Oppervlakkige brandwonden

Inleiding

Oppervlakkige brandwonden ( partial thickness burns) zijn eerstegraads- dan wel ondiepe tweedegraadsverbrandingen van de huid. De huisarts ziet ongeveer 2 tot 4 patiënten per duizend patiënten per jaar met brandwonden; het gaat dan vaak om jonge kinderen en 75-plussers.12 Van alle brandwonden wordt ongeveer 80% door de huisarts behandeld. In de medische literatuur is veel aandacht besteed aan grote diepe brandwonden waarbij klinische behandeling nodig is en een grote kans bestaat op complicaties zoals uitdroging, (ziekenhuis) infecties en littekenvorming. De specifieke behandeling van ongecompliceerde kleine en oppervlakkige brandwonden is weinig onderzocht.

Achtergrond

Definitie

Bij een eerstegraadsverbranding is de (opper)huid rood, droog, pijnlijk en soms wat opgezwollen. De bekendste eerstegraadsverbranding is een zonverbranding. Na een paar dagen zijn de onaangename verschijnselen van een eerstegraadsverbranding verdwenen. Bij een oppervlakkige tweedegraadsbrandwond is de huid beschadigd; de huid is rood, nat en pijnlijk en er kan blaarvorming optreden. Bij een diepe tweedegraadsbrandwond is de dermis beschadigd, de wond is roodachtig/wit, nat en zeer pijnlijk. Bij een derdegraadsbrandwond is de hele huid tot aan het onderhuids vetweefsel aangetast, de wond is wit of zwart, droog, leerachtig, en nauwelijks pijnlijk omdat de huidzenuwen zijn beschadigd. 3 In dit artikel gaan we alleen op oppervlakkige eerste- en tweedegraadsbrandwonden in.

Etiologie

Zonlicht, heet water, met water bereide voedingsmiddelen (koffie, thee, soep) en kortdurend direct contact met hete voorwerpen zijn de meest voorkomende oorzaken van oppervlakkige verbrandingen. De gradaties van brandwonden zijn van belang voor de genezingstendens en de keuze van behandeling. De huid regenereert bij oppervlakkige brandwonden vanuit epitheelresten, bij diepe tweede- en derdegraadsbrandwonden alleen vanuit zweetklieren, haarfollikels of vanuit de wondranden. Heetwaterverbrandingen ( scalds) vormen het grootste deel van de verbrandingen bij kinderen; de ernst ervan wordt vaak onderschat. Water heeft een veel hogere soortelijke warmte dan vet, waardoor dikwijls diepe tweede- tot derdegraadsverbrandingen ontstaan.

Diagnostiek

De diagnostiek is erop gericht de ernst van de verbranding te bepalen. De grootte van de brandwond kan worden geschat door toepassing van de handwijzer. De oppervlakte van de hand van het slachtoffer is 1% van zijn lichaamsoppervlak. De diepte van de brandwond kan met behulp van de capillary refill en pinpricktest worden bepaald. Verwijzing is altijd geïndiceerd bij diepe tweede- en derdegraadsbrandwonden en bij uitgebreidere oppervlakkige tweedegraadsbrandwonden (>5% van het lichaamsoppervlak) en bij brandwonden op kwetsbare locaties zoals het gezicht, handen, perineum of bij gewrichten.

Veel gebruikte behandelingen

Brandwonden worden meestal eerst gedurende ten minste vijf minuten gekoeld met lauw zachtstromend leidingwater. Langer koelen is beter, maar dan moet vooral bij kinderen onderkoeling worden voorkomen. Bij eerstegraadsverbrandingen worden soms verzachtende huidcrèmes of natte kompressen toegepast om uitdroging en pijn te voorkomen. Ondiepe tweedegraadsbrandwonden worden met velerlei middelen behandeld: open wondbehandeling (drogen aan de lucht), halfgesloten wondbehandeling (bedekken met (vet) wondverband en eventueel zalven en crèmes) en gesloten wondbehandeling (afsluiten van de wond of blaar met bijvoorbeeld hydrocolloïd verband). Ook worden povidonjoodzalf 10% of zilversulfadiazinecrème vaak toegepast. Brandwonden worden regelmatig gecontroleerd bij diepere of grotere tweedegraadsbrandwonden, de eerste dagen dagelijks (om uitbreiding van de brandwond vast te stellen) en daarna om de paar dagen om de genezing te controleren en op infectie te controleren.

Methode

In oktober 2003 zochten we in de Cochrane Library en in Medline naar systematic reviews en randomized controlled trials. De trefwoorden waren: burns (MESH-term) in combinatie met therapy. In PubMed vonden wij onder de MeSH-termen burns / therapy NOT ( sunburn OR severe OR graft) 59 systematic reviews en 203 RCT's. In de Cochrane Library vonden wij onder de MeSH-term burns 4 systematic reviews en 456 RCT's. Uit deze omvangrijke selectie hielden we slechts enkele onderzoeken over die de behandeling van kleinere oppervlakkige brandwonden betroffen (1 systematic review en 6 RCT's).

Klinische vragen

Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandelingen?

Koelen bekort de duur van het thermisch trauma en remt het vrijkomen van toxische stoffen uit irreversibel beschadigde cellen en de vorming van oedeem.3 Wij vonden één onderzoek (n=24) waarin koelen geen effect had op de hyperalgesie bij eerstegraadswonden.4 Wij vonden geen onderzoek naar de optimale duur van koelen. In een systematic review bleek dat honingverbanden bij oppervlakkige brandwonden niet effectief zijn.5

Wat is het effect van medicamenteuze behandelingen?

Vaselinegazen of betadine zalfgaas

Gunstig effect. Geïmpregneerde gazen met vaseline of betadinezalf bedekken de wond waarbij zij wondvocht doorlaten. Wij vonden geen onderzoek uit de eerstelijn over het effect bij oppervlakkige brandwonden. In een gecontroleerd onderzoek bij 262 poliklinische patiënten met oppervlakkige brandwonden was vaselinegaas even effectief tegen infectie als zilversulfadiazine- of polysporinezalf, gaf minder pijn en was gemakkelijker te verbinden.6 Wij vonden één RCT bij 213 patiënten met oppervlakkige brandwonden waarbij betadinegaasverband werd vergeleken met een gaasverband met 0,5% chloorhexidineacetaat. Betadine zou de behandelingsduur verkorten (9,5 versus 11,7 dagen) en tot minder (24% versus 38%) gebruik van pijnstillers leiden.7 Nadelig effect. Vaseline is een indifferent verband; overgevoeligheid voor vaseline en betadine zijn mogelijk.

Hydroactieve of biosynthetische verbanden

Gunstig effect. Deze verbanden dekken de wond af door een semi-permeabele polyurethaanfolie aan de buitenzijde en een laag hydrocolloïd of ander absorberend materiaal aan de binnenzijde. De wondgenezing wordt bevorderd doordat deze verbanden de wond afsluiten van de buitenlucht en de kans op infecties en uitdroging wordt verkleind. Er is geen onderzoek waarin hydroactieve of biosynthetische verbanden met vaselinegazen worden vergeleken. Uit een gerandomiseerd onderzoek bij 108 poliklinische patiënten met oppervlakkige brandwonden bleek dat de huid sneller hersteld was met biosynthetisch verband dan met behandeling met zilversulfadiazine (10,6 versus 15 dagen).8 In een ander onderzoek in een ziekenhuispopulatie van 89 kinderen met oppervlakkige brandwonden bleek de genezingsduur met een biosynthetisch verband korter dan die met zilversulfadiazine. De genezingsduur – het aantal dagen nodig om te genezen – per percentage van het gehele lichaamsoppervlak was korter met biosynthetisch verband, zowel bij kinderen jonger dan 3 jaar (26 versus 31 dagen) als bij kinderen van 3-17 jaar (8 versus 14 dagen) dan met zilversulfadiazine.9 Daarnaast bleek in beide onderzoeken dat de patiënten minder pijn ervoeren doordat het verband op de wond blijft totdat deze genezen is. Nadelig effect. Een nadeel is dat deze verbanden niet altijd goed aan te brengen zijn op moeilijke locaties; sommige patiënten meldden dat de gel de indruk kan geven van pus. Overgevoeligheid voor het plakmiddel is mogelijk.

Antimicrobiële zalf of crème

Gunstig effect. Antimicrobiële middelen worden gebruikt ter voorkoming of bestrijding van infectie bij open brandwonden die geïnfecteerd zijn of snel infecteerbaar zijn en ook bij brandwonden die door hun lokalisatie niet op een andere wijze behandeld kunnen worden. Een eerdergenoemd poliklinisch onderzoek, waarin zilversulfadiazine vergeleken werd met vaselinegaas of biosynthetische verbanden, gaf geen verschil in het optreden van infecties.7 Nadelig effect. In een gerandomiseerd onderzoek met 52 patiënten met oppervlakkige brandwonden duurde de wondgenezing langer met zilversulfadiazine in vergelijking met biosynthetische verband (15 versus 10,6 dagen) en gaf deze meer pijn.8 Ook in een ander gecontroleerd onderzoek met 79 patiënten met oppervlakkige brandwonden was de wondgenezing met zilversulfadiazine minder snel dan met een biosynthetisch verband (22,1 versus 19 dagen).10 We vonden één onderzoek waarin zilversulfadiazine met een ander antimicrobieel middel werd vergeleken. In een gecontroleerd onderzoek in een ziekenhuis bij 2142 patiënten met oppervlakkige brandwonden bleek dat bij gebruik van zilversulfadiazine in vergelijking met een combinatie van povidon met neosporine meer infecties optraden (24% versus 19%) en dat minder patiënten na 15 dagen waren genezen (37% versus 51%).11 Alle lokale antimicrobiële middelen kunnen sensibilisatie en systemische allergische reacties veroorzaken. Ook kan er kruisovergevoeligheid en kruisresistentie ontstaan met andere antibiotica; bij zilversulfadiazine zijn dit alle sulfonamiden. Daarnaast kan zilversulfadiazine een aantal zelden voorkomende, maar ernstige systemische bijwerkingen veroorzaken zoals zilverintoxicatie of leukopenie. Zilversulfadiazine heeft als belangrijk nadeel dat door de donkere verkleuring van de huid (door zilverneerslag) de beoordeling van de wonddiepte wordt bemoeilijkt. Dit kan problemen geven bij een herbeoordeling van de brandwond bij twijfel over de ernst van de brandwond of bij complicaties.12

Conclusie

Eerstegraadsbrandwonden genezen zonder specifieke behandeling. In een aantal gevallen kan een kleine oppervlakkige tweedegraadsbrandwond aan de open lucht genezen met korstvorming. Voor de behandeling van de meeste oppervlakkige tweedegraadsbrandwonden is vaselinegaas, afgedekt met een tweede laag van hydrofiel of absorberend verband, het middel van eerste keus. Het vaselinegaas blijft op de wond aanwezig tot het vanzelf loslaat bij genezing; de tweede laag kan eenmaal in de 3-5 dagen verwisseld worden. Mogelijk geeft betadine een snellere genezing en minder pijn. Dit is echter maar in één onderzoek aangetoond. Betadinegazen leiden vaker tot overgevoeligheid en zijn duurder. Een gelijkwaardig alternatief zijn hydrocolloïd of biosynthetische verbanden. De effectiviteit op de wondgenezing is aangetoond, maar wij hebben geen onderzoek gevonden waarin de effectiviteit met die van vaselinegaas werd vergeleken. Zij zijn in het gebruik echter duurder dan vaselinegaas. Daarnaast hechten zij niet op alle plekken even goed en kan de vrijkomende gel op pus lijken. Voor antimicrobiële zalven zoals zilversulfadiazine is er een grote discrepantie tussen de matige resultaten in onderzoek bij patiënten met kleinere brandwonden en de grote mate van gebruik in de huisartsenpraktijk. Op basis van de ervaring met grote en diepe brandwonden wordt het gebruik van zilversulfadiazine ook door brandwondencentra gepropageerd (Nederlandse Brandwonden Stichting). Op grond van het door ons gevonden onderzoek bij kleinere oppervlakkige brandwonden zou het gebruik van zilversulfadiazine moeten worden afgeraden. De bijdragen in de serie Kleine kwalen worden gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en Th.J.M. Verheij. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg (nu 4e editie 2001: ISBN 90-352-2412-4). Publicatie in H&W gebeurt met toestemming van de uitgever.