Oppervlakkige tromboflebitis verhoogt het risico op een diepe veneuze trombose

Inleiding

De huisarts ziet per 1000 patiënten een- of tweemaal per jaar een spontane oppervlakkige tromboflebitis. Meestal behandelt hij deze aandoening zelf. Omdat de NHG-Standaard Varices geen specifieke behandeling adviseert voeren huisartsen een uiteenlopend beleid.1 In de serie Kleine kwalen beschreven Kingma et al. vorige maand in H&W de behandeling van OTF.2 Een recent verschenen richtlijn van het American College of Chest Physicians beveelt een behandeling met laagmoleculaire heparine aan.3 Daarvoor bestaan twee redenen: het risico op een diep veneuze trombose (DVT) en longembolie zou fors zijn toegenomen456 en behandeling met laagmoleculairgewichtsheparine (LMWH) of NSAID’s vermindert de aangroei van een trombus en verlaagt het risico op DVT.7 Alle onderzoek tot nu toe is verricht bij gemengde groepen patiënten die verwezen zijn en in het ziekenhuis zijn opgenomen. Huisartsen verwijzen patiënten met een ongecompliceerde spontane OTF echter zelden, zodat er mogelijk een selectie is opgetreden met meer moeilijk te behandelen patiënten of patiënten met ongewoon ernstige symptomen. Omdat wij ons afvroegen of genoemde complicaties ook in de huisartsenpopulatie zo vaak voorkomen, deden we een onderzoek met als vraagstellingen:

• Bestaat er een verhoogd risico op veneuze en/of arteriële complicaties bij patiënten met een spontane OTF van de benen?
• Hoe behandelen huisartsen OTF, gegeven de recente literatuur en de mogelijke invloed van de behandeling op onze primaire uitkomsten: DVT en/of longembolie, hartinfarct of CVA?

Methode

We doorzochten de elektronische dossiers in 5 gezondheidscentra in Amsterdam Zuid-Oost (gemiddelde patiëntenpopulatie in de periode 1995-2002: 40.013 patiënten) op incidente spontane OTF. Alle praktijken horen tot het registratienetwerk van het AMC. We gebruikten de volgende getrunceerde zoektermen: fleb*, phleb*, tromb*, thromb* en de ICPC-code: K94 (flebitis en tromboflebitis). Van de gevonden patiënten beoordeelden we het volledige consult en alle dossieraantekeningen, inclusief de elektronische prescriptiegegevens een maand daaropvolgend om de diagnose te verifiëren, eventuele misclassificatie op te sporen en het behandelbeleid vast te stellen. Bij iedere patiënt met OTF zochten wij 2 controlepatiënten zonder OTF, gematcht op leeftijd, geslacht en gezondheidscentrum. Met de datum van het eerste consult voor OTF als index zochten we vervolgens in de EMD’s van OTF-patiënten en controlepatiënten naar de vooraf gedefinieerde uitkomsten: DVT, longembolie, TIA/CVA en myocardinfarct binnen een halfjaar na de indexdatum. In de probleemlijsten gingen we na of patiënten al eens eerder een dergelijk trombo-embolisch proces hadden doorgemaakt. We berekenden de zesmaandsincidentie en 95%-betrouwbaarheidsintervallen van trombo-embolische aandoeningen. Met behulp van logistische regressie analyseerden we de samenhang tussen spontane OTF en de zesmaandsincidentie van DVT, longembolie, myocardinfarct en TIA/CVA. Omdat bekend is dat een DVT in het verleden een risicofactor is voor een recidief DVT hebben we de gevonden odds-ratio’s daarvoor gecorrigeerd. Voor leeftijd en geslacht hoefden we niet te corrigeren omdat we daarvoor al hadden gematcht.

Resultaten

In eerste instantie vonden we 206 patiënten met OTF van de benen. Twintig patiënten werden uitgesloten, omdat de OTF was ontstaan na catheterisatie. Voor een 97-jarige man konden we geen 2 controlepatiënten vinden, zodat 185 OTF-patiënten en 370 controlepatiënten voor onze analyse beschikbaar waren. De gemiddelde leeftijd was 63,2 jaar (range 20-96 jaar) en 77% was vrouw. De tabel geeft de incidentie weer van trombo-embolische gebeurtenissen gedurende de 6 maanden follow-up. DVT kwam voor bij 5 (2,7%) van de OTF-patiënten, vergeleken met één (0,2%) van de controlepatiënten. Dat is dus ruim tienmaal zo vaak (95%-BI 2,0-51,6). Correctie voor DVT in het verleden verminderde de odds-ratio tot ruim 7 (95%-BI 0,9-65,6). De overige trombo-embolische aandoeningen kwamen zo weinig voor, dat we daarover niets kunnen zeggen, behalve dat het risico niet erg groot is.

Zoals verwacht werden de patiënten nauwelijks specifiek behandeld: 8% kreeg een NSAID, 4% kreeg steunkousen, 2% kreeg allebei voorgeschreven, 2% kreeg heparinecrème en slechts 2 patiënten (1%) kregen acenocoumarol. Het merendeel van de patiënten (83%) kreeg geen specifieke behandeling.

Discussie

Een patiënt met een OTF heeft een tienmaal zo grote kans als een patiënt zonder OTF om binnen een halfjaar een DVT te ontwikkelen. Zonder DVT in het verleden is het risico zevenmaal zo groot. Het absolute risico echter blijft daarbij betrekkelijk laag: in onze populatie bleek dat 2,7% te zijn. Samenhang met andere arteriële of veneuze trombo-embolische aandoeningen konden we niet aantonen. Daarvoor was de incidentie van die aandoeningen veel te laag. Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek onder huisartspatiënten waarin het verband tussen OTF en trombo-embolische aandoeningen is nagegaan. Onze zoekstrategie lijkt vrij compleet: de incidentie van DVT bij onze patiënten is overeenkomstig de incidentie in eerder onderzoek onder verwezen patiënten.4 Het bleek mogelijk om een vrijwel perfecte controlegroep te includeren uit dezelfde database als de patiëntengroep.

Beperkingen

Een bezwaar zou kunnen zijn dat we OTF retrospectief vaststelden. Huisartsen stellen de diagnose meestal op klinische gronden. Misclassificatie is daarom mogelijk, maar we doorzochten de dossiers minutieus op mogelijke andere, verklarende diagnoses. We kunnen echter niet uitsluiten dat een huisarts de diagnose veranderde, als deze foutief bleek gedurende de follow-up, maar dat niet noteerde in het dossier. In dat geval zou misclassificatie leiden tot een onderschatting van de gevonden samenhang. Een klein gedeelte van de patiënten (15%) kreeg een farmacologisch werkzame behandeling. Omdat met name NSAID’s de kans op DVT mogelijk verlagen, is onze risicoschatting waarschijnlijk wat aan de lage kant, vergeleken met patiënten die niet behandeld worden. Dit effect is echter te gering om de gevonden odds-ratio wezenlijk te beïnvloeden. Ons onderzoek was niet opgezet om patiënten met OTF met co-existente DVT op te sporen. Hoewel beide aandoeningen vaak samen voorkomen, zijn patiënten met DVT waarschijnlijk allemaal uitgesloten, omdat zij worden verwezen voor objectieve diagnostiek en behandeling.8 Bekende risicofactoren voor complicaties bij OTF zijn ernstige veneuze insufficiëntie, varicositas, trombofilie en een voorgeschiedenis van DVT.910 Ook het mannelijk geslacht en oudere leeftijd hangen samen met een groter risico op complicaties. Op geslacht en leeftijd hebben we gematcht, we konden controleren voor eerdere DVT. De andere risicofactoren hebben we, vanwege het retrospectieve karakter van het onderzoek noodgedwongen buiten beschouwing gelaten. Met name veneuze insufficiëntie en varicositas zullen huisartsen pas vermelden in hun HIS, wanneer er medische problemen ontstaan. Een onderzoek naar trombofilie wordt pas gedaan als daar aanleiding voor is. Identificatie van deze risicofactoren zou daarom waarschijnlijk hebben geleid tot zogenaamde informatiebias. We konden niet voldoende betrouwbaar vaststellen of OTF-patiënten of controlepatiënten ten tijde van het indexconsult orale anticoagulantia gebruikten. Als controlepatiënten vaker orale anticoagulantia zouden gebruiken, betekent dat mogelijk dat we het verschil van risico tussen beide groepen enigszins overschatten.

Consequenties voor de praktijk

Uit één, redelijk goed uitgevoerd prospectief onderzoek blijkt dat behandeling met LMWH of NSAID’s gedurende 10 dagen het risico op het ontstaan van DVT met respectievelijk 15% en 9% kan verlagen.7 Om 1 geval van DVT te voorkomen zou een huisarts bij een absoluut risico van 2,7% dus 247 patiënten met LMWH of 412 patiënten met een NSAID moeten behandelen. Op de lange termijn lijkt het effect van behandeling van OTF – vooral wat betreft het ontstaan van DVT – bovendien uit te doven.11 Op dit moment is er daarom onvoldoende reden om over te gaan tot actieve behandeling van OTF om een DVT te voorkomen. Mogelijk kan toekomstig onderzoek patiënten met OTF nader stratificeren in een groep met een relatief hoog risico, waarin gebruik van profylaxe wel gerechtvaardigd zou zijn. Er lijkt op dit moment weinig bezwaar tegen een korte behandeling met NSAID’s (of eventueel LMWH’s) om de klachten te behandelen en doorgroei van de trombus te voorkomen. Goed onderzoek daarnaar ontbreekt echter en langdurig gebruik van NSAID’s is af te raden in verband met de bekende risico’s op gastro-intestinale en renale complicaties.12 Gezien het duidelijk verhoogde risico op DVT lijkt het raadzaam dat de huisarts een patiënt met OTF controleert en instrueert om direct contact op te nemen in het geval van een dik en/of rood been. Aanvullende diagnostiek ter uitsluiting van DVT moet in dat geval volgen.