Samenvatting
Deze winter promoveerde Iris Wichers op haar onderzoek U nsolved issues in etiology and treatment of venous thrombosis. In het eerste deel van haar onderzoek bekeek ze erfelijke risicofactoren voor veneuze trombo-embolie. Het tweede deel van haar onderzoek betrof onder meer een systematische review en een retrospectief onderzoek naar de etiologie en behandeling van oppervlakkige veneuze trombose. In een interview vertelt Wichers over haar bevindingen en de consequenties daarvan voor de huisarts.
Aanloop naar het onderzoek
Het onderzoek van Wichers valt uiteen in twee delen. ‘Destijds wilde ik internist worden en toen ik aangaf dat ik onderzoek wilde doen, kwam ik bij de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het AMC terecht. Daar werd ik aangenomen voor de GENES-studie, het eerste deel van mijn proefschrift. In totaal heb ik drieënhalf jaar op die afdeling gewerkt. Later, tijdens de huisartsenopleiding, is het onderzoek een tijdje op een lager pitje komen te staan. Uiteindelijk vielen mijn promotie en de specialisatie tot huisarts min of meer samen.’
Toch liever huisarts!
‘Na heel veel twijfel heb ik uiteindelijk gekozen voor de huisartsenopleiding en daar ben ik vanaf de allereerste dag erg blij om geweest’, vertelt Wichers. Het contact met de patiënten, de variatie van de klachten van niets aan de hand tot heel ernstig, de continuïteit van zorg, de vrijheid om de omstandigheden te kunnen kiezen waarin je het vak wilt uitoefenen… dat alles maakt het huisartsenvak enorm leuk. Bovendien kun je je net zoveel verdiepen als je zelf wilt.’ En heeft die switch naar de huisartsgeneeskunde ook de richting van het tweede deel van het onderzoek beïnvloedt? ‘Nee, misschien wel andersom: dat ik door het tweede deel van het onderzoek affiniteit kreeg met het huisartsenvak. Maar al tijdens de GENES-studie bedachten we wat nu eigenlijk de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis zou moeten zijn, en toen werd ook al geopperd om daar eens een systematische review over te maken.’
Genetische factoren
Het eerste deel van Wichers’ onderzoek richtte zich op de genetische defecten die het ontstaan van veneuze trombo-embolie beïnvloeden. ‘Er zijn al meerdere van deze defecten bekend, maar we weten dat er nog meer erfelijke risicofactoren moeten zijn. We includeerden families waarin meer dan normaal trombose voorkwam en verrichtten bij de familieleden stollingstests en bekeken hun eiwitprofielen. We hebben echter geen nieuwe defecten gevonden, alhoewel het onderzoek nog niet geheel is afgerond; uit de analyse van het gehele genoom van de GENES-families zijn aspecten naar voren gekomen die nader moeten worden onderzocht. Concluderend kun je echter zeggen dat uit mijn onderzoek vooralsnog geen nieuw genetisch defect naar voren is gekomen.’
Oppervlakkige tekenen, dieper probleem?
In het tweede deel van haar onderzoek analyseerde Wichers de beschikbare onderzoeksliteratuur over patiënten met oppervlakkige veneuze trombose bij wie een medicamenteuze behandeling was ingezet. ‘Het was onduidelijk hoe je oppervlakkige veneuze trombose moest behandelen; dat varieert per ziekenhuis en per arts. Uit een retrospectief onderzoek dat ik verrichtte op de afdeling Vasculaire Geneeskunde bleek bijvoorbeeld dat jarenlang acetylsalicylzuur werd voorgeschreven, maar de laatste jaren trad een verschuiving op naar laagmoleculairgewichtsheparine. Van oudsher werd aangenomen dat oppervlakkige en diepe veneuze trombose een andere etiologie hadden en ook dat oppervlakkige veneuze trombose een onschuldige aandoening is. Het tegendeel blijkt waar. Een recentelijk gepubliceerd epidemiologisch onderzoek, de zogenoemde POST-studie van Decousus, toont zelfs aan dat maar liefst 26,3% van de mensen die met tromboflebitis werden verwezen al DVT of longembolie, ook contralateraal, hadden op het moment van verwijzing! Gezien onder meer dat onderzoek lijkt de relatie tussen die aandoeningen onmiskenbaar. Dat betekent dat je, wanneer je als huisarts iets oppervlakkigs ziet, bepaald niet kunt concluderen dat er niet iets diepers aan de hand is. Overigens, de meningen zijn erover verdeeld of tromboflebitis in voorkomende gevallen een uitingsvorm is van een dieperliggend probleem, of juist het ontstaan daarvan beïnvloedt. Hoe dan ook, uit de POST-studie kwam ook naar voren dat uiteindelijk zo’n 10% van de patiënten met tromboflebitis alsnog binnen drie maanden een trombose of longembolie ontwikkelde; en een groot deel van deze mensen was behandeld!’
Op zoek naar behandelingen
‘We wilden weten of er medicamenteuze interventies zijn die een DVT of een longembolie kunnen voorkomen of die uitbreiding of recidivering van de tromboflebitis kunnen tegengaan’, vertelt Wichers. ‘In mijn review is een vijftal trials geïncludeerd, maar drie ervan hadden methodologische beperkingen. In één trial is echter een positief effect aangetoond van laagmoleculairgewichtsheparine en NSAID’s. Er is nooit een goed vergelijkend onderzoek gedaan tussen deze twee middelen, dus ik weet niet welke het beste is. Bij beide middelen was in dit onderzoek alleen een significant effect zichtbaar op uitbreiding of recidivering van tromboflebitis; er was geen bevestiging dat er ook een positief effect was op het voorkomen van DVT en longembolie. Waarschijnlijk kwam dit laatste door beperkingen in de inclusie in het onderzoek. Maar binnenkort komt een groot gerandomiseerd onderzoek uit waarin de behandeling met fondaparinux wordt vergeleken met placebo. Hierin wordt aangetoond dat behandeling wel degelijk effect heeft op niet alleen het voorkomen van uitbreiding of recidieven van tromboflebitis, maar ook op preventie van DVT en longembolie.’
Echo’s en prikken
Moet een huisarts nu dus bij elke spatader in actie komen? ‘Nee, een spatader is een risicifactor maar beslist geen alarmsymptoom. Maar als een ader pijnlijk, rood, warm of hard wordt, dan is het goed om toch wat meer op te letten. Huisartsen beschouwen tromboflebitis als een tamelijk onschuldige aandoening, dus in die zin roep ik nu wel iets lastigs. Maar gezien de cijfers moet je erop bedacht zijn dat er niet al sprake is van trombose of longembolie. Het maken van een echo zou dan dus aangewezen zijn. Het gebruik van een D-dimeertest en een klinische beslisregel, zoals bij een vermoeden van een diepe veneuze trombose bij iemand met een oppervlakkige veneuze trombose, is mogelijk ook zinvol, maar dit is nog niet onderzocht. En vervolgens moet naar mijn mening een medicamenteuze behandeling worden ingezet. Veel huisartsen zullen daar huiverig voor zijn; die zijn niet zo snel in het voorschrijven van een subcutaan middel. Toch zouden ze dat volgens mij wel moeten doen, omdat we deze patiënten vaak zien terugkomen met een uitbreiding of een recidief. Dan is het nuttiger om ze meteen al zes weken te gaan behandelen.’
Of toch niet?
Natuurlijk zijn er ook wel wat tegenwerpingen tegen deze conclusie van Wichers te maken. ‘Van Weert c.s. deden een retrospectief onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar de risico’s van tromboflebitis op DVT, longembolie en herseninfarct. Welisbaar bleek hierbij het risico op DVT tienmaal verhoogd, maar de conclusie uit het onderzoek is terecht dat de aantallen dan alsnog heel klein blijven. En wat ook nogal vaak wordt geroepen tijdens discussies is dat huisartsenpopulaties volkomen anders zijn dan ziekenhuispopulaties. Dat is natuurlijk waar, maar de POST-studie van Decousus en de Calisto-trial betroffen eerstelijnscentra en daarin zagen we toch wel degelijk die hoge risico’s op trombose en longembolie.’
Op naar nieuwe richtlijnen?
Betekenen de resultaten uit haar onderzoek nu dat Wichers meent dat er een nieuwe NHG-Standaard moet komen over tromboflebitis? ‘Ja, in feite wel. Je kunt namelijk de klinische beslisregel uit de standaard Diepe veneuze trombose niet zonder meer ook volgen bij tromboflebitis; daar zal eerst onderzoek naar moeten worden gedaan. Mogelijk is de D-dimeer al verhoogd door de oppervlakkige trombose en dan is alsnog een echo nodig. En ook moet in de richtlijn komen dat bij tromboflebitis een medicamenteuze behandeling moet worden ingezet.’ Mocht die nieuwe standaard er komen, zou Wichers dan in de werkgroep zitting willen nemen? ‘Dat lijkt me heel leuk!’
Na de promotie
‘De eerste maand na mijn promotie heb ik gebruikt om een beetje op adem te komen en nu ben ik sinds enkele maanden aan de slag als waarnemer’, vertelt Wichers. ‘Maar mijn ambitie is toch wel om verder te gaan met onderzoek. Eventueel over dit onderwerp, misschien ook wel over iets heel anders. Ik vind het namelijk heel belangrijk dat we onderzoek blijven doen in de huisartsgeneeskunde. Ik ben nu echter vooral bezig met huisarts zijn; eventueel onderzoek daarnaast moet nog vorm krijgen.’ Mocht zo’n vervolg er komen, is er dan niet nog veel braakliggend terrein op huisartsgeneeskundig genetisch onderzoeksgebied? ‘In Leiden gebeurt al heel veel op dat terrein en recentelijk is er weer een aantal nieuwe erfelijke risicofactoren gevonden. Het idee is dat je een genetisch profiel zult kunnen opstellen en dat komt er waarschijnlijk ook wel aan. Maar ik vraag me af wat de huisarts daar vervolgens mee kan op preventief gebied. Mijn onderzoek was heel specialistisch, over etiologie. En ja, als je dan defecten vindt, kun je je misschien ook richten op preventie. Maar of dat dan vooralsnog veel verder gaat dan terughoudendheid bij het voorschrijven van de pil? Ik weet het niet.’ Ans Stalenhoef
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
