somatische klachten en diagnosen te inventariseren. Het beloop van somatoforme stoornissen in de huisartsenpraktijk was ongunstig: bijna driekwart van de patiënten had na zes maanden nog aanzienlijke klachten. Dit lijkt in tegenspraak met andere bevindingen in de eerste lijn, waarbij de meerderheid was hersteld na een jaar.2425 Waarschijnlijk hebben wij relatief ernstige patiënten ingesloten in ons onderzoek met onze nadruk op klinisch relevante klachten, zoals vereist voor een DSM-IV-diagnose. Daarnaast hadden vrijwel alle patiënten een ziekteduur van meer dan een jaar. Als we er vanuit gaan dat onze onderzoeksgroep inderdaad een goede weerspiegeling was van spreekuurbezoekers duidt dit op een ongunstige prognose van somatoforme stoornissen in de huisartsenpraktijk. Tot nu toe is er weinig bekend over de factoren die deze prognose beïnvloeden. Dit pleit voor verder onderzoek naar de mechanismen van beloop en chroniciteit van onverklaarde lichamelijke klachten in verschillende populaties. De hoge prevalentie en de ongunstige prognose van somatoforme stoornissen in dit onderzoek benadrukten het belang van onze vraag naar de haalbaarheid en effectiviteit van cognitief-gedragsmatige behandelmogelijkheden in de huisartsenpraktijk. Zowel bij de groepsbehandeling als bij de individuele behandeling bleek dat formele cognitieve gedragstherapie slechts voor een klein deel van de huisartspatiënten een geschikte en haalbare optie is. Een meerderheid van de patiënten kwam niet in aanmerking voor deze eerstelijnsbehandeling doordat de klachten te ernstig waren of doordat zij niet voldoende gemotiveerd waren voor cognitieve gedragstherapie. Meestal waren deze patiënten al onder behandeling bij een psychotherapeut of psychiater, of hadden deze behandeling achter de rug. Bij patiënten die wel geschikt waren voor behandeling konden we niet aantonen dat extra training van de huisarts en een cognitief-gedragsmatige interventie door de huisarts effectiever waren dan gebruikelijke zorg. Dit is in contrast met een eerder soortgelijk onderzoek dat wij uitvoerden in de tweede lijn en waarin cognitieve gedragstherapie superieur was aan geoptimaliseerde medische zorg.15 De twee belangrijkste verschillen met het tweedelijnsonderzoek waren het feit dat de huisarts in vergelijking met de cognitieve gedragstherapeut in de tweede lijn een kortere, minder intensieve behandeling uitvoerde en dat de huisartspatiënten ernstiger klachten hadden dan de tweedelijnspatiënten. Onze conclusie was dat de huisartsbehandeling waarschijnlijk te licht was voor deze patiëntengroep met relatief ernstige klachten. In de literatuur rapporteerden ook andere eerstelijnsonderzoeken dat interventies minder effectief waren dan in de tweede lijn.26 Gezien de grote verschillen in ernst van de klacht en de motivatie voor behandeling tussen de patiënten in de eerste lijn onderling ligt het niet voor de hand dat één enkele behandelmethode volstaat voor somatoforme stoornissen. In plaats daarvan zou een stapsgewijs behandelmodel mogelijk meer efficiënte zorg kunnen verstrekken, variërend van het verbeteren van de gebruikelijke zorg door de huisarts tot intensieve interventies door gespecialiseerde professionals voor chronische patiënten.1327 Aangezien somatoforme stoornissen een grote overlap vertonen met angst- en depressieve stoornissen zou een geïntegreerde benadering voordelen hebben voor zowel patiënt als dokter.